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El Sistema Cardionector
Electrofisiologa Cardiaca
Na Na Na Na Na Na K K K K Na Na Na Na Na Na Na K K K K Na
K K K
K K
-90 mV
K
-60 mV
1. REPOSO
2. ESTIMULACIN
Na Na
Na Na
Na Na K
Na
Cl
Na
Cl Na Na K K K Na K
Na
Cl
K K K
K K K
K K
+20 mV
K
Na
Na K
-90 mV
3. DESPOLARIZACIN
4. REPOLARIZACIN
El Dipolo Miocrdico
Brazo Derecho (VR)
El electrocardiograma
El electrocardiograma
BIPOLARES
UNIIPOLARES
DI
DII
DIII
De los miembros
Precordiales
vl
vr
vf
v1
v2
v4
v5
v3
v6
DI
DII
DIII
UTILIDADES
LIMITACIONES
1. El ritmo cardiaco 2. La posicin del corazn 3. Las medidas de las ondas, espacios y segmentos, sobre todo en D2 4. El diagnstico positivo y diferencial de las arritmias 5. La frecuencia cardiaca
1. Slo recoge potenciales del plano frontal. 2. Es una mixtura 3. Valor muy limitado para diagnosticar, diferencialmente, el lado izquierdo del derecho en las hipertrofias ventriculares y en los bloqueos de rama.
aVR
D2
D1
D3
aVL
aVF
IV
Explora: potenciales de las aurculas, sobre todo la derecha, una pequea parte del tabique interventricular y la pared anterior del ventrculo derecho.
Explora: pared ventricular derecha, cuyos potenciales registran con mayor fuerza que v1, que determina una onda (+), luego se inscribe una fuerza intensamente (-), originada por la activacin ventricular izquierda
v3 Ubicacin del electrodo: Punto equidistante entre v2 y v4 Explora: Tabique interventricular, lo que hace de ella una derivacin transicional entre las estructuras miocrdicas izquierdas y derechas.
v4 Ubicacin del electrodo: 5to espacio intercostal izquierdo y a nivel de la lnea medioclavicular Explora: La punta del ventrculo izquierdo (lo que origina la primera onda intensamente positiva)
Atencin: las ondas no son R (+) o S (-) porque se originen en uno u otro ventrculo, sino porque la exploracin se hace desde puntos distintos.
V5 y v6 Ubicacin del electrodo: v5 en el 5to espacio intercostal izquierdo, al nivel de la lnea axilar anterior. v6 en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea axilar media Explora: Miocardio del ventrculo izquierdo
V7 y v8 Cuando se desea explorar la cara posterior del corazn - sobre todo en presencia de infarto de miocrdico en esa regin- pueden situarse electrodos en la lnea axilar posterior y en el espacio interespulovertebral izquierdo.
Relaciones de la ondas
V1
VI VD VD VI
V4
v1
VD VI
v2
v3
Potenciales equivalentes
v4
v5
v6
+ -
+ -
Es fundamental comprobar un crecimiento progresivo de la onda R de v1 a v4, donde ella alcanza su mxima positividad. Su ausencia representa la existencia de tejido muerto o de un trastorno de la conduccin dentro de la musculatura ventricular.
v1
v2
v3
v4
v5
v6
LAA LAM
LCM
LCM
LAA LAM
V6d
V1
V2
V6
V3d
V5d V4d
V3
V4 V5
T
P
P
U
U
Q S
PR
QRS
ST
DURACIN
QRS
PR
VOLTAJE R T Q S
T
P U
Q R
S= PR
0.10 QRS 0.08 ST 0.05 T 0.27
ONDA P
Medidas: anchura= 0,06 0,10 s ; altura= 0,5 mm a 2,5 mm Diagnstico: En V1 y V2
Si observa:
Ausencia de P
Flutter auricular Trastornos en el ritmo cardaco. Sustitucin del ritmo sinusal normal por un ritmo ectpico: ritmo idioventricular.
Bloqueos AV de 2do y 3r grados. Mezcla de sangre arterial y venosa
Que existen varias ondas P por cada complejo ventricular Onda P acuminada
Acortado
Ritmo de unin, sobre todo en sus modalidades altas Extrasstoles de la unin Sndrome de Wolf- Parkinson - White Sndrome de Lown Ganong Levine
Fiebre reumtica Algunos frmacos: digitlicos, quinidina, propanolol Cardioesclerosis Enf. Infecciosas: difteria, fiebre tifoidea, sfilis Algunas enf. Congnitas (comunicaciones interauriculares)
3. Taquicardia sinusal
El voltaje disminuye:
Fibrosis miocrdica Infarto miocrdico (no siempre) Mixedema. Beri beri cardaco Obesidad Enfisema Pulmonar Pericarditis con derrame. Anasarca
El voltaje aumenta:
Cuando el grosor de las paredes ventriculares se incrementa (hipertrofias ventriculares) Extrasstoles ventriculares Ritmo idioventricular Bloqueos de rama
No debe hablarse de microvoltaje si la suma de la onda R en las 3 derivaciones estndares rebasa 15 mm (R1 ms R2 ms R3); tampoco debe hacerse si, aunque sea una sola R, en una derivacin estndar, supera 7 mm.
SEGMENTO ST
Medidas: Longitud= 0,155 (carece de importancia clnica).
Los desplazamientos fisiolgicos tienen un lmite que se ha considerado de 1 mm en derivaciones estndares y hasta de 2 mm en derivaciones precordiales.
Cncavos: vagotona Desplazamientos Positivos o de Convexos: Infarto Capa Externa miocrdico agudo, pericarditis aguda
ONDA T Medidas: anchura= 0,10 s 0,25 s La onda T es siempre negativa en VR; ocasionalmente negativa en V1 y D3 y excepcionalmente negativa en VL (corazones verticales) Por otra parte; la onda T es siempre positiva en: D1 y D2, VF, V2 a V6 y, por lo general, en VL. Variaciones fisiolgicas de la onda: cuyo voltaje aumenta por la hiperventilacin, el ejercicio fsico y los influjos autonmicos. Inversamente se han observado aplanamientos de la onda T despus de comidas copiosas, si son ricas en carbohidratos, sndrome anrico hiperpotasmico y en el hipertiroidismo.
PERTURBACIONES
SECUNDARIAS
PRIMARIAS
ESPACIO QT:
Anchura: 0,36 s
Prolongacin
Hipocalcemia Hipercalcemia
Acortamiento
Acidosis
Isquemia miocrdica Bradicardia Hipotermia Hipopotasemia
ONDA TP
Se acorta en la taquicardia Se alarga en la bradicardia
PUNTO J
2. Se divide el nmero de segundos (60) comprendidos en 1 minuto entre la fraccin de centsimas de segundos que separa 2 ondas R o S sucesivas.
FRECUENCIA
S S DURACIN 0,96 s
Cuando el ritmo es irregular (arritmia) Contamos el nmero de complejos ventriculares comprendidos en 4 6 segundos (20 30 cuadrados grandes) y multiplicamos, respectivamente por 15 por 10. 6 CICLOS CARDIACOS EN 4 S
4. Si el paciente est asintomtico, se guardar de opinar sobre enfermedades coronarias u otras afecciones.
5. Se informar si el paciente est sometido a tratamiento con frmacos que tengan reconocida accin sobre el corazn. 6. Examinar cuidadosamente en conjunto y luego en forma individual todos los grafoelementos.
Arritmias
Centros secundarios o terciarios Estmulos adrenosimpticos Anoxia (que provoca serias perturbaciones en los potenciales transmembrana) Alteraciones electrolticas
Supraventriculares
1. Extrasstoles: a) auriculares b) De la unin 2. Taquicardia paroxstica: a) Auricular b) De la unin 3. Taquicardia atrial multifocal 4. Ritmo acelerado de la unin 5. Fibrilacin auricular 6. Flutter auricular 7. Sndrome del seno sinusal enfermo 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ventriculares
Extrasstoles Taquicardia paroxstica Ritmo idioventricular acelerado Fibrilacin ventricular Flutter ventricular Sndrome de Adams Morgagni - Stokes
Arritmia Sinusal
Aceleracin de la frecuencia cardiaca seguida de ciclos con una frecuencia menor; son ciclos de frecuencia variable.
El diagnstico es fcil: varios ciclos P-QRS-T con frecuencia, digamos de 88 contracciones / min., seguidos de otros de 72 contracciones / min.
Taquicardia Sinusal
Aceleracin de la frecuencia cardiaca por encima de 100 contracciones / min. Dicho valor puede alcanzar 150 y hasta 200 contracciones /min. (Taquicardia paroxstica?)
Causas: 1. Insuficiencia cardiaca en sus diversas formas clnicas 2. Shock 3. Hipertiroidismo 4. Ejercicios fsicos 5. Perturbaciones de la afectividad: ansiedad, temor, ira, alegra. 6. Nios hasta la edad de 6 aos
Bradicardia Sinusal
La frecuencia cardiaca desciende por debajo de 60 contracciones/min. (valores extremadamente bajos = marcapaso terciario?)
Causas: 1. Hipertensin intracraneana 2. Vagotona 3. Ictericia obstructiva 4. Algunas infecciones: fiebre tifoidea, por ejemplo 5. Compuestos digitlicos 6. Ausencia de afeccin cardiovascular detectable
El ECG muestra un ciclo cardaco que aparece ms prximo al precedente que le sigue. Despus del ciclo prematuro, suele existir una pausa.
C
A
1. Frmacos: cido nicotnico, compuestos d i g i t l i c o s
2. Intoxicaciones : caf, a l c o h o l , t . 3. Neurticos hipocondracos, ansiosos, agotados.
U S A
Extrasstoles Auriculares El impulso activador se origina en uno o varios focos situados en el territorio auricular Las ondas P muestran ligeras perturbaciones morfolgicas, pueden superponerse a las T
Extrasstoles Ventriculares
1. Complejos ventriculares anchos y deformados (ventrculos se activan en distinto tiempo) 2. Ondas T son negativas (proceso de repolarizacin se invierte) 3. Ausencia de ondas P (existen pero quedan englobadas en QRS)
Taquicardias Paroxsticas
La frecuencia cardiaca aumenta de 170 a 220 contracciones/min. (La t. sinusal no pasa de 150 a 170 cont./min.) Ectopias de alta frecuencia que pueden conceptuarse como una sucesin rpida de extrasstoles. Las T. P. auriculares responden a las maniobras que estimulan el tono vagal, las formas ventriculares requieren tratamiento.
Fibrilacin Auricular
Causa: excitacin que recorre las aurculas, describiendo una trayectoria circular. Consecuencia: aceleracin enorme (de 400 y hasta 600 contracciones/min.) de la frecuencia auricular La fibrilacin auricular se caracteriza por: 1. Ausencia de ondas P 2. Arritmia ventricular 3. Presencia de ondas f (ondas de fibrilacin)
Flutter Auricular
Arritmia con una gradacin menor de la fibrilacin (200 cont./min.)
Fibrilacin Ventricular
Expresin clnica: paro cardiaco.
Desfibrilacin mecnica Se discute si la fibrilacin ventricular es en efecto una arritmia o una verdadera desorganizacin celular del miocardio.