Trastorno de Personalidad Bordeline

Dra Carolina M Vanegas Fajardo MR3 Psiquiatra Hospital Psicosocial Jos Dolores Fletes

23 Junio 2012

Sumario

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Antecedentes histricos Definicin Epidemiologia Etiopatologa Manifestaciones clnicas Comorbilidades Diagnostico Tratamiento

GRUPO B:
Sujetos teatrales y/o

Impulsivos emotivos
inestables

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CLUSTER B"
EXTROVERTIDOS MAL SOCIALIZADOS

DESAJUSTE EMOCIONAL
DEPENDIENTES

T.P Histrinico

T.P Antisocial

T.P Limite
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T.P Narcisista

Sinomia
Trastorno limite de la personalidad Trastorno limitrofe de la personalidad Trastorno fronterizo de la personalidad Esquizofrenia ambulatoria ( Helene eutsch) Esquizofrenia Pseudoneurotica ( Paul Hoch and Phillip Politan) Desorden del carcter Psicotico (described by John Frosch). Personalidad emocionalmente inestable
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1777 William Cullen designaba neurosis inicialmente aquellos T. Derivados de la inflamacin de los nervios

Historia
1845 Feuchterslebe uso la terminologa psicosis para nominar otro grupo de enfermedades y separarlas de las llamadas neurosis 1884 Hugues aplic (se atribuye que por vez primera) el trmino borderline: esos pacientes vivan traspasando constantemente los lmites entre la razn y la locura
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1885, Kahlbaum llam heboidofrenia a un cuadro caracterizado por presentarse en jvenes aquejados de trastornos de conducta y alteraciones de carcter, propensin a la delincuencia pero sin deterioro evolutivo
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1909, Pelman habl de la Existencia de zonas de interseccin que, en sus propios trminos, constituan un territorio fronterizo entre los crculos de la razn y la locura, lo que involucraba a criminales, suicidas, alcohlicos Y perversos.

1914, Sigmund Freud public su Introduccin al Narcisismo y habl de neurosis de transferencia (neurosis) y neurosis narcisstica (psicosis)

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Definicin
El Trastorno de personalidad borderline, es una enfermedad mental severa que se caracteriza principalmente por : 1. desregulacin del afecto 2. Descontrol de los impulsos 3. dificultad en las relaciones interpersonales 4. alteracin de la autoimagen.
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La caracterstica esencial del TLP es el miedo y la incapacidad de estar solo este rasgo ocasiona que establezca relaciones autodestructiva y relaciones sexuales en forma promiscua y en general manifiesta impulsividad tendencia a la autoagresin o automutilantes o bien haciendo gestos e intentos suicidas

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Epidemiologia
Se estima que la prevalencia del TLP es de alrededor del 2 % de la poblacin general. Aproximadamente del 10 % entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20 % entre los pacientes psiquitricos ingresados.
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En las poblaciones clnicas con trastornos de la personalidad se sita entre el 30 y 60 %. 1-2 % de la poblacin y es dos veces tan comn en mujeres como en hombres

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Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition

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Etiopatologa
La teora de la disociacin estructural de la personalidad Hiperactividad

Trauma temprano

Factores socioculturales

Biolgicos y Genticos

TLP

Factores Psicodinamicos

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Biolgicos
La desregulacin del sistema lmbico y de algunos neurotransmisores, en especial de los sistemas colinrgico y serotoninrgico. Neurotransmisores y Genetica Coordinacin inmadura de redes neuronales Amgdala cerebral Conexiones amgdala-corteza-hipocampo
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Neurotransmisores
Los estudios neurobiolgicos indican que la serotonina es el neurotransmisor relacionado con la impulsividad as como la inestabilidad afectiva a travs de una de inhibicin de los sistemas dopaminergico y noradrenergica
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Salud Mental , Tratamiento Farmacolgico del trastorno de la Personalidad Bordeline vol 29.No 5 Septiembre-Octubre 2006

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Coordinacin inmadura de redes neuronales

Algunas anormalidades encontradas indican un fallo de coordinacin entre redes cerebrales.

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Amgdala cerebral
Algunos estudios basados en Diversas tcnicas de exploracin por Imgenes Muestran que los mecanismos Cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad, ira y emociones negativas podran estar en una desregulacin de los circuitos neuronales que modulan Las emociones.
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Conexiones amgdalacorteza-hipocampo
Grandes cambios estructurales en la Materia gris de las regiones corticales Y subcorticales que suponen un Descenso numrico y de complejidad morfolgica tanto en la amgdala como en el ncleo cingulado anterior
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Alteraciones Neurofisiolgicas
Alteraciones leves en el EEG se ven con frecuencia en los pacientes de Tipo Borderline y en los Antisociales mostrando patrones de ondas lentas (tipo organicidad) y agudas (tipo descarga paroxstica epileptiforme) en los registros.
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Gentica
En gemelos se comprobo Si uno cumpla los criterios El otro tambien lo cumple (35%) El TLP tiende a prevalecer en familias, seis veces con ms probabilidad en parientes de primer grado. Tambin influyen los antecedentes familiares de alcoholismo, abuso de estupefacientes, otros desordenes de la personalidad y depresin

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La agresividad impulsiva es heredable, como ha sido demostrado por los estudios de gemelos y de adopcin (Coccaro et al 1993), puede medirse por las pruebas del laboratorio (Cherek et al 1997a; LeMarquand et al 1999), y ha sido de forma consistente puesta en correlacin con los marcadores biolgicos
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Trastorno borderline y su correlato neurobiolgico Christian Adrian Haddad1 , Mariano Roberto Busnelli Ao XV, vol 12, N2, Julio de 2005

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TRAUMA TEMPRANO, DISRUPCIONES DE APEGO Y TLP

Los factores genticos, l apego en la infancia y el trauma temprano, se describen como factores confluentes que pueden tener influencia en el desarrollo de rasgos lmite en cada caso individual

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Apego Inseguro-ambivalente tienden internamente a "colgarse de la persona con la que establecen el Vnculo. Apego inseguroDesorganizado

hostil-sancionador y reconfortante -solcito los afectados tratan de

controlar sus relaciones con otros.
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Relacin trauma y TLP

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La teora de la disociacin estructural de la personalidad (TDSP)

Postula que en el trauma (no slo eventos traumticos incluibles en el criterio A lo que podramos denominar trauma de apego) la personalidad del paciente se divide .
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Se divide en dos o ms Subsistemas disociativos o partes, cada uno mediado por(sub)sistemas de accin particulares y cada uno con su propia perspectiva de primera persona
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Estas partes disociativas, tambin denominadas estados del yo disociados, son disfuncionalmente estables (rgidas) en sus funciones y acciones, y demasiado cerradas unas a otras.

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La TDSP postula que cuanto ms intensa, frecuente y duradera es Traumatizacin, y ms temprano es su inicio en la vida, ms compleja ser la disociacin estructural de la personalidad

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Hiperactividad
La hiperactividad constituye un marcador central de la mala adaptacin general a la etapa adulta.(20-30%) El trastorno de dficit de atencin mas hiperactividad se considera el patrn ms asociado a un posterior desarrollo de TLP
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Trastorno negativista desafiante

Un segundo diagnostico asociado al desarrollo de el TLP es el trastorno negativista desafiante ,caracterizado por el Negativismo la rabia los Problemas de Comportamiento la hostilidad y la inadaptacin
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Factores socio-culturales
Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere aos para Cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente estresantes, pone en situaciones txicas a individuos con una afectividad biolgicamente diversa.
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Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo rpido y cambiante que no respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e impulsividad sin garantizar vnculos seguros y estables.
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Factores Psicodinamicos
La base de este trastorno se encuentra n la agresin y una falla en las relaciones objetales

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Primera teora instintiva

NEUROSIS ACTUALES

NEUROSIS DE ANGUSTIA NEURASTENIA HIPOCONDRA DESPESONALIZACI ON HISTERIA DE CONVERSION Y DE DISOCIACION NEUROSIS OBSESIVO COMPULSIVA NEUROSIS CONVERSIVA
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NEUROSIS DE

DEFENSA

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La segunda teora instintiva

NEUROSI S DE TRANSFE RENCIA

HISTERIA

NEUROSIS OBSESIVA NEUROSIS FOBICA

DIVISION NARCISISTA ESCICION DE LA S MENTE

NEUROSIS

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La pulsin excesiva interacciona con una frustracin normal o exagerada dentro de la relacin madre hijo .

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Lo que lleva al nio a incorporar su agresin o bien a proyectarla ocasionndole sentimientos destructivos y temores paranoides y bsqueda de figuras maternas ideales

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La falla en la integracin de las relaciones objtales a travs de la neutralizacin de imgenes objtales de naturaleza agresiva (valencia negativa) con las de naturaleza libidinal (valencia Positiva) hace que el Sujeto tenga un sentimiento de difusin de identidad y aunque mantiene un juicio de identidad usa mecanismo defensivos como la escisin similar a los pacientes psicticos

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Mecanismo de defensas
1. 2. 3. 4.

5. 6.

Escisin Negacin Idealizacin y devaluacin Omnipotencia y grandiosidad (formacin reactiva) Proyeccin e identificacin Despersonalizacin y sntomas disosiativos
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Manifestaciones clnica y Diagnostico

Padeciendo una hemofilia emocional, carece de los mecanismos de coagulacin necesarios para moderar sus brotes de sentimientos. Basta que el borderline estimule una relacin emocional para correr el riesgo de sangrar emocionalmente hasta desangrarse.
23 Junio 2012 "I

Hate You, Don't Leave Me!"(34,35) Jerold Kriesman y Hal Straus

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SINTOMAS DE PRIMER ORDEN

1. Inestabilidad en : autoimagen, afectividad y relaciones interpersonales
2. Notable impulsividad

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Sntomas de 2do orden

1. ESFUERZOS FRENTICOS PARA EVITAR UN ABANDONO REAL O IMAGINADO 2. RELACIONES INTERPERSONALES MARCADAS POR LA ALTERNANCIA ENTRE IDEALIZACIN (TODO ES BUENO) O DEVALUACIN (TODO ES MALO) 3. ALTERACIN EN LA AUTOIMAGEN ACUSADA Y PERSISTENTEMENTE INESTABLE 4. IMPULSIVIDAD POTENCIALMENTE DAINA PARA S MISMO 5. COMPORTAMIENTOS, INTENTOS O AMENAZAS SUICIDAS (O AUTOMUTILACIONES) RECURRENTES 6. INESTABILIDAD AFECTIVA POR NOTABLE REACTIVIDAD DEL ESTADO DE NIMO 7. SENTIMIENTOS CRNICOS DE VACO 8. IRA INAPROPIADA E INTENSA 9. IDEACIN PARANOIDE TRANSITORIA RELACIONADA CON EL ESTRES O SNTOMAS 23 Junio 2012 DISOCIATIVOS GRAVES (DESPERSONALIZACIN)

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Nivel comportamental
la expresin es irregular (niveles de
energa inusitados, con explosiones de impulsividad inesperados y de aparicin sbita; aparecen cambios repentinos tanto de la impulsividad como de los mecanismos inhibitorios

Puede desencadenar en comportamientos de automutilacin o suicidio

en la relacin interpersonal aparece como paradjico (necesita atencin

y afecto, pero se presenta con rasgos de manipulador y voluble, por lo que puede suscitar ms rechazo que apoyo; pudiendo reaccionar de forma iracunda e inesperada frente a su temor de abandono y soledad
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Nivel fenomenolgico
aparece como un ser cognitivamente caprichoso (aparecen cambios rpidos en sus percepciones y pensamientos acerca de lo Que acontece en su alrededor, apareciendo de forma recurrente emociones contrarias y pensamientos conflictivos sobre s mismo y sobre los dems, con un trnsito del amor a la ira y posteriormente a la culpa, por lo que provoca en los otros reacciones vacilantes y contradictorias, creando una respuesta social en la interaccin de tipo confuso y conflictivo).

autoimagen insegura

representaciones objetales incompatibles

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(como expresin de una identidad inmadura y voluble, con sentimientos de vaco; no es extrao que busque redimir sus acciones precipitadas e impulsivas, para lo que modifica sus Autorrepresentaciones en forma de arrepentimiento y/o Comportamientos autopunitivos
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Nivel intrapsquico:
Es una estrategia Defensiva bsica el Como contenido funcional destaca De forma fundamental el mecanismo ser capaz de regresivo (en situaciones de estrs se situar con exactitud lo bueno y lo malo, retrae y regresa hasta situaciones donde la ansiedad puede ser tolerada lo peligroso y lo inofensivo, lo placentero y lo displacentero. De esta forma sabremos IDEALIZACIN-DEVALUACIN qu hacer en cada Los sujetos fronterizos tienden a ver a los dems como extremadamente buenos o momento, de dnde viene el peligro y nos como absolutamente perversos, apoyndose, una vez ms, en el mecanismo podremos preparar de escisin que, como vamos observando, para ello. se constituye en la base a partir de la cual se estructuran otros procesos defensivos
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Sntomas segn etapas

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Segunda etapa

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Tercera etapa

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Comorbilidades

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T.Del humor

T. Psicticos

T. Uso de sustancia

Inestabilidad Afectiva y y del humor

Micro/breves Episodios psicoticos

Impulsividad y Abuso de sustancia

T.de Control de impulsos

Incapacidad Para Restringir impulsos Impulsividad Para la comida

TLP
Obsesiones Fobias impulsividad

Disociacin En Respuesta Al estrs

T. De DisociaCion.

T de Alimentacin
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Disfuncin sexual y de identidad

T. de ansiedad

T. de 49 Identidad sexual

Comorbilidades
53%
Trastorno afectivo

TLP

93%

Trastorno de ansiedad Trastorno uso de sustancias Trastorno alimenticio

64%
88%

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29-48% Desordenes Bipolares

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T. Bordeline vs Desorden Bipolar

Prevalencia de vida de desordenes de personalidad en pacientes con desordenes bipolares varia entre 29% y 48%

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Segn el DSMIV TR (APA 2000) la caracterstica bsica que distingue los trastornos del estado de animo y TLP es el curso Episdico en los desordenes del estado de animo Relativamente estable en TLP
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Pero en contraste el TLP puede tener un curso oscilante incluyendo remisiones temporales mientras que los trastornos del estado de animo pueden no remitir completamente

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Caractersticas trastorno bipolar

intentos de suicidio tienden a ser ms graves, porque estn relacionados con ideas de culpa y autopunicin los cambios de humor son espontneos respuesta clnica a los antidepresivos y antipsicticos atpicos, con riesgo de viraje a la mana,

trastorno lmite suelen ser gestos de autoagresin, desencadenados por los estresores ambientales son reactivos a los estresores ambientales responden parcialmente a los antidepresivos, algunas veces con respuestas paradjicas, y la respuesta antipsictica no es clara, aunque toleran mejor los Antisicticos atpicos. antecedentes de abuso sexual 56 y maltrato fsico y psicolgico

calidad del humor respuesta clnica a los psicofarmacos

historia personal
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son frecuentes los antecedentes de bipolaridad

Motivos de confusin Por que?

El traslapamiento de TLP con trastornos afectivos y adictivos se debe a que los criterios del TPB mas que atributos de personalidad mezcla rasgos, sintomas y conductas que estan en el dominio afectivo y del control de impulsos (vacio,rabia,abandono, depresion,disforia reactiva y suicidalidad impulsiva
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Al postular la rabia como emocin propia del TLP se ignora que la irritabilidad figura prominente en el criterio A del episodio depresivo y del episodio maniaco/hipomaniaco en el sistema DSM

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Diferencias definiciones Inestabilidad afectiva

Desorden de Desorden Bipolar personalidad Bordeline
Incluye marcada reactividad del estado de animo p.e: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o solo unos pocos dias Paciente con mas ira, agresividad e impulsividad
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Incluye frecuentes y rpidos cambios de humor (felicidad, tristeza e irritabilidad ) que duran algunos dias. Pacientes con mas depresin ,mas euforia y cambios entre depresin y jubilo 59 Henry et al 2001

Conducta suicida

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Diagnostico diferencial
T paranoide y el T.narcisista de la personalidad pueden caracterizarse por una reaccin colrica a estmulos menores pero la relativa estabilidad de la autoimagen, as como la relativa falta de auto destructividad, impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos trastornos del TLP 61

T. Histrinico T. Ezquizotipico las ideas o las ilusiones paranoides son sntomas pasajeros interpersonalmente reactivos y en respuesta a estructuras externas El trastorno lmite de la personalidad se diferencia por la auto destructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos crnicos de un profundo vaco y soledad.

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Diagnostico diferencial

T .antisocial de la personalidad el objetivo en el trastorno lmite de la personalidad est ms dirigido a lograr el inters de quienes se ocupan de ellos e T antisocial,se caecteriza por la felte de empatia hacia losdemasl

T. de la personalidad por dependencia El sujeto con TLP reacciona al abandono con sentimientos de vaco emocional, rabia y demandas, en tanto que el sujeto con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de su mansedumbre y sumisin y busca urgentemente una relacin que reemplace la anterior para que le proporcione cuidados y apoyo
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Tratamiento

1.

FARMACOLOGICO
Conductas autolesivas Agresividad impulsiva (Goodman, 2000)

Reduccin de actividad serotoninrgica en:

2.

Reduccin de d,I-fenfluramina (un agente liberador de 5HT)

BPD (Coccar) 1989, OKeane 1992 Autolesivas (Trestman, 1997)

La conducta agresiva sera el resultado de la impulsividad y no del trastorno del nimo.

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Tres tipos de sntomas que responden a frmacos

1.

Conducta impulsiva (agresin impulsiva, autolesiones, conducta de riesgo, descontrol de ingesta, uso de sustancias). Desregulacin afectiva (depresin, labilidad, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada e hiperactividad al ambiente). Lo cognitivo perceptual (paranoia, ilusin, desrealizacin, despersonalizacin y epidosios micropsicticos).
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2.

3.

Las distorsiones de identidad no responden.

INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA

Farmacoterapia de la impulsividad, agresin y trastornos relacionados. (Controlado con placebo). Fluoxetina: Dosis sobre 60- 80 mgs./dia Fluoxetina fue superior a placebo en una amplia gama de sntomas.
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Markovitz, PJ-Am J Psych (Pool). 91,95.

Tratamiento de los sntomas afectivos

ISRS Fluoxetina -20 a 60mg/dia. Sertralina -50 a 200mg/dia. Paroxetina- 20 a40mg/dia. Citalopram- 20 a 40 m/dia

(12 Semanas)

Acido Valproico (500 a 1500mg) Litio Carbamazepina (600 a 1200mg) 23 Junio 2012 Lamotrigina (100 a 200mg)

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Tratamiento de los sntomas impulsivos

Cuando el comportamiento esta severamente afectado y pone en riesgo al paciente, se debe agregar Antipsicticos tpicos o atpicos en dosis bajas
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En pacientes con autoagresiones o automutilaciones se Han empleado antipsicticos atpicos especialmente Clozapina 50 A 100mg dia. Otra estrategia podra ser potenciar con estabilizadores del animo
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ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE

Eficacia Olanzapina 5-20 mg/da Risperidona 1-4 mg/da Flupentixol 0,5-5 mg/da (Quetiapina 100-600 mg/da) (Ziprasidona 40-80 mg/da) (Amisulprida 50-400 mg/da)

Continuar

Eficacia parcial
Ineficacia Aumentar dosis

Eficacia parcial

Ineficacia
Sntomas afectivos prominentes Pocos sntomas afectivos Cambiar a otro antipsictico

Eficacia

Continuar

Aadir ISRS (o IMAO)

Considerar clozapina

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Psicoterapia
El psicoanlisis no esta indicado en estos paciente .

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Terapia conductual dialctica: la cual se centrara principalmente en que estos pacientes no poseen habilidades interpersonales, de autorregulacin, y tolerancia al estrs.
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Necesidades Bsicas Infantiles del Modelo de Esquemas 1. Apego seguro a los otros. (incluye seguridad, estabilidad, nutricin y aceptacin) 2. Autonoma, competencia y sentido de identidad. 3. Libertad para expresar sus vlidas necesidades y emociones. 4. Espontaneidad y juego. 5. Lmites adecuados y control de s mismo.
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La Terapia Cognitiva
Parte de la base de que las convicciones y esquemas mentales disfuncionales que tienen los Borderline son determinantes e influyen en el resto de la sintomatologa; por lo tanto se pretender con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las tcnicas de modificacin cognitiva.
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Beck y col. proponen seis pasos

1.

2.

3. 4. 5. 6.

Fomentar una relacin de confianza con el paciente. Reducir el pensamiento "en blanco y negro" o dicotmico. Fomentar un control emocional. Mejorar el control de La impulsividad. Aumento del sentido de Identidad Tematizacin de los esquemas mentales

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de base

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Terapia Icnica para la estabilizacin emocional, (Ico-Estemo

Terapia Icnica para la estabilizacin emocional (IcoEstemo). Basada en iconos que facilitan, gracias a las imgenes y la memoria visual, que los conceptos trabajados sean mejor comprendidos y evocados para su aplicacin. Actualmente se est investigando su eficacia, pero los primeros resultados clnicos apuntan hacia una mejora cualitativa en los casos TLP
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