Manejo de la Hipertensin Arterial en el SEM

Dr. Alejandro Moya lvarez Especialista en Medicina de Emergencias Hospital Dr. R.A Caldern Guardia

Caso clnico

Jos es un paciente de 56 aos conocido portador de HTA en estado II, adems dislipidemico y sedentario Consulta por cefalea universal, haba ido a la farmacia y le encontraron una PA de 165/110 por lo que le dijeron vyase de inmediato a emergencias

Caso clnico
En el SEM con PA 176/100, no hay otros hallazgos de importancia en el examen fsico Qu prioridad le dara usted al tratamiento de este paciente? Que datos le interesara saber? Qu medicamentos utilizara para tratar la PA?

Objetivos de la presentacin

Reconocer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva Determinar cuales son las herramientas diagnsticas ms apropiadas en el paciente que se presenta con hipertensin Escoger la terapetica ms apropiada segn la patologa que se presenta Identificar y tratar apropiadamente al paciente con hipertensin en el contexto de circunstancias especiales

Aspectos importantes
Origen multifactorial Tendencia a tratarla de manera agresiva (Tratar cifras) No existe consenso para su manejo en emergencias La pobre adherencia al tratamiento, la raza negra y el sexo masculino son los predictores ms fuertes de mortalidad

Algo de historia

Antes y despus del estudio Framingham 1948 inici, 5209 sujetos de la ciudad de Framingham 1971, 1994, 2003 se involucran otras generaciones Logr identificar a la HTA como factor de riesgo para ECV, IAM, Nefropata Aguda Ha producido ms de 1200 artculos en las revistas cientficas ms prestigiosas

Toda hipertensin en el Servicio de Emergencias debe tratarse?

Es un evento agudo o no Que ocurre si le bajamos rpidamente la PA a un paciente que no lo amerita? Hipoxia vrs Hiperemia Titulacin del tratamiento antihipertensivos Efecto de los diurticos en el tratamiento de la HTA

Definicin: JNC VII

Parmetro
Normal Prehipertensin
Hipertensin Estadio I Hipertensin Estadio II HTA sitlica aislada HTA diastlica aislada

PAS
Menos 120 mmHg 120-139
140-159 Mayor a 160 PAS mayor a 140 PAS menor a 140

PAD
Menos de 80 mmHg 80-89
90-99 Mayor a 100 PAD menor a 90 PAD mayor a 90

Cul es la utilidad de esto en el contexto de una HTA descompensada?

Aspectos a tomar en cuenta con la toma de la Presin Arterial

Ambiente cmodo y relajado Al menos 5 minutos de reposo Manguito adecuado al brazo del paciente Se prefiere el esfingomanmetro de Mercurio Elimine factores que pueden dar falsas cifras elevadas: ansiedad, dolor, RAO, disnea, recuerde HTA de bata blanca

Fisiopatologa de la HT esencial

Pobremente comprendida Incremento de la actividad neuronal simptica Incremento de la actividad del SRAA Mediada por factores genticos y hereditarios Disminucin en la masa

Emergencia vrs Urgencia Hipertensiva

Hipertensin Maligna

Hipertensin marcada Hemorragias retinianas Exudados Papiledema Pueden estar asociados con encefalopata hipertensiva

Encefalopata Hipertensiva

Un rpido incremento de la PA sobrecarga los mecanismos reguladores del cerebro llevndolo a aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y edema cerebral La manifestacin imagenolgica es la Leucoencefalopata Occipital Reversible Clnicamente: Cefalea, convulsiones, alteraciones visuales y vmito Disminuir 20% de la PAM o llevar diastlica entre 100 y 110 mmHg

Clasificacin de la Retinopata
Keith Wagener Barker
Grado
Grado 1 (HTA benigna) Grado 2 (HTA marcada) Grado 3 (Retinopata angioespstica) Grado 4 (HTA maligna)

Hallazgos clnicos
Estrechamiento leve o esclerosis de las arterias retinianas Marcada esclerosis, cruces arterio-venosos

Edema de retina, manchas algodonosas, lesiones esclerticas y espsticas, exudados duros Todo lo anterior ms edema de papila

ECV Isqumico

77% de los pacientes con ECV se presentan con HTA Frecuentemente resuelven su estado espontneamente Disminuir la PA de forma abrupta en estos pacientes ha demostrado empeorar el outcome neurolgico

ECV Isqumico

PA mayor a 220/120 mmHg debe ser tratada con labetalol y nicardipina IV con la meta de reduccin de la PA de un 10-15% o una PAM menor a 140 En caso de persistir hipertenso se considera el nitroprusiato IV Si es elegible para trombolisis se debe mantener por debajo de 185/110 mmHg

ECV Hemorrgico

Cifras hipertensivas elevadas se asocian a expansin del hematoma En PAS mayor a 200 mmHg o PAM mayor de 150 mmHg requieren reduccin agresiva de la PA Si PAS mayor a 180 mmHg o PAM mayor a 130 mmHg pero con PIC aumentada se debe reducir PA utilizando intermitentemente antihipertensivos de accin corta IV El objetivo es mantener PAS menor a 180 mmHg y PAM entre 100 y 130 mmHg

Edema Agudo de Pulmn

Estado de aumento de RVP con sobrecarga de volumen que lleva a detrimento de la funcin ventricular izquierda Aquellos EAP que se presentan con hipertensin tienen mejor pronstico. Mortalidad es inversamente proporcional a la cifra de presentacin al momento del ingreso El tratamiento es a base de diurticos de asa y vasodilatadores

Diseccin de Aorta

Segn Stanford se divide en 2 tipos:

Tipo A o proximal Tipo B o distal

GC= FC x Vol sistlico Es la nica que requiere NORMALIZAR la PA Inicie B block antes que vasodilatadores (taquicardia refleja) PAS 100-120 mmHg y FC 60-70 mmHg

Isqumia Cardiaca
NTG puede controlar dolor y PA NO utilizar si paciente ha ingerido sildernafil en las ltimas 24 -48 horas B bloqueadores no se inician de forma temprana IECAS es una buena opcin para el manejo de la PA en estos pacientes sobre todo si el paciente tiene disfuncin Ventricular izquierda o congestin pulmonar

Embarazo
Hipertensin ms proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin Generalmente se inicia manejo ambulatorio con metildopa o bloqueadores de los canales de calcio PAS mayor a 140 mmHg o PAD mayor a 90 mmHg es indicacin para tratamiento farmacolgico IV Cuidado con la hidralazina ya que puede provocar cadas precipitadas de la PA, ahora se prefiere Nicardipina o Labetalol

Factores de riesgo para Preclampsia

Intoxicaciones que cursan con HTA

Cocana
Tiroides Simpaticomimticos Cafena Anticolinrgicos y anfetaminas Nicotina

Laboratorio y Gabinete
Hemograma controversial PFR, Electrolitos, EGO EKG Rx de Trax Preclamsia: Ac. rico, Tiempos de coagulacin, PFH

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos orales para la urgencia hipertensiva Frmacos IV para la emergencia hipertensiva La escogencia del frmaco depender del contexto clnico del paciente Asegurar seguimiento en la clnica perifrica en las siguientes 72 horas

Caso clnico

Jos es un paciente de 56 aos conocido portador de HTA en estado II, adems dislipidemico y sedentario Consulta por cefalea universal, haba ido a la farmacia y le encontraron una PA de 165/110 por lo que le dijeron vyase de inmediato a emergencias

Caso clnico
En el SEM con PA 176/100, no hay otros hallazgos de importancia en el examen fsico Qu prioridad le dara usted al tratamiento de este paciente? Que datos le interesara saber? Qu medicamentos utilizara para tratar la PA?

PREGUNTAS????

El tema debe tener mnimo los siguientes apartados: a. Definicin b. Diagnstico clnico c. Laboratorio d. Gabinete y exmenes auxiliares e. Tratamiento f. Diagnstico diferencial g. Complicaciones