Pregunta 29.

Una chica de 36 aos sin antecedentes personales de inters se presenta en la consulta refiriendo golpes en el pecho de larga data y disnea de grandes esfuerzos que ha empeorado algo ltimamente (Clase I-II de la NYHA). El examen fsico muestra un 1R dbil con un soplo pansistlico IV/VI de alta frecuencia en 5 EII. Realizas un Ecocardiograma-Doppler transtorcico y, debido a los hallazgos, decides hacer un ecocardiograma transesofgico, que se muestra en la figura. Qu patologa es la ms probablemente responsable del cuadro?

Eco-2D
AI

VI

AI

Eco-Doppler

VI

Pregunta 29. Una chica de 36 aos sin antecedentes personales de inters se presenta en la consulta refiriendo golpes en el pecho de larga data y disnea de grandes esfuerzos que ha empeorado algo ltimamente (Clase I-II de la NYHA). El examen fsico muestra un 1R dbil con un soplo pansistlico IV/VI de alta frecuencia en 5 EII. Realizas un Ecocardiograma-Doppler transtorcico y, debido a los hallazgos, decides hacer un ecocardiograma transesofgico, que se muestra en la figura. Qu patologa es la ms probablemente responsable del cuadro?

1. Una estenosis artica por vlvula artica bicspide congnita

2. Un Sndrome de Barlow por prolapso de velo anterior mitral con insuficiencia severa 3. Un prolapso valvular artico con insuficiencia severa 4. Una valvulopata mixoide con prolapso de velo posterior mitral e insuficiencia severa 5. Una insuficiencia mitral por rotura de cuerdas tendinosas.

Pregunta 29. En dicho ecocardiograma se encuentra un ventrculo izquierdo de dimetro telediastlico de 48 mm (no dilatado) y Fraccin de eyeccin del 62 %, presin arterial pulmonar de 32 mm Hg (normal) y en Ritmo sinusal en el ECG. Cul sera la actitud teraputica a seguir?

1. 2.

Actitud expectante aadiendo muestra mnima clnica

Vasodilatadores

dado

que

Intervencin quirrgica: Sustitucin por prtesis biolgica

3.
4. 5.

Intervencin quirrgica: Sustitucin por prtesis mecnica

Intervencin quirrgica slo si la reparacin mitral es posible y en Centros cuya mortalidad sea inferior al 10 % Valvuloplastia con baln

Prolapso valvular mitral

AI

VI

El prolapso valvular mitral sucede durante la sstole y genera insuficiencia mitral. Lo + fc: VELO POSTERIOR

Prolapso valvular mitral

- Degeneracin MIXOIDE del velo posterior. - Mujeres jvenes: normalmente benigno y asintomtico

- Clnica: Similar a I. Mi, pero ojo! Tpico caso clnico: Mujer joven con dolor torcico atpico y palpitaciones, que en EF se detecta soplo meso-tele-sistlico con clic.

- El soplo aumenta en bipedestacin y valsalva, y se reduce

en cuclillas (= MHO, diferente al resto)

Tratamiento:

1. Betabloqueantes si dolor torcico o arritmias. 2. ACO si embolias 3. Profilaxis de endocarditis infecciosa

4. Reparacin valvular si I. Mitral grave

*: con FE normal, gente joven, en Centros de > 90 % xito y reparacin

Prolapso valvular mitral

Insuficiencia mitral significativa S

Asintomtico

Sintomtico

FE VI > 60 % < 60 % FA o HTP S No Seguimiento

Reparacin VM Sustitucin VM

FE VI > 30 %
Reparacin de la VM posible?

< 30 %
Tto mdico por alto riesgo qco
-Reducir la sal -Vasodilatadores muy importantes: IECA, NTG

-En IC aguda (EAP): NTG iv

-Digital y diurticos

Pregunta 30. Un varn de 54 aos est diagnosticado de miocardiopata dilatada con disfuncin sistlica severa de origen isqumico. Acude a Urgencias por disnea y disminucin del ritmo de diuresis en las ltimas semanas, todo ello en el contexto de cuadro catarral con expectoracin purulenta y fiebre. A pesar de un reciente aumento en las dosis de diurticos intravenosos no ha mejorado. Su radiografa de trax se muestra en la figura. La TA en ese momento es de 140/93 y la FC de 95 lpm, satO2 85 %, temperatura 38.4 . Seale lo correcto.

Pregunta 30. Un varn de 54 aos est diagnosticado de miocardiopata dilatada con disfuncin sistlica severa de origen isqumico. Acude a Urgencias por disnea y disminucin del ritmo de diuresis en las ltimas semanas, todo ello en el contexto de cuadro catarral con expectoracin purulenta y fiebre. A pesar de un reciente aumento en las dosis de diurticos intravenosos no ha mejorado. Su radiografa de trax se muestra en la figura. La TA en ese momento es de 140/93 y la FC de 95 lpm, satO2 85 %, temperatura 38.4 . Seale lo correcto.

1) El lquido que observamos en la radiografa probablemente sea un trasudado

2) El riesgo de muerte de este paciente es bajo si se trata con diurticos intravenosos y oxgeno en alto flujo, as como antitrmicos 3) El levosimendn es una buena opcin en este caso, ya que la TAs est por encima de 100. 4) Este enfermo es candidato a baln de contrapulsacin intraartico 5) El metoprolol a dosis bajas es de eleccin para mejorar la hemodinmica y la perfusin distal, ya que su FC es demasiado alta para una disfuncin severa

Pregunta 30. Respecto a lo que has observado en la radiografa y el cuadro clnico, Qu ms aadiras al tratamiento?
1) El derrame pleural derecho probablemente sea un empiema y le asociara ceftazidima iv para cubrir pseudomona, ya que se trata de un paciente de alto riesgo. 2) En el lbulo medio del pulmn derecho se aprecia una condensacin, probablemente neumnica, por lo que el derrame pleural probablemente sea un exudado asociara levofloxacino intravenoso. 3) El hilio derecho es muy prominente, por lo que no se puede descartar un TEP como causa ms posible desencadenante y se debe asociar heparina a alta dosis 4) La aurcula izquierda aumentada en la radiografa indica que debemos anticoagular con Acenocumarol por riesgo de embolias 5) El hecho de que el derrame pleural sea unilateral es incompatible con que sea secundario a insuficiencia cardaca.

Derrame pleural
DISNEA Derrame pleural Ortopnea DPN Crepitantes Asma cardial (sibilantes) Edema agudo de pulmn Cardiomegalia PVY > 16 Cm de H2O RHY + Hepatomegalia, ascitis Edema de MM.II Ritmo de galope FC > 120 Pulso alternante En amarillo, Criterios mayores de Framhingam Cansancio Insomnio

CLINICA
I. Renal prerrenal:

Oliguria
Hiponatremia dilucional Hipopotasemia

Derrame pleural

Derrame pleural
Diferentes tipos de derrame pleural unilateral MUY IMPORTANTE: RX LATERAL: con menos de 150 cc puede no verse La etiologa puede ser mltiple pero SIEMPRE deducirla por el caso clnico y saber los criterios de Light por si nos lo dan.

en la AP

Derrame pleural

Criterios de Light

1. Con que cumpla uno de ellos ya se considera un exudado 2. Causas ms frecuentes de exudado: -Neumona

-Neoplasia
-TEP

Pregunta 31. Un hombre de 58 aos, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabtico mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Adems se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografa de trax que se muestra a continuacin.

Pregunta 31. Un hombre de 58 aos, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabtico mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Adems se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografa de trax que se muestra a continuacin. Qu diagnstico de presuncin hara?

1) 2) 3) 4) 5)

Carcinoma epidermoide de pulmn Adenocarcinoma pulmonar Bronquiectasias Carcinoma pulmonar de clulas pequeas Tuberculosis

Pregunta 31. Un hombre de 58 aos, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabtico mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Adems se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografa de trax que se muestra a continuacin. Qu diagnstico de presuncin hara?

1) 2) 3) 4) 5)

Carcinoma epidermoide de pulmn Adenocarcinoma pulmonar Bronquiectasias Carcinoma pulmonar de clulas pequeas Tuberculosis

Pregunta 31. Visualizando la imagen, sabra usted decir en qu estado se encuentra de su enfermedad?

1. 2. 3. 4. 5.

IB IIB IIIA IIIB IV

Cncer de pulmn

La rx de trax es la primera prueba en caso de sospecha de neo de pulmn.

La imagen presentada es muy caracterstica de diseminacin hematgena de cualquier tumor y hay que saberla reconocer en la Rx trax Siempre nos lleva al ltimo estado

Cncer de pulmn
Caractersticas de la masa pulmonar: - ndulo espiculado - calcificacin tenue - densidad heterognea - masa densa blanca o

- tamao

incluso cavitada

Cncer de pulmn Cncer de pulmn

Pregunta 32. Un varn de 49 aos, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parmetros hemodinmicos, saturacin de O2 y Rx de trax no hallaron datos patolgicos, pero a la auscultacin se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patolgico del 2R. Ante esto se solicita un ECG.

Pregunta 32. Un varn de 49 aos, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parmetros hemodinmicos, saturacin de O2 y Rx de trax no hallaron datos patolgicos, pero a la auscultacin se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patolgico del 2R. Ante esto se solicita un ECG. A la vista del mismo, Qu diagnstico final hara?

1) Taquicardia regular de QRS ancho: taquicardia supraventricular con Bloqueo de rama 2) Taquicardia regular de QRS estrecho: taquicardia auricular 3) Taquicardia irregular de QRS estrecho: Fibrilacin auricular 4) Taquicardia regular de RS estrecho: Taquicardia supraventricular 5) Taquicardia regular de QRS estrecho: fltter auricular

Pregunta 32. Un varn de 49 aos, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parmetros hemodinmicos, saturacin de O2 y Rx de trax no hallaron datos patolgicos, pero a la auscultacin se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patolgico del 2R. Ante esto se solicita un ECG. A la vista del mismo, Qu diagnstico final hara?

1) 2) 3) 4) 5)

Administrar propranolol para frenar el nodo a-v Ablacin del istmo cavo-tricuspdeo de urgencia Administrar amiodarona Administrar diltiazem Administrar flecainida

Fltter auricular
Fltter auricular Regular y con actividad auricular organizada

Va a 300 lpm y el nodo a-v deja pasar 1 de cada 2 (conduccin 2:1).

Es una reentrada alrededor del istmo cavo-tricuspdeo en AD, muy tpico de broncpatas con dilatacin de cavidades derechas

En este caso es irregular porque se ha puesto medicacin para frenar el nodo a-v y deja pasar a veces 1 de 2 y a veces 1 de 3.

Tratamiento: Ablacin con RF del istmo cavotricuspdeo En el momento agudo: control de FC

Fltter auricular
Taquicardias supraventriculares

QRS estrecho (la mayora)

QRS ancho

Irregular

Regular

1. T. Antidrmica por via accesoria

2. B. Rama previo

Valorar actividad auricular

Fltter/TA con conduccin variable

Fibrilacin auricular En diente de sierra Fltter auricular RP>PR

RP/PR
RP>PR T.reentrada

T.Auricular

Un varn de 78 aos con antecedentes personales de gran fumador acude a su mdico por dificultad respiratoria de semanas de evolucin. Haciendo una exhaustiva anamnesis detecta como antecedente un sndrome miccional de dos meses de evolucin que ha tratado con antibioterapia sin xito. Realiza una radiografa de trax que encuantra patolgica por lo que decide solicitar un TAC torcico que se muestra en la figura.

Un varn de 78 aos con antecedentes personales de gran fumador acude a su mdico por dificultad respiratoria de semanas de evolucin. Haciendo una exhaustiva anamnesis detecta como antecedente un sndrome miccional de dos meses de evolucin que ha tratado con antibioterapia sin xito. Realiza una radiografa de trax que encuantra patolgica por lo que decide solicitar un TAC torcico que se muestra en la figura. Seale lo que considere correcto

1. La imagen que se aprecia en la zona posterior del pulmn derecho sugiere lesin metastsica

2. Es evidente una dilatacin de bronquios principales que es diagnstico de bronquiectasias.

3. No hay datos suficientes en la imagen para presuponer el diagnstico 4. La dilatacin de los bronquios principales sugiere neoplasia primaria de pulmn 5. Es un parnquima pulmonar tpico de fibrosis pulmonar

Pregunta 33 Una mujer de 76 aos, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmologa para estudio de disminucin repentina de visin. Le ocurre desde hace un par de aos, en que sbitamente pierde la visin de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatologa y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de trax que muestra gran cardiomegalia con signo del doble contorno, un ECG (figura).

Pregunta 33 Una mujer de 76 aos, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmologa para estudio de disminucion repentina de visin. Le ocurre desde hace un par de aos, en que sbitamente pierde la visin de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatologa y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de trax que muestra gran cardiomegalia con signo del doble contorno, un ECG (figura) . Qu opcin es la ms correcta? 1. 2. 3. El ECG presenta una taquicardia irregular de QRS estrecho que probablemente corresponda a una fibrilacin auricular El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho, probablemente una taquicardia ventricular El ECG muestra una fibrilacin auricular con bloqueo de rama derecha y signos de sobrecarga del ventrculo derecho Diagnosticara de fibrilacin auricular y bloqueo de rama derecha con signos de hipertrofia de VI El ECG muestra una fibrilacin auricular con bloqueo de rama izqda.

4.
5.

Pregunta 33. Visto el ECG y la Rx de trax, que hallazgo exploratorio no sera improbable detectar? 1) 2) 3) 4) 5) Soplo sistlico eyectivo en foco artico 4R Soplo diastlico descendente en foco de Erb (BEI) Soplo pansistlico mitral Soplo diastlico ascendente de baja frecuencia en foco mitral

Pregunta 33. Qu tratamiento aplicara? 1) No anticoagular, cardioversin elctrica 2) Anticoagular, iniciar atenolol y programar cardioversin farmacolgica con propafenona 3) Anticoagular y, una vez el INR est entre 2 y 3 durante 4 semanas, programar para amiodarona intravenosa 4) Anticoagular y bisoprolol 5 mg/dia. Posteriormente valorar CVE programada en funcin de tamao de AI. 5) No anticoagular, diltiazem v.o y cardioversin elctrica programada

Fibrilacin auricular
Taquicardias supraventriculares

QRS estrecho (la mayora)

QRS ancho

Irregular

Regular

1. T. Antidrmica por via accesoria

2. B. Rama previo

Valorar actividad auricular

Fltter/TA con conduccin variable

Fibrilacin auricular
En diente de sierra Fltter auricular

RP/PR
RP>PR T.Auricular RP>PR T.reentrada

Fibrilacin auricular

No ondas P - Datos clnicos: Arritmia ms frecuente. Aumenta con la edad y ciertos FRCV como la TA. - La aurcula se contrae como un saco de gusanos cientos de vectores anrquicos a 300-600 por minuto que hacen que no se sumen y no se genere un nico vector) - De esos, el nodo a-v slo deja pasar una proporcin (FC aproximada de 120-130160 lpm) - El dato clave en el ECG: IRREGULARIDAD CON QRS ESTRECHO + ausencia de ondas P u otro tipo de actividad organizada. - Ojo: en ocasiones una arritmia irregular puede no ser FA: hay que buscar datos de organizacin auricular (Ondas P de T.auricular con conduccin variable, ondas F de fltter con conduccin variable, extrasistolia frecuente)

Fibrilacin auricular

No ondas P - Datos clnicos: Arritmia ms frecuente. Aumenta con la edad y ciertos FRCV como la TA. - La aurcula se contrae como un saco de gusanos cientos de vectores anrquicos a 300-600 por minuto que hacen que no se sumen y no se genere un nico vector) - De esos, el nodo a-v slo deja pasar una proporcin (FC aproximada de 120-130160 lpm) - El dato clave en el ECG: IRREGULARIDAD CON QRS ESTRECHO + ausencia de ondas P u otro tipo de actividad organizada. - Ojo: en ocasiones una arritmia irregular puede no ser FA: hay que buscar datos de organizacin auricular (Ondas P de T.auricular con conduccin variable, ondas F de fltter con conduccin variable, extrasistolia frecuente)

Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular *

Paroxstica

Persistente
Control de FC

Permanente/Crnica

< 48 horas > 48 horas Estrategia de control de ritmo: CV Estrategia de (elctrica o farmacolgica) control de FC Cardiopata estructural? S No Amiodarona
Propafenona, flecainida

CVE previo descarte de trombos en AI (ETE

o anticoagulacin 4 semanas) previo

Control de FC

Betabloqueantes
Antagonistas del calcio Digoxina * Anticoagulacin segn criterios CHADs

Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular *

Paroxstica

Persistente
Control de FC

Permanente/Crnica

< 48 horas > 48 horas Estrategia de control de ritmo: CV Estrategia de (elctrica o farmacolgica) control de FC Cardiopata estructural? S No Amiodarona
Propafenona, flecainida

CVE previo descarte de trombos en AI (ETE

o anticoagulacin 4 semanas) previo

Control de FC

Betabloqueantes
Antagonistas del calcio Digoxina * Anticoagulacin segn criterios CHADs

Fibrilacin auricular

Criterios CHADs de anticoagulacin en fibrilacin auricular