Propedutica, Semiologa y Diagnstico Fsico

EXPLORACIN FSICA DE OIDO

Lucero Guadalupe Garca Arredondo

OIDO
Es el rgano receptor de las ondas sonoras transmitidas a los centros nerviosos, tambin interviene en el centro del equilibrio. Se divide en 3 porciones: odo externo, odo medio y odo interno.

ODO EXTERNO

Comprende la oreja y el conducto auditivo externo.

Oreja (Pabelln auricular): Esta situada a ambos lados de la cabeza, posteriormente a la articulacin temporomandibular y a la regin parotdea, anteriormente a la regin mastoidea e inferiormente a la regin temporal. Es irrigado por la arteria temporal superficial y la auricular posterior, su drenaje es por las venas auriculares posteriores y yugular externa. Inervado por el facial.

Presenta 2 caras y 1 circunferencia: Lateral. Hlix, antihlix, trago, antitrago, concha y lbulo o lobulillo. Medial. Orientada medialmente y hacia atrs. Presenta una parte posterior libre y una parte anterior adherente. Circunferencia. Formada superomedialmente por el hlix, inferomedialmente por el borde del lbulo y anteriormente por el trago que separa el lbulo de la rama del hlix.

Conducto auditivo externo: Prolonga la cavidad de la concha hasta la membrana timpnica. Formado por una porcin sea, una porcin fibrocartilaginosa y un revestimiento cutneo. Relaciones: Pared anterior. Posterior a la articulacin temporomandibular. Pared posterior. Se apoya en la cara anterior de la apofifis mastoides.

Pared Superior. Se relaciona con la fosa craneal media. Pared Inferior. Corresponde a la glndula parotida. Extremo medial. Oblicuo medialmente,hacia arriba y a delante, esta cerrado por la membrana del tmpano. Extremo lateral. Se abre a nivel de la concha por un orificio elptico, cuyo eje > es vertical. Puede examinarse.

Vascularizacin: Irrigada por la arteria temporal superficial y auricular posterior para la porcin lateral del conducto auditivo externo, para la porcin profunda es la arteria timpnica. El drenaje es por las venas maxilares y yugular externa. Vasos linfticos: Terminan en ganglios parotdeos profundos preauriculares y cervicales profundos. Su inervacin es por el nervio auriculotemporal, nervio vago y nervio facial.

ODO MEDIO

Cavidad excavada llena de aire en el hueso temporal, situada entre el conducto auditivo externo y el odo interno. Contiene una cadena de huesecillos del odo.

Consta de una parte central, la cavidad timpnica que se comunica adelante con la faringe por la trompa auditiva (de Eustaquio), hacia atrs se comunica con las cavidades mastoideas.

Cavidad timpnica: Pared lateral (membranosa). Membrana timpnica, circular, delgada y trasparente de 1 cm de dimetro, orientada hacia abajo y lateralmente con una ngulo de 40 a 45. Se inserta en el hueso temporal. Est constituida por una capa media fibrosa, una capa cutnea y una capa mucosa. Pared medial (laberntica). Presenta los siguientes accidentes: Promontorio, ventana redonda, ventana oval, eminencia piramidal, apfisis cleariforme, parte posterior y superior.

Pared superior (tegumentaria). Techo del tmpano que separa la cavidad timpnica del piso de la fosa media de la cavidad craneal constituida por una delgada lmina sea, convexa hacia arriba. Pared inferior(yugular). Es el piso de la cavidad, es irregular con pequeas celdillas cncavas hacia arriba, se encuentran en relacin con el bulbo superior de la vena yugular interna, situado debajo de la fosa yugular.

Pared posterior (mastoidea). Comunica la cavidad timpnica con el antro mastoideo, da apoyo a la rama corta del yunque. Por debajo se encuentra la rama del nervio facial que penetra en la cavidad timpnica. Pared anterior (Carotidea). Debajo la pared de la cavidad est formada por una lmina delgada que la separa del conducto carotideo. El canalculo carotidotimpnico comunica las 2 cavidades entre s.

Huesecillos del Odo: Martillo. Es el mas voluminoso formado por una cabeza (articula con el yunque), un cuello que sostiene la cabeza, un manubrio (hacia abajo y atrs , encontrando en el espesor de la membrana timpnica), 2 apofisis (1 lateral corta y gruesa, de forma cnica situada en la unin del cuello y manubrio orientada lateralmente para llegar a la membrana timpnica y la otra apofisis anterior larga y delgada, se dirige adelante y termina en la pared inferior de la cavidad timpnica, a nivel de la fisura petrotimpnica.)

Yunque. Se localiza medial y detrs del martillo. Posee un cuerpo que se articula con la cabeza del martillo, presenta 2 ramas. Una corta dirigida hacia atrs a la pared posterior de la membrana timpnica y una larga hacia abajo que se inflexiona medialmente y termina en una dilatacin de la apfisis lenticular.

Estribo. Es ms pequeo y medial de los huesecillos. Consta de una cabeza que es la parte lateral del hueso donde se articula con la apfisis lenticular del yunque, su cara medial origina la rama anterior y posterior que se separan de la cabeza del estribo y se dirigen medialmente delimitando un espacio cerrado por abajo del estribo. La base del estribo es una lmina sea, dispuesta en un sentido vertical que se apoya sobre la ventana oval de la cual toma su forma.

Articulaciones

Intrnsecas (huesecillos): Articulacin incudomaleolar (martillo con el yunque) y la articulacin incudoestapedial (yunque con estribo) Extrnsecos (membrana timpnica): Martillo est sujeto por los ligamentos superior, lateral y anterior, el yunque por los ligamentos superior y posterior y el estribo por el ligamento anular del estribo a la emmbrana oval.

Msculos:

Tensor del tmpano (martillo, se inserta en la porcin cartilaginosa de la trompa auditiva y en la unin de la porcin petrosa y escamosa del temporal, y en el ligamento en el extremo superior del manubrio del martillo) Estapedio (estribo, alojado en la cavidad de la eminencia piramidal donde se inserta y termina en la parte posterior del cuello o del estribo)

Trompa de Eustaquio: Conducto que se extiende desde la parte anterior de la cavidad timpnica hasta la nasofaringe Se compone de 2 porciones: una posterolateral sea, excavada en la parte inferior del hueso temporal y una porcin anteromedial fibrocartilaginosa. Ambas partes forman un ngulo obtuso abierto abajo y adelante. Al tragar, bostezar o sonarse la nariz, este conducto se abre durante breves instantes, permitiendo que se iguale la presin del odo medio con la ambiental.

ODO INTERNO

Esta formado por un conjunto de cavidades seas excavadas en el espesor de la porcin petrosa del temporal, ubicadas medialmente por detrs de la cavidad timpnica. Laberinto sea ocupado por vesculas o sacos membranosos cuyo conjunto forma el laberinto membranoso. Los sacos membranosos contienen la endolinfa y estn separados de las paredes seas por otro lquido, la perilinfa. Las paredes de los sacos membranosos contienen receptores nerviosos a partir de los cuales se constituye el nervio vestibulococlear (VIII). Este nervio es conductor de aferencias auditivas (nervio coclear) y del equilibrio (nervio vestibular)

Laberinto seo: Comprende el vestbulo, los conductos semicirculares, la cclea y el conducto auditivo interno. El vestbulo es la parte central del laberinto seo y es una cavidad ovoide, alargada de adelante hacia atrs y aplastada en sentido lateromedial. Ubicado detrs de la cclea y por delante de los conductos semicirculares.

Conductos semicirculares: Estn situados por arriba del vestbulo, son 3 anterior, posterior y lateral. Cclea: Tiene la forma de un cono cuya base se aplica atrs y medialmente en el fondo del conducto auditivo interno.

Laberinto membranoso: Comprende las partes blandas contenidads en las cavidades del laberinto so: laberinto vestibular y el laberinto coclear. El laberinto membranosos est formado por el utrculo, el sculo y las partes iniciales del conducto coclear y del conducto endolinftico. El laberinto coclear. Caracol.

TRANSMISIN DEL SONIDO

Las ondas sonoras viajan a trves del conducto auditivo externo hasta rebotar sobre el tmpano haciendo que este vibre, como el martillo esta sujeto a este comienza a vibrar, este transmite dichas vibraciones al yunque; que a su vez las transmite al estribo debido a que se hallan unidos al martillo en su superficie medial.

Las vibraciones se transmiten a la membrana oval del odo interno, en la que se inserta la placa del estribo. Desde aqu las ondas viajan por el lquido de la cclea hasta alcanzar la ventana redonda, donde se disipan. Las vibraciones de la membrana hacen que los cilios de las clulas del rgano de Corti golpeen contra la membrana de Corti, originando impulsos en las terminaciones sensoriales de la divisin auditiva del VIII nervio craneal. Estos impulsos se transmiten hacia el lbulo temporal del cerebro donde se interpretan. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno mediante transmisin directa a travs del hueso.

VAS NERVIOSAS AUDITIVAS

EQUILIBRIO

Los canales semicirculares y el vestbulo estn relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos similares a los del rgano de Corti, y detectan los cambios de posicin de la cabeza.
La aceleracin rotatoria es captada por los Conductos Semicirculares La aceleracin lineal horizontales captada por el Utrculo. La aceleracin lineal vertical es causada por el Sculo.

HISTORIA CLINICA
Anamnesis de la enfermedad actual Dolores de odos.

Comienzo, duracin, dolor, fiebre, derrames (Otorrea) y naturaleza (crea, serosa, mucoide, purulenta, sanguinolenta). Infeccin asociada con las vas respiratorias superiores, natacin frecuente, traumatismos encfalicos, otros procesos recurrentes de la boca, dientes, senos o garganta. Sintomas concomitantes: prdida de audicin, pitidos en los odos, vrtigos. Mtodo de limpieza del conducto auditivo. Medicacin: antibioticos, gotas ticas (cido actico, esteroides tpicos).

 Perdida de audicin: uni o bilateral Comienzo: instantneo, durante horas

o das, lento o

gradual. Historial repetido de impactacin de cerumen. Cuando oye mejor: al telfono, en ambientes ruidosos o tranquilos; todos los sonidos reducidos o slo algunos falseados; incapacidad para diferenciar palabras. Habla: Habla a voces, articulacin de sonidos hablados. Tratamiento: prtesis auditiva, cundo la lleva, frecuencia de cambio de bateras; lee los movimientos de los labios, utilizacin del lenguaje de signos. Medicacin ototxica: aminoglucsidos, salicilatos, furosemida, estreptomicina, quinina, cido etacrnico, cisplatino.

 Antecedentes

Mdicos:

Odo: problemas otolgicos frecuentes durante la infancia; ciruga; laberintitis; tratamientos antibiticos, dosis y duracin.

Historia

Familiar Personal y Social:

Problemas auditivos o prdida de la audicin, enfermedad de Menier. Factores ambientales: exposicin a ruidos intensos y continuados (fbricas, aeropuertos, grupos de rock); tipos de proteccin auditiva, utilizados (asociados a prdida de audicin)

Historia

 Lactantes

o nios:

Juego con objetos muy pequeos que se pueden introducir en conductos auditivos. Conductas que indican prdida de audicin: ausencia de reaccin a ruidos intensos o extraos, falta de balbuceo despus de los 6 meses de edad, falta de habla comunicativa y dependencia de los gestos para hacerse comprender ms all de los 15 meses de edad, falta de inters por nios de la misma edad.
Ancianos:

Perdida de la audicin lo suficientemente como para interferir en las actividades de la vida cotidiana.

EXPLORACIN FSICA

Inspeccin y Palpacin:

La inspeccin comienza por su porcin + externa y dentro de ella en su parte mas visible, es decir, en el pabelln auricular u oreja; siguen las regiones preauriculares, para terminar en el conducto auditivo externo y membrana del tmpano en el fondo. El paciente y el examinador deben estar de frente y con iluminacin apropiada. Para llevar el haz luminoso a travs del conducto auditivo externo se emplea el espejo frontal (refleja la luz que proyecta el foco luminosos de forma que dicho haz corresponde a la visual del observador) o, mejor el estetoscopio elctrico con amplificador.

Pabelln auricular:
1. 2. 3.

4.

Coloracin. Plida, roja fugaz o persistente, azulada. Aspecto de la piel. Puede traducir posibles afecciones drmicas (eccema, erisipela, vesculas), lceras, etc. Ndulos. Condrodermatitis nodular son dolorosos al < contacto, aparecen preferentemente en la oreja derecha y en el hlix en los varones y en el antihlix en las mujeres. Gota, F. Reumtica lceras. A veces necrticas y con perdida de sustancia (congelaciones, arteritis, crioglobulinemia)

5. Trayectos fistulosos (fistula auris). 6. Anomalas Morfolgicas:

Adquiridas. Otohematoma traumtico , pericondritis, aveces con afectacin simultnea de cartilagos nasales, esternocostales (policondritis) e incluso escleritis recurrente (poliartritis crnica primaria). Congnitas. Valor esttico e indicador de otras anomalas ocultas (espina bfida, riones qusticos, estenosis uretrales) o sintomticas (orejas hipoplsicas a veces en el sndrome de Down).

Los pabellones deben tener el mismo color que la piel de la cara, sin lunares, quistes, deformidades o ndulos. En regin preauricular no deben existir aberturas ni derrames. El color de los pabellones puede variar en ciertas circunstancias: Tono azulado Grado de cianosis Palidez o rubor excesivo Inestabilidad vasomotora Palidez extrema Causada por fro
Un tamao o forma inusitados de los pabellones puede ser un rasgo familiar o indicar anomalas: Oreja en forma de coliflor, tofos, quistes sebceos.

 Determinar la posicin del pabelln auricular trazando una lnea imaginaria Entre el canto ocular externo y la protuberancia del occipucio mas prominente.

El extremo superior del pabelln auricular debe tocar esta lnea o estar por encima de ella. Luego se traza otra lnea perpendicular a la anterior x delante del pabelln auricular, la posicin de este debe ser casi vertical con un ngulo lateroposterior que no supere los 10 Una posicin baja o un ngulo inusual puede indicar aberraciones cromosmicas o alteraciones renales.

Se inspecciona el canal auditivo externo en busca de derrames o cualquier olor eventual.

Secreciones purulentas y malolientes: Otitis o cuerpo extrao. Traumatismo enceflico: derrames serosos o serosanguinolentos por el meato auditivo Fractura de crneo.

Se palpan los pabellones auriculares y las mastoides en busca de sensibilidad dolorosa, hinchazn o ndulos.

Su consistencia debe ser firme, mvil y sin ndulos.

 Se

dobla y debe recobrar inmediatamente su forma habitual al soltarlo. La traccin suave no debe causar dolor Inflamacin del canal auditivo externo. La sensibilidad dolorosa o la hinchazn de la regin mastoidea Mastoiditis

OTOSCOPIA

Se utiliza un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algn instrumento fino.

 Para efectuar el examen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de los vellos.

Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan vellos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen.

La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Desde el centro del tmpano se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas ms constantes.

Se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de estar tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor, fiebre e hipoacusia y en la otoscopia destaca enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.

EVALUACIN DE LA AUDICIN

Se evala desde el momento en que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas o sea necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Un habla montona y de volumen errtico puede indicar perdida de la audicin. Susurros: Se susurran preguntas por separado en cada odo, haciendo que el paciente se tape con un dedo el odo contrario, colocado aun lado del paciente a una distancia de 30-60 cms del odo que se explora. Normalmente se debe responder correctamente al 50% de las preguntas. Prueba del reloj: No es tan recomendada porque el paciente se anticipa a escuchar el reloj y responder positivamente aunque tenga alguna perdida auditiva.

PRUEBAS CON DIAPASN:

Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz.

Prueba de Weber: Coloca el diapasn vibrando en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente. Si el sonido se lateraliza pregunte porque odo se escucha mejor y vuelva a repetir la prueba tapando uno de los odos. El sonido debe escucharse mejor en el odo tapado.

Prueba de Rinne: Se apoya la base del diapasn vibrando contra la mastoides mientras se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, despus el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1 a 2 cm del conducto auditivo y se pide al paciente que diga cuando ya no escuche el sonido mediante conduccin area. Se compara la diferencia entre a conduccin sea y la area, que debe ser del doble de tiempo que la sea (CO =15 seg CA= 30 seg)

Para establecer el diagnstico entre la perdida de audicin conductiva y sensorionerviosa se integra el resultado de ambas pruebas.
Hipoacusia de conduccin: Transmisin del sonido a lo largo del odo externo esta o medio esta alterada. Hipoacusia sensorial. Alteracin del odo interno causando distorsin del sonido e interpretacin incorrecta del lenguaje.

ALTERACIONES FRECUENTES:

Vrtigo: produce al paciente sensacin subjetiva de girar alrededor de los objetos (vrtigo subjetivo), o que los objetos giran alrededor de el (vrtigo objetivo). Sensacin de angustia, acompaada de prdida del equilibrio, nauseas, vmito, y acfenos. Es de origen laberntico. La crisis ocurre de manera sbita, aguda; intermitente, con periodos de calma ms o menos prolongados.

Presbiacusia (Hipoacusia propia del envejecimiento): 75% por causas genticas, se caracteriza por perdida de la audicin simtrica y progresiva de los sonidos de alta frecuencia, hasta llegar a una fase de aguda; al evolucionar afecta todas las frecuencias. Con prtesis auditiva se obtiene una rehabilitacin limitada.

ALTERACIONES FRECUENTES:

Otitis Externa: Infeccin del conducto auditivo externo producida por un traumatismo o un ambiente hmedo que favorece el crecimiento bacteriano o mictico. Derrame del odo medio: Inflamacin resulta de la coleccin de lquido seroso, mucoso o purulento (derrame) cuando la membrana se encuentra intacta. Causado x obstruccin o disfuncin de la trompa de Eustaquio, alergias y aumento en el tamao del tejido linfoide nasofaringe.

Otitis Media Aguda: Derrame en el odo medio asociado con el inicio rpido de dolor, fiebre enrojecimiento acentuado, diferente plenitud o abombamiento de la membrana del tmpano y prdida auditiva. + frecuente en nios. Colesteatoma:Crecimiento epitelial que migra a travs de una perforacin en la membrana timpnica, secrecin de olor ftido, perdida de la audicin, zumbidos y vrtigo leve.

Otosclerosis: Hereditario y afecta + a mujeres. Osificacin irregular de la cpsula del laberinto, que tiene como resultado fijacin del estribo. Tinnitus e hipoacusia de conduccin lentamente progresiva para tonos bajos y medianos, se presenta entre los 10 y 30 aos. Perdida sensorial auditiva. E. Mnire: Afecta el laberinto vestibular y da lugar a hipoacusia sensorial profunda. Crisis de vrtigo grave, zumbidos, prdida progresiva de la audicin en tonos bajos. Puede ser unilateral al principio y despus afecta al otro odo.

Laberintitis: Inflamacin del odo medio que se produce por complicacin de infecciones agudas de las vas respiratorias superiores, caracterizado por vrtigo grave, nistagmos, prdida de la audicin sensorial total ocurre en el lado afectado. Mastoiditis Aguda: ostetis de las trabculas seas, que separan las cavidades areas que dan origen a un empiema. Hay dolor espontneo, presin de la apfisis mastoides y elevacin de la temperatura. El examen radiogrfico confirma el diagnstico e indica la extensin de las lesiones.

TIMPANOMETRA:

Mide la impedancia del odo medio frente al sonido, es til para la identificacin y el diagnstico de los derrames en el odo medio. Un timpanograma, es la representacin grfica del cambio de la distensibilidad a medida que se modifica la presin en el conducto auditivo externo. La distensibilidad que no se modifica con cambios de presin puede sugerir un derrame en odo medio. En el timpanograma que no es posible obtener un punto de distensibilidad mx. es caracterstico en cuadros de discontinuidad de la cadena de huesecillos. Durante esta tcnica, un tono intenso induce contraccin del estapedio; se detecta el cambio de distensibilidad, tras la contraccin de dicho msculo. La presencia o ausencia del reflejo acstico es importante para la localizacin anatmica de Parlisis del Nervio Facial y de Hipoacusia.

TIMPANOMETRO

BIBLIOGRAFA Manual Mosby de Exploracin Fsica. Vol 1. Surs. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria Guyton