Infecciones entricas .

Diarreas agudas

Fisiopatologa y patogenia.-La diarrea aguda puede deberse a la ingestin de ciertos preparados farmacuticos, como lactulosa, laxantes, anticidos que contienen magnesio, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en edulcorantes no absorbibles (esp. sorbitol), por nombrar slo algunas posibilidades, la mayora de las cuales son ms menos obvias. Sin embargo, la causa ms importante es la infeccin por enteropatgenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Estos ltimos no son agentes frecuentes de diarrea aguda, y producen ms bien diarreas prolongadas. La diarrea puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasin y dao de la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. Las toxinas pueden ingresar preformadas en el alimento (ciertas cepas de estafilococos ureos, Bacilus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama intoxicacin alimentaria, o pueden ser elaboradas por bacterias que han alcanzado la mucosa intestinal.

Algunos de estos grmenes producen estas toxinas luego de adherirse a la superficie intestinal, sin lesin estructural o mnima inflamacin, como es el caso de los grmenes toxignicos. En cambio, otros grmenes, los enteroinvasores, penetran en la mucosa y adems pueden producir toxinas que actan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce dao tisular marcado. A su vez el organismo posee mecanismos de defensa contra los enteropatgenos, de los cuales los ms importantes son la acidez gstrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidad inespecfica (fagocitaria) y la inmunidad especfica (celular y humoral). Acidez gstrica.- La mayora de los grmenes que se ingieren no llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gstrica normal. Al pH gstrico habitual se destruye ms del 99% de las enterobacterias ingeridas. Como prueba de la importancia de la acidez gstrica est el hecho que se requieren 10.000 menos grmenes para la infeccin con Vibrio clera si stos se ingieren con bicarbonato.

El efecto neutralizante de las comidas hace esta barrera menos eficiente. Motilidad intestinal..- La motilidad intestinal es un mecanismo importante del husped para liberarse de enteropatgenos y regular la distribucin de la microflora intestinal. La diarrea en s misma constituye una forma de defensa. Se ha visto que la administracin de difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis aumenta la gravedad y prolonga el curso de la infeccin. Por ello no debe en general usarse este tipo de medicacin (por ej. Loperamida) en infecciones entricas severas o graves. Flora intestinal normal.- En el tubo digestivo hay una flora residente estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituida mayoritariamente por anaerobios. Es un factor de proteccin contra enteropatgenos por mecanismos como competencia por el sustrato, elaboracin de bacteriocidinas y ocupacin de receptores. La administracin previa de antibiticos puede debilitarla. Inmunidad.En los pases en desarrollo las diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad, pero a su vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre en los pases

infecciosa cuando visitan pases del tercer mundo (diarrea de los viajeros).. Intoxicacin alimentaria.- Como se ha dicho, la diarrea aguda puede producirse por la accin de toxinas preformadas por grmenes antes de ingresar stos al tubo digestivo. En este contexto sobresale el papel de ciertas cepas de estafilococos aureus, que se multiplican en alimentos contaminados por algn portador, especialmente en postres de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa. La toxina es termoestable. El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su ingestin puede producir intoxicacin colectiva. Otro agente es el Clostridiun perfringens, un bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmente presente en el intestino de los animales, que puede contaminar la carne de stos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son bastante resistentes al calor y que pueden activarse despus de la coccin, dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede multiplicarse en el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el

intestino delgado, despus de la ingestin del germen. Tambin es un agente el Bacilus cereus, un bacilo gram positivo formador de esporas, pero que a diferencia del Clostridium perfringens es aerobio. Est ampliamente distribuido en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales, como por ejemplo, el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la coccin y pueden germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente, especialmente si hay calor. La gastroenteritis producida por estas toxinas preformadas es precoz: en las primeras 6 horas en el caso de la estafiloccica y la del B. cereus emetizante (algo mas tarda en la diarreognica), y entre las 6 y las 12 hrs. en el caso del Cl. perfringens (la toxina es producida en realidad in vivo). Tienen duracin slo de algunas horas, pero puede ser severas. No hay fiebre, ni mayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de Cl. perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratacin y contraccin de volumen

Infeccin y diarrea por enteropatgenos.- En estos casos la enfermedad es producida por la presencia y accin de los grmenes dentro del tubo digestivo. En la epidemiologa de los enteropatgenos tiene gran importancia la cifra mnima de grmenes capaz de producir enfermedad, la que se muestra a continuacin: Shigella 10 a 100 Campylobacter 105 - Salmonella 105 a 106 V. cholerae 106 - E. coli 108 G. lamblia 10 quistes Cryptosporidium 100 quistes Ameba histoltica 100 a 200 quistes. El nmero de grmenes puede ser menor si hay cierta neutralizacin de la acidez del jugo gstrico por comidas o anticidos. Tambin en portadores de gastritis atrfica o gastrectomizados. A los grmenes citados tenemos que agregar los calicivirus, los virus mas frecuentemente responsable de gastroenteritis o diarrea aguda en adultos, a veces en forma epidmica. Tambin llamados virus Norwalk. Adems los Rotavirus y Adenovirus.

Como puede verse, la virulencia de la Shigella es mucho mayor que la de la Salmonella, V. Clera y E. Coli, por ejemplo. As, se puede transmitir fcilmente por mnima contaminacin fecal y pasar por contacto directo (por ej. por las manos), de persona a persona. Tambin por moscas y otros insectos. De esta manera puede propagarse rpidamente dentro de una familia o de grupos cerrados, y en cualquier caso que se produzca promiscuidad (catstrofes, guerras, campos de concentracin, etc.). Por esta misma razn, protozoos como la Giardia lamblia, el Cryptosporidium y la Ameba histoltica pueden transmitirse por contacto interpersonal, adems de la forma fecal-oral. En los dems, lo habitual es la transmisin por agua o alimentos. La infeccin epidmica es rara, salvo en V. clera y Shigella. Sin embargo, los Calicivirus (o virus Norwalk), caractersticamente tienden a producir mini- epidemias en adultos y nios en edad escolar. Tambin los Rotavirus en nios y en menor grado los Adenovirus.

Se distinguen entre los enteropatgenos que producen diarrea a los toxignicos y los enteroinvasores. Llamamos grmenes enterotoxignicos aquellos que producen enfermedad por toxinas que elaboran en el tubo digestivo. Incluyen cepas de E. coli diarreognico, Vibrio clera, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Ciclospora, Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entricos. Se adhieren a la parte alta del intestino delgado y producen enterotoxinas, y en algunos casos inflamacin discreta. Hay diarrea acuosa de alto volumen y frecuencia variable, generalmente moderada, sin fiebre o slo febrculas. En general hay comparativamente poco dolor, generalmente abdominal alto. Las deposiciones no contienen leucocitos fecales ni sangre. Llamamos enteropatgenos invasores aquellos que penetran y lesionan la mucosa produciendo en algunos casos citotoxinas bajo la superficie de la mucosa, lo que contribuye a su poder patgeno. Estn representados por Shigellas, Salmonellas, Campilobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocoltica, vibrio parahemoltico y Entameba histoltica. Comprometen bsicamente el leon y el

Hay paso de deposiciones muy seguidas, de pequeo volumen, con leucocitos fecales y a veces pus y sangre. Comnmente hay pujo y tenesmo. Generalmente hay dolor abdominal importante, difuso o predominantemente hipogstrico. La fiebre es frecuente. A veces el comienzo es con diarrea acuosa, como puede suceder con Shigella y Campilobacter, cuyas citotoxinas son tambin enterotxignicas. El Clostridium difficile y el E. coli enterohemorrgico (ECEH) se comportan como otros de este grupo, pero actan slo por citotoxinas, con mnima invasin de la mucosa. Las de ste ltimo y de ciertas cepas de Shigella pueden actuar a distancia y lesionar el endotelio vascular renal, produciendo el sndrome hemoltico urmico, o el prpura trombocitopnico trombtico. Las de Shigella pueden tambin producir dao neurolgico en nios. Algunos de estos grmenes pueden producir sndromes post infecciosos, como S. de Reiter o S. de Guillain Barr. Las salmonellas, especialmente la S. tifi, y tambin la Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los linfticos regionales y eventualmente producir bacteremia. A ellos se ha agregado la Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que

digestivo, y que puede producir diarrea, sepsis y meningitis.

Diarrea por antibiticos.- No es rara y en ms de un 80% de los casos parece deberse a supresin de la flora colnica que normalmente convierte polisacridos no digeridos en cidos grasos absorbibles, lo que produce diarrea osmtica. En una minora se debe al sobrecrecimiento de Clostridium difficile, un germen que forma parte de la flora intestinal en el 3 a 5% de la poblacin normal, y en una proporcin mucho mayor en los hospitalizados. Debe considerarse esta posibilidad si la diarrea se produce durante o hasta despus de 6 semanas de un tratamiento con antibiticos orales o parenterales, y en cualquier caso de diarrea intrahospitalaria. Aunque la clindamicina es de mayor riesgo, esta diarrea en la prctica est ms comnmente asociada con otros antibiticos de mayor uso, como cefalosporinas, amoxicilina o ampicilina. La mayora de los casos de diarrea por antibiticos son relativamente leves o moderados, no se detecta Cl. difficile, y mejoran rpidamente al dejar la medicacin. En los casos asociados a este germen la evolucin es variable, desde una parecida a la anterior a una grave o fatal sin tratamiento. En los casos severos hay sintomatologa persistente o progresiva, con intenso dolor abdominal, fiebre alta, leucocitosis y profusa diarrea, habitualmente sin sangre ni mucus. Esta infeccin puede tambin

ocurrir en el postoperatorio de intervenciones abdominales y en pacientes sometidos a quimioterapia en ausencia de antibiticos. El diagnstico se hace por deteccin en las deposiciones de toxinas por ELISA, o aglutinacin por ltex (menos especfica). La recto o colonoscopa puede es muy valiosa si muestra una colitis pseudomembranosa, que es prcticamente patognomnica. El tratamiento preferido es metronidazol oral 500 mgr x 3 al da x 7 a 10 das. En casos de falla del tratamiento se usa vancomicina por va oral. La lenta recuperacin de la flora intestinal y la persistencia o readquisicin de esporas facilitan las recadas, que pueden ser numerosas. En ese caso el tratamiento es el mismo, pero puede ser ventajoso adicionar Saccharomyces boulardii (Perenteryl).

Diarreas virales

Una buena parte de las diarreas agudas parecen ser virales, ya que

en varios trabajos hechos en pases desarrollados la positividad de los coprocultivos en pacientes con diarrea no ha sido mucho ms que el 5%. La etiologa viral es especialmente probable en las diarreas y gastroenteritis del invierno, en que se produce compromiso de varios miembros de una familia, o mini-epidemias en personas que comparten un establecimiento. Aunque molestas, generalmente no son severas ni prolongadas, y frecuentemente afebriles o subfebriles. En la mayora de los casos la fase aguda no dura ms de 3 o 4 das, y slo necesitan terapia de soporte con fluidos por boca. La existencia de fiebre alta, de sangre en las deposiciones, o intenso dolor abdominal con peritonismo inclina hacia la posibilidad de una diarrea bacteriana.

Diagnstico y tratamiento de las infecciones entricas.-En presencia de un caso de diarrea, es til averiguar si se trata de una infeccin enterotoxignica o invasora.. Para este efecto, un examen muy prctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitos fecales. Se tie una gota de deposiciones y se mira al microscopio. La abundancia de leucocitos es propia de cuadros enteroinvasores. El examen tiene un margen de error de un 20%. La actitud teraputica frente a una diarrea aguda en la mayora de los casos es expectante y de apoyo general, especialmente en relacin a la prdida de volumen y el dolor abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante cantidad de lquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien sazonados), ms agua mineral u otras bebidas que no sean hiperosmticas. Existen soluciones par rehidratacin oral, cuya composicin consiste en: 3..5 gr de cloruro de sodio + 2. 5 gr de bicarbonato de sodio + 1,5gr de

cloruro de potasio + 20gr de glucosa o 40 gr de sacarosa en un litro de agua. Una solucin similar se puede hacer en casa con cucharadita de sal, cucharada sopera de bicarbonato y 4 cuharadas de azcar en un litro de agua. Se ha comprobado que aunque el intestino delgado est comprometido por la infeccin tiene capacidad para absorber agua y electrolitos con azcar.

En algunos casos puede ser necesario usar antiemticos parenterales, ya la diarrea puede acompaarse de vmitos que impiden la hidratacin

Los anticolinrgicos son inefectivos y pueden ser peligrosos (pueden facilitar un megacolon txico). Existen las frmulas de las soluciones hidratantes citadas, que pueden ser tiles; los lquidos deben tomarse en forma frecuente y en volmenes relativamente pequeos por vez. Es recomendable suspender la ingestin de leche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casos graves puede ser necesario hospitalizar al paciente para infusin de volumen y electrolitos por va endovenosa. En la gran mayora de los casos no es prctico hacer coprocultivos, que tienen poco rendimiento y cuyo informe no es generalmente oportuno. Sin embargo deben pedirse en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. En estas circunstancias es muy importante pedir al laboratorio ampliar la investigacin habitual (salmonellas y shigellas) a otros agentes (Campilobacter, Yersinia, Vibrios o E. coli enterohemorrgico entre otros).

El examen directo (gram modificado) para Campilobacter en manos de personal experimentado es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar (se cultiva slo a una muy baja concentracin de oxgeno). En cuadros prolongados de etiologa incierta deben hacerse exmenes parasitolgicos, y en este caso tambin hay que solicitar explcitamente una bsqueda amplia que incluya coccidios, como criptosporidios, isospora y ciclospora, que necesitan tinciones especiales. Esto porque habitualmente en el examen parasitolgico slo se investiga Giardia lamblia y Entameba histoltica. La recto o colonoscopa, no tienen mayor indicacin en los procesos agudos, pero pueden ser muy ser til para el diagnstico de amebiasis, colitis pseudomembranosa, enfermedad intestinal inflamatoria, TBC o cncer, por ejemplo. El uso de antibiticos se justifica en pacientes con fiebre por ms de 36 hr, en el sndrome disentrico, o en todo caso de evolucin prolongada.

El umbral es ms bajo en pacientes debilitados , ancianos o inmunosuprimidos. Generalmente se inicia en forma emprica, y el antibitico de eleccin es la ciprofloxacina 500 mg c/12 hr x 5 das o 750 mg c/12 hr por 3 das. En caso de fracaso o sospecha de campilobacter resistente se puede usar Azitromicina 500 mgr al da por 3 das o Eritromicina 500 mg orales por 5 das. La prevencin incluye el lavado minucioso de frutas y verduras crudas, aseo cuidadoso de las manos despus de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran virus y bacterias enteropatgenas), comer las carnes procesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrgico), y guardar en el refigerador la comida preparada que se va a comer algn tiempo despus.