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Dor torcica

Introduo a Clnica Mdica


30/maro/2011

Declaro NO APRESENTAR qualquer conflito de interesse

Introduo
A funo do sistema sensorial proteger o organismo e manter a homeostase Detecta, localiza e identifica processos que causem danos aos tecidos Dor uma sensao que pode ser definida de vrias maneiras

Introduo
Quando a intensidade moderada ou acentuada acompanhada de ansiedade portanto ambos sensao e emoo

Introduo
A dor aguda acompanhada respostas ao estresse de

Elevao da presso arterial, da frequncia cardaca, de aumento do dimetro pupilar e aumento do nvel plasmtico de cortisol Contratura muscular

Introduo
relativamente frequente e complexa, uma vez que pode ser decorrente de causas diversas Mecanismos fisiopatolgicos mltiplos

Introduo
Manifesta-se crnica de forma aguda ou

Expresso clnica de distino difcil

Tratado de cardiologia SOCESP - Captulo 1 Regulao Neuro-humoral do Sistema Cardiovascular

Introduo
Em face da importncia epidemiolgica e elevada morbidade e mortalidade a ela inerentes, a doena isqumica representa o diagnstico mais importante, entre as diferentes causas de dor torcica

Epidemiologia
Em torno de 10 a 15% dos pacientes com Dor Torcica apresentam IAM Aproximadamente 5% dos pacientes com Dor Torcica so liberados erroneamente sem o diagnstico Este grupo apresenta alta taxa de mortalidade 25%

Princpios
Pacientes que procuram atendimento com dor torcica devem ser submetidos a histria e exame fsico minuciosos

Princpios
Pode-se falar com certeza que esses dados, na maioria das vezes, so mais importantes e valiosos do que os exames complementares

Causas de Dor Torcica


Parede do Trax Leses em costelas Nervos sensitivos Costocondrite Fibromialgia Sndromes radiculares Dores inespecficas Digestivas Refluxo gastroesofgico Espasmo esofgico Gastrite lcera pptica Ruptura de esfago Pancreatite Colecistite

Causas de Dor Torcica


Pulmonares Pneumotrax Embolia pulmonar Pneumonia Pleurite Hipertenso pulmonar Cncer de pulmo Psiquitricas Transtorno do pnico Transtornos da ansiedade generalizada Depresso Transtornos somatoformes

Causas de Dor Torcica


Corao
Isqumica
Angina estvel Sndrome coronariana aguda

No isqumica
Pericardite Disseco de aorta Estenose artica Cardiomiopatia hipertrfica

Dor de origem Pulmonar


Embolia pulmonar
Dor em geral sbita acompanhada de dispnia

Dor de origem Pulmonar


Pneumotrax
Dor tambm localizada no dorso e ombros acompanhada de dispnia e quando hipertensivo pode produzir insuficincia respiratria No exame observado ausncia de rudos no hemitorx afetado e taquipnia

Dor de origem Pulmonar


Parnquima pulmonar
Pneumonia, cncer, sarcoidose Dor que piora com a respirao, apresenta sintomas associados como febre, tosse e fadiga

Dor de origem Pulmonar


Hipertenso pulmonar
Dor parecida com a de angina (desconforto retroesternal precipitado pelo esforo, com irradiao para o ombro, mandbula ou face interna do brao, aliviada pelo repouso ou nitrato) isquemia do ventrculo direito

Dor Esofgica e Gastroduodenal


Dor em doenas esofgicas pode mimetizar a doena coronariana aguda e crnica
O refluxo gastroesofgico pode propiciar desconforto torcico, geralmente em queimao (pirose), as vezes definido como uma sensao opressiva retroesternal ou subesternal, podendo irradiar-se para pescoo, braos, dorso, associado a regurgitao alimentar

Dor Esofgica e Gastroduodenal


Pode melhorar com a posio ereta, com uso de nitratos, anticidos, bloqueador de canal de clcio ou com o repouso A relao da dor com a alimentao pode ser um indicativo desta etiologia

Dor Esofgica e Gastroduodenal


Na lcera pptica a dor se localiza na regio epigstrica ou no andar superior do abdome, mas pode ser referida na abdome regio subesternal ou retroesternal
Geralmente ocorre aps uma refeio, melhorando com o uso de anticido

Dor Esofgica e Gastroduodenal


A ruptura do esfago grave e pode ser causada por vmitos intensos ou trauma
Dor excruciante, retroesternal ou no andar superior do abdome Frequentemente acompanhada de componente pleurtico a esquerda O diagnstico pode ser sugerido pela presena de pneumomediastino

Dor Osteomuscular
Apresentam caractersticas pleurticas, pois so desencadeadas ou exacerbadas pelos movimentos dos msculos e ou articulaes produzidos pela respirao
Palpao cuidadosa das articulaes ou dos msculo envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor

Dor Osteomuscular
Pode haver histria de atividade repetitiva ou no costumeira envolvendo os braos ou a parte superior do tronco
Costuma ser contnua tem durao de horas a semanas, e frequentemente tem uma localizao em rea especfica
Pode ser agravada com determinadas posies, com movimentos dos braos e rotao do tronco

Dor Psicognica
Pode acometer pessoas com depresso e com transtornos de ansiedade
Difusa, imprecisa e pode estar associada com utilizao abusiva de analgsicos H dificuldade para definir a dor e se costuma utilizar comparaes do cotidiano para descrev-la
Representam um tero de todos os pacientes que procuram um servio de emergncia

Dor Torcica Isqumica


A caracterstica anginosa da dor ser o dado com maior valor preditivo Cuidado at 33% dos doentes com IAM no apresentaro dor no peito tpica e podem ter como sintoma apenas desconforto torcico, dor epigstrica, dispnia, confuso mental, vmitos e diaforese

Dor Torcica Isqumica


Em alguns casos, esses sintomas podem aparecer sem a existncia da dor e so chamados equivalentes isqumicos Os doentes que mais frequentemente tm sintomas atpicos de doena coronariana so: idosos, mulheres, diabticos e com doena psiquitrica de base

Dor Torcica Isqumica


Sugere Isquemia
Dor, desconforto, queimao ou sensao opressiva localizada em regio precordial ou retroesternal, que pode irradiar para ombro e/ou brao esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula acompanhada de diaforese, palpitaes, nuseas, vmitos ou dispnia

Dor Torcica Isqumica


Sugere Isquemia
Dor em aperto, presso, queimao, desencadeada por estresse fsico ou emocional, aliviada com repouso A durao pode variar de 10 a 20 minutos ou ainda mais de 30 minutos no Infarto

Dor Torcica Isqumica


Sugere Isquemia
CUIDADO: Em algumas ocasies, a dor pode se localizar em regio epigstrica e cessar com eructaes, acompanhada de indigesto, sendo erroneamente interpretada e tratada como DISPEPSIA

Dor Torcica Isqumica


Apresentao de doena aterosclertica comprovada em outras reas refora a possibilidade de isquemia miocrdica Dor mais intensa e com durao acima de 20 minutos, acompanhada de dispnia, sudorese, palidez cutnea e nuseas - Infarto Agudo do Miocrdio

Dor Torcica Isqumica


Exame Fsico
frequentemente normal A presena de quarta bulha aumenta a probabilidade de isquemia Durante um episdio de dor anginosa podem ser flagrados estertores crepitantes pulmonares e terceira bulha, assim como sopro de regurgitao mitral ou sopro sistlico de comunicao interventricular

Dor Torcica Cardiognica


Pericardite
Caracterstica pleurtica, retroesternal ou em hemitrax esquerdo Piora com a respirao, deglutio ou com a posio deitada Melhora com a posio sentada ou inclinada para a frente
Pode surgir febre e atrito pericrdico Precedido por um quadro viral

Dor Torcica Cardiognica


Pericardite
Em geral a dor mais aguda que a dor isqumica e tem carter contnuo Quando acompanhada de miocardite podem surgir sintomas de insuficincia cardaca Sintomas e sinais sistmicos
Mialgia, artralgia e rash cutneo

Dor Torcica Cardiognica


Estenose artica hipertrfica e miocardiopatia

Dor semelhante a da isquemia Sopro ejetivo em foco artico e sobrecarga ventricular esquerda

Dor da Disseco Aguda da Aorta


uma das doenas mais letais Deve sempre ser lembrada na abordagem de qualquer doente com dor torcica
Costuma ter incio sbito, de forte intensidade desde o incio (diferente da dor anginosa, que ocorre em crescendo) e pode ser insuportvel (o paciente fica inquieto e agitado)

Dor da Disseco Aguda da Aorta


Quando a dor migra de seu ponto de origem para outros pontos, seguindo o percurso da aorta e se acompanha de sinais autonmicos (palidez cutnea e sudorese profusa) deve levantar a suspeita imediata de disseco aguda da aorta

Dor da Disseco Aguda da Aorta


Fcies de dor, agitao e confuso Sudorese profusa e palidez cutnea Hipertenso: ocorre em 80% a 90% dasPseudo-hipotenso:ocluso ou disseces distais comprometimento das artrias braquiais Diferena pressrica entre os membros:Sopro de insuficincia artica aguda ocorre em 50% dos casos Diferena de pulsos: ocorre em 8% a 12%Atrito pericrdico: pouco frequente e indica dos casos risco de tamponamento Sinais de derrame pleural: mais frequente Sinais de tamponamento cardaco: bulhas esquerda e pode ser hemotrax ou reaoabafadas, estase jugular e pulso paradoxal inflamatria aguda exsudativa em torno da aorta envolvida Sndrome de Horner: compresso doDficits neurolgicos agudos: paresias, gnglio estrelado plegias, acidente vascular cerebral Disfagia e rouquido Hematmese, hemoptise, sndrome da cava superior

Dor da Disseco Aguda da Aorta


Podem surgir vrias complicaes
Ruptura de vasos: da aorta para saco pericrdico (tamponamento), pleura (derrame pleural a esquerda), mediastino e retroperitnio Insuficincia artica aguda: extenso em direo valva artica produzindo distoro das comissuras

Dor da Disseco Aguda da Aorta


Disseco das coronrias
Habitualmente a coronria direita levando a um quadro de infarto agudo do miocrdio concomitante

Extenso para vasos cervicais


Acidente vascular cerebral

Outros vasos
Isquemia mesentrica, medular, membros, renal

Dor Torcica potencialmente catastrfica


Disseco de Aorta TEP Pleurtica Pneumotrax Aguda e intensa Confuso Hipotenso Dispnia Pericardite Ruptura Esfago

Histria Sintomas associados

Intensa

Pior com aPersistente respirao progressiva Diaforese Dispnia Dispnia Diaforese Choque

Neurolgicos Dispnia Perda deTaquipnia Hemoptise pulsos Tetraplegia Sintomas Paraplegia anginosos

Exame Fsico Elevao

deFR>16 ipm Diminuio do MV Atrito PA Taquicardia Aumento dapericrdico Pulsos Cianose turgncia jugular Hipofonese Sibilos assimtricos Sopro I Ao Isquemia em outros rgos Mimetiza IAM eMimetiza Piora da doenaSimula AVCI ansiedade de base arritmia Piora da Pneumonia IVAS doena de base

Enfisema subcutneo Consolidao pulmonar

Achados tpicos

Simula dispepsia evolui choque

e com

Consideraes
Qualidade Intensidade Carter Localizao Durao Forma apresentao Irradiao Fatores desencadeantes Fatores de alivio Fatores de piora de Evoluo

Consideraes
Priorizar o atendimento Treinamento da equipe de sade Fornecer estratgia diagnstica teraputica organizada
Rapidez Alta qualidade de cuidados Eficincia Reduo de custos

Consideraes
Tempo de chegada ao pronto socorro at o atendimento mdico ou de enfermagem de trs a cinco minutos Tempo mximo at a realizao do eletrocardiograma de dez minutos

Consideraes
Tempo de coleta dos marcadores de necrose miocrdica at o resultado de no mximo duas horas Disponibilidade de local apropriado para:
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua Oximetria de pulso Material para reanimao cardiopulmonar

Consideraes
Diagnosticar causas potencialmente catastrficas disseco de aorta, embolia pulmonar, ruptura de esfago, pneumotrax e pericardite

Referncias
Livros
Tratado de Cardiologia SOCESP 2 Ed. Emergncias Mdicas FMUSP 3 Ed.

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