CIRUGA Dr.

Requena Univ: Jean Christ Marquez Garca UMSS - CBBA

Agosto - 2009

CLASIFICACION TIRADS

INTRODUCCION.

La ecografia aunque nos da una descripcin morfolgica muy detallada, no es capaz de diferenciar en forma satisfactoria entre ndulo benigno y maligno. Su rendimiento depende, entre otros factores, del tipo histolgico especifico del cncer:

1. En las neoplasias no foliculares, la sensibilidad alcanza el 86.5 % y la especificidad un 92.3% 2. En los foliculares el rendimiento cae a 18.2% en sensibilidad y 82.7% en especificidad. Esto se debe a que la folicular se presenta, como un ndulo de aspecto morfolgico benigno.

En la histologa definitiva estas neoplasias foliculares en el 90% de los casos resultan benignos y se denominan adenomas foliculares. Slo un 10% corresponde a verdaderos cnceres foliculares, diagnstico basado en criterios microscpicos e inmunohistoqumicos .

La discriminacin no es posible con ecografa.

Para mejorar la sensibilidad y la especificidad, los ndulos sospechosos o de aspecto ecogrfico dudoso, deben ir a puncin para estudio citohistolgico. Cundo se debe puncionar un ndulo tiroideo? el criterio de seleccin debe basarse en el tamao o en el aspecto ultrasonogrfico del ndulo? Las prcticas son divergentes y dependen del protocolo local de cada equipo de trabajo. No es costo efectivo puncionar todos los ndulos subclnicos, detectados incidentalmente en US.

MANEJO DE NODULOS TIROIDEOS.

Desde la perspectiva del clnico existe una gran necesidad de unificar los criterios, es decir encontrar parmetros ultra sonograficos de uso generalizado para la determinacin de cncer / neoplasia y para definir benignidad con un valor predictivo adecuado. Se trata de buscar la solucin a este problema con la elaboracin de la clasificacin TIRADS

CLASIFICACION TI-RADS.

Se ha implementado la tcnica de coagulo para la puncin con aguja fina. Permite obtener un material adecuado para citologa y cogulos para el estudio histolgico, lo cual aumenta el rendimiento de la puncin en forma significativa. La correlacin anatomo-patolgica con el aspecto US, ayuda a definir el patrn de los ndulos coloideos, de las Neoplasias Foliculares, del Cncer Papilar y de las lesiones observadas en Tiroiditis de Hashimoto o de De Quervain.

Ndulo coloideo.

Enfermedad de Graves.

PATRONES ECOGRAFICOS BENIGNOS.

Pseudondulo en Hashimoto.

Tiroiditis de Quervain.

Tipo I: Lesin Qustica con spots hiperecognicos.

Tipo II: Rejilla con spots hiperecognicos, no expansivo, pese a su tamao, no deforma la glndula.

NODULO COLOIDEO EN EE.UU.

Tipo III: Ndulo mixto, deforma la
glndula, mrgenes no precisos, no posee cpsula o esta es incompleta, porcin slida isoecognica. Los de menor tamao gralte hipervascularizada al Doppler color. En mixtos predominantemente qusticos, frecuentes mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular.

Tipo IV: Hipoecognico, de forma y contorno irregulares, poco o no vascularizado, con o sin calcificaciones.

TIROIDITIS CRNICA DE HASHIMOTO EN EE.UU.

PATRN TPICO.Glndula prominente, de superficie lobulada, de ecogenicidad disminuida, de estructura heterognea, hipervascularizada. Pequeas reas hipoecognicas dispersas, bilaterales que no conforman ndulos circunscritos. Numerosos linfonodos peritiroideos ovalados.

PATRN CON PSEUDONODULOS.- Patrn tpico + Pseudondulos (habitualmente hiperecognicos, parcialmente rodeados por halo, moderadamente vascularizados, a veces hipoecognicos).

PATRN TIPO FIBROSO.Glndula atrfica, hipo o hiperecognica, heterognea, poco vascularizada, sin o con Pseudondulos. Gralte corresponde a formas de larga evolucin.

PATRN DE ECOGENESIDA D NORMAL.DIFUSAMENTE HIPERECOGNICO .- Tiroides marcadamente hipoecognica y vascularizada, de contornos lobulados, de estructura heterognea, habitualmente sin ndulos. Tiroides de ecogenicidad normal, casi homognea, sin ndulos, Pseudondulos ni pequeas imgenes hipoecognicas. Hpervascularizacin parenquimatosa y linfonodos caractersticos permiten plantear el diagnstico.

TIROIDITIS SUB-AGUDA DE QUERVAIN EN EE.UU.

Patrn Tpico
- Lesiones hipoecognicas, frecuentemente mltiples y bilaterales, de contornos irregulares, de mrgenes difuminados, sin calcificaciones, poco vascularizados, en parches, entre ellos el parnquima es normal. - Tiroides sensible a la palpacin. Inflamacin de los msculos pretiroideos. - Linfonodos pre-tiroideos redondeados, con peri-apendicitis en la fase aguda. - Restitucin progresiva, completa.

Presentacin Inhabitual - Lesin nica (Dx diferencial con carcinoma). - Compromiso de la totalidad de la glndula (Dx diferencial con Hashimoto avanzado o Graves). - Sin dolor.

La enfermedad de Graves provoca alteracin difusa de la glndula tiroides, sin ndulos, con un patrn caracterstico en Doppler Color. La deteccin de un ndulo concomitante hace necesaria la puncin, puesto que existe un mayor riesgo de malignidad.

ENFERMEDAD DE GRAVES

Patrn Tpico

Glndula de gran tamao, de aspecto globuloso, hipoecognico. Estructura finamente irregular, de manera uniforme, sin ndulos hipervascularizada (patrn de tiroides de infierno). Sin calcificaciones y sin ganglios asociados.

PATRONES ECOGRFICOS DE LAS NEOPLASIAS FOLICULARES.

Las neoplasias foliculares representan tpicamente un ndulo slido, de aspecto benigno. Aproximadamente un 10 % de ellos corresponde a un cncer invasor o mnimamente invasor. Algunos signos ultrasonogrficos sugieren malignidad.

Aspecto morfolgico de un ndulo benigno:

Slido o mixto, isohiper o hipoecognico, encapsulado, gralte sin microcalcificaciones, patrn de vascularizacin perifrica y ramas intranodulares Cpsula gruesa. Microcalcificaciones o calcificaciones gruesas.

NEOPLASIA FOLICULAR EN EE.UU. SIGNOS DE SOSPECHA

Hipervascularizacin.

Hipoecogenicidad.
Hiperecogenicidad. Hipo e hper ecogenicidad dentro del mismo ndulo (aspecto de mosaico).

Los cnceres no foliculares (Ej.: cncer papilar) tienen diferentes apariencias en ultrasonografia; el prototipo es el tipo A con o sin calcificaciones.

El tipo D debe ser diferenciado del foco nico en una tiroiditis de De Quervain silente.

PATRONES ECOGRFICO S MALIGNOS

El tipo B y C son menos frecuentes pero mas especficos, siendo el de tipo C patognomnico.

TIPO CNCERES NO FOLICULARES EN EE.UU. .

A B C

Ndulo slido, hipoecognico, de forma y bordes irregulares, vascularizado al Doppler Color, contiene o no calcificaciones. Ndulo slido iso / hipoecognico, de bordes mal definidos sin cpsula, con Microcalcificaciones en la periferia, hper-vascularizado al Doppler Color. Hipoecognico, extenso, con mltiples Microcalcificaciones (psammomas), vascularizado

Hipoecognico, de forma y contorno irregulares, de mrgenes indistintos, moderadamente vascularizado Dx diferencial: foco nico de tiroiditis De Quervain silente.

LA CLASIFICACION TI-RADS.
Comporta las siguientes categoras:

CATEGORIA TIRADS 1.
Negativo, examen normal, la glndula es de tamao y de ecogenicidad conservados, es homognea, sin ndulos, quistes ni calcificaciones.

CATEGORIA TIRADS 2.
Significa hallazgos benignos (0% de malignidad) como por ej: Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis de De Quervain Tpico Enfermedad de Graves Quistes coloideos Ndulo con calcificacin perifrica Ndulo totalmente calcificado Ndulo hipoecognico, coloideo fibroso Con exmenes anteriores disponibles avalando la pre-existencia de un quiste a mismo nivel.

CATEGORIA TIRADS 3.

Hallazgos probablemente benignos. Una anomala de esta categora debera tener menos del 5% de malignidad, lo que autoriza seguimiento eco grfico. Solo se har puncin en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo, como antecedentes familiares, irradiacin externa del cuello, hombre, edad > 45 aos, etc. Se incluyen: * Pseudo ndulos tpicos de la tiroiditis de Hashimoto. * Ndulos coloideos mixtos, de hasta 3 4 cm. (> de este tamao se puncionarn).

CATEGORIA TIRADS 4.

Esta categora esta reservada a aquellas anomalas que a veces no tienen aspecto clsico de malignidad, pero que poseen probabilidad de malignidad de mayor rango, de 5 % hasta un 50 %. La recomendacin es de puncin y de estudio histolgico.

Se clasifican en: 1. Ndulos slidos hipoecognicos en Gral. 2. Todos los ndulos de patrn neoplsico. 3. Ndulos slidos o mixtos de mas de 4 5 cm.

CATEGORIA TIRADS 5.

1) 2) 3)

Estas lesiones tienen una fuerte probabilidad de corresponder a un cncer (50% - 95%). La puncin es indispensable. Aqu podemos incluir:
Ndulos con patrones maligno. Ndulo mas metstasis ganglionar ipsi lateral. Aparicin de ndulo hipoecognico en el lecho operatorio post tiroidectoma por cncer.

Correlacin TI-RADS V/S PAAF en 1097 ndulos consecutivos puncionados.

TIPOS N = 1097 TI RADS 2 Benigno N = 63 TI RADS 3 Probablemente benigno N = 325 TI RADS 4 Sospechoso N = 642 TI RADS 5 Sugerente de malignidad N = 67

Benigno

100%

86%

55%

10%

Neoplasia 0% Cncer

11%

31%

3%

3%

14%

87%

RESULTADOS.

En la categora TI-RADS 2 no tenemos cncer. En la categora probablemente benigna, TI-RADS 3 tenemos un 3% de cncer y un 11% de neoplasia. Entre los ndulos de categoras TI-RADS 4 encontramos un 14% de cncer y un 31% de neoplasia; dado el gran nmero de neoplasias (31% = 199), probablemente el % de cnceres ser bastante mayor.

En la categora TI-RADS 5, se encuentra un 87% de cncer y un 3% de neoplasia.El % preciso de cnceres en cada categora TI-RADS se obtienen solo si se cuentan con la histologa definitiva de las neoplasias operadas.

RESUMEN.

Si el radilogo informa de un ndulo TI-RADS 2, no se solicita una puncin diagnstica, ya que la lesin tiene un aspecto ecogrfico benigno.

Un ndulo clasificado como TI-RADS 3, podra ser controlado razonablemente, pues posee un riesgo menor del 5% para cncer. No obstante, ansiedad, factores de riesgo pueden motivar una PAAF. Un ndulo de categora TI-RADS 4 debe ir a puncin, ya que la mitad de ellos corresponde a neoplasia o cncer.
Con la categora TI-RADS 5 el radilogo expresa su opinin sobre la alta posibilidad cerca de 90% de malignidad.

RECOMENDACIN EN LAS DIFERENTES CATEGORIAS TI-RADS.

CATEGORIA TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4 TI-RADS 5 HALLASGOS EN EE.UU. Benigno Probablemente benigno Sospechoso Sugerente de malignidad % DE CANCER 0% 5% 5 a 50% > 50% RECOMENDACI ON Seguimiento Seguimiento o PAAF PAAF PAAF

CONCLUSIONES.

Destinar la puncin como mtodo diagnstico, a aquellos ndulos que claramente renan las condiciones de sospecha, evitando as gastos y estrs innecesarios a los pacientes y en atencin a la baja incidencia de cncer en los ndulos puncionados al azar sin un perfil de riesgo. Evitar intervenciones quirrgicas innecesarias con el costo y riesgo que esto conllevan. Puncionar todos los ndulos de caractersticas ecogrficas sospechosas, independientemente de su tamao, lo cual facilitar un diagnstico y tratamiento precoz. La clasificacin TI-RADS podra llegar a establecer un lenguaje y codificacin comn para los radilogos y para los clnicos servir de referente en el manejo y el seguimiento costo-efectivo.