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Die Feinde im Inneren

Dr. Turchina Stela Nicoleta Station P1

Uni-klinik Heidelberg Klinik fr Paraplegiologie


Aktuelles Zustand

St P1

St P2

St P3

MRSA VRE

I I

IIIII I

III

MRGN Chlostridien

I II

II

MRSA in Vergangeheit

Plan
Indentifizierung des Erregers Hygene Manahmen Behandlung Wieder frei zu werden

ESBL
Seit Nov. 2009 ersetzt durch RGN und MRGN - Gramnegative Keime, Enterobakterien (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) und nicht fermentierende gramnegative Bakterien (z. B. Pseudomonaden, AcinetobacterArten, Stenotrophomonas maltophilia)

ESBL
Aus hygienischer und klinischer Sicht werden die Erreger in drei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: Resistenz gegen Drittgenerations- Cephalosporine (CRE) (Leitsubstanzen: Cefotaxim, Ceftriaxon) Gruppe 2: Resistenz wie Gruppe 1 sowie gegen Chinolone (Chin-CRE) (Leitsubstanz: Ciprofloxacin) Gruppe 3: Resistenz wie Gruppe1 sowie gegen Carbapeneme (Carb-CRE) (Leitsubstanz: Meropenem)

RGN
Einige Isolate sind bereits gegen alle verfgbaren Antibiotika resistent. Bei resistenten gramnegativen Stbchen (RGN), steht nur noch ein first-line Antibiotikum, aber zustzlich mindestens noch ein second-line Antibiotikum zur Verfgung. bertragung ber die Epidemiologie der RGN ist zum Teil noch wenig bekannt. Es sind jedoch Ausbrche beschrieben worden, die auf eine Ausbreitung ber die Hnde des Personals hinweisen. Da die bertragung am hufigsten ber die Hnde des Personals erfolgt, ist die hygienische Hndedesinfektion die wichtigste Manahme! Patientenbezogene Manahmen (bei Patienten mit Infektionen / Besiedelung: Isolierung in Einzelzimmer nur notwendig bei unkooperativen Patienten / Kindern *) Dauer der durchzufhrenden Manahmen: ber die Dauer des gesamten Aufenthaltes des Patienten, da eine Sanierung im Darm nicht mglich ist. Bei Langliegern oder Patienten mit hufigen Aufenthalten oder Ambulanzbesuchen, knnen die Schutzmanahmen bei vorliegen von 3 negativen Kulturen aus dem ursprnglichen Nachweisort (wchentlicher Abstand ohne Antibiotikagabe) aufgehoben werden.

RGN
Tabelle: Klassifizierung der Antibiotika-resistenten gramnegativen Stbchenbakterien First-Line/Monotherapie bei schweren Infektionen (nur eine Gruppe empfindlcih) Penicilline Cephalosporine Carbapeneme Fluorchinolone Second-Line/Kombination bei schweren Infektionen (Mindestens eine Gruppe empfindlich) Aminogylcoside I/R Tetracycline I/R Cotrimoxazol I/R Tigecyclin Reserve Antibiotika (Nachtestung nur nach besondere Indikation) Fosfomycin Colistin Chloramphenicol

MRGN
Gramnegative Stbchenbakterien, zu denen die Enterobacteriaceen (z.B. E. coli oder K. pneumoniae) oder die Nonfermenter (z.B. Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii) gehren, weisen zunehmend Resisten- zen gegenber den Antibiotika der first- und second-line auf. Einige Isolate sind bereits gegen alle verfgbaren Antibiotika resistent. Die multiresistente gramnegative Stbchenbakterien (MRGN) sind entweder gegenber allen Antibiotikagruppen der firstline Therapie resistent oder es besteht nur gegenber maximal einer einzigen Gruppe aus den Antibiotika der first und keinem der second-line Therapeutika eine gute Empfindlichkeit der Erreger. Eingeschraenkte therapeutischen Mglichkeiten.
Da die bertragung am hufigsten ber die Hnde des Personals erfolgt, ist die hygienische Hndedesinfektion die wichtigste Manahme!

MRGN - Therapie
First-Line/Monotherapie bei schweren Infektionen (nur eine Gruppe empfindlich) oder Penicilline I/R* Cephalosporine I/R Carbapeneme I/R Fluorchinolone Second-Line/Kombination bei schweren Infektionen Aminogylcoside I/R Tetracycline I/R Cotrimoxazol I/R Tigecyclin I/R Reserve Antibiotika (fr Isolierungsentscheidung nicht relevant) Fosfomycin Colistin Chloramphenicol

Die Isolierungsmanahmen mssen aufrechterhalten werden, bis drei, mit jeweils 1 Woche Abstand, entnommene Abstrichserien (Rektal, Erstnachweisort ggf. Wunden / Stomata) negativ getestet wurden. Strikte Einzelzimmerisolierung (mit eigener Toilette) ist vorzunehmen. Bei direktem Patientenkontakt: Schutzkittel Einmalhandschuhe

MRSA
Staphylococcus aureus in der Nase und auf der Haut vorkommt. Das Bakterium ist meistens harmlos, kann aber gelegentlich zu Infektionen fhren. Bei bestimmten Staphylococcus aureus Stmmen ist das sonst gut wirksame Antibiotikum Methicillin nicht mehr wirksam. Man bezeichnet diese Bakterien deshalb als Methicillin resistente Staphylococcus aureus(MRSA). Gelegentlich sind auch andere Antibiotika nicht mehr ausreichend wirksam. Empfohlen wird die topische Behandlung mit Mupirocin- Nasensalbe bei infizierten und besiedelten Patienten: 3 x /Tag streichholzkopfgroe Menge in Nasenvorhof einbringen; Anwendung ber 3-5 Tage, danach Abstrichkontrolle. Zur Behandlung des MRSA erhalten die Patienten fr einen Zeitraum von 5 Tagen eine antibiotikahaltige Nasensalbe und desinfizierende Krperreinigungsmittel, ggf. auch Mundspllsungen. Im Falle einer Infektion ist die Gabe von Antibiotika notwendig.

MRSA
Erreger: Staphylococcus aureus Infektionsquelle: Wunde, Trachealsekret, Keimtraeger (Nasen-RachenRaum) Diagnose: Erregernachweiss, Nasen oder Rachen Abstrich, Trachealsekret, Brochiallavage, K-Urin Isolierung: Einzelzimmer! bertragung: Direkter Kontakt mit Sputum oder Wundsekret, indirekt durch kontaminierte Gegenstnde, Trpfcheninfektion (Sputum, Nasen-, Bronchialsekret) Bei Patiententransport innerhalb der Klinik mssen respiratorisch besiedelte Patienten eine Maske tragen. Der Transport darf nicht mit dem Krankenbett aus dem Isolierzimmer erfolgen (ggf. muss das Bett mit dem Patienten weitestgehend abgedeckt werden, die Kontaktflchen mssen vorher desinfiziert werden) Konsilarisch ttige Abteilungen sind zu benachrichtigen (Organisation von Desinfektionsmanahmen).

MRSA
HEIDELBERG TUBINGEN

Schutzung Ende der Isolierung

Handschuhe, Kittel, Maske 3 negative Abstriche von Wunde an 2 Tagen nach vorherigem Absetzen der systemischen und lokalen Antibiose

Handschuhe, Kittel, Maske 3 negative Abstriche von Wunde an 3 Tagen nach vorherigem Absetzen der systemischen und lokalen Antibiose

VRE
Vancomycin-resistente Enterokokken Erreger: Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis vanA-Typ: resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin vanB-Typ: resistent gegen Vancomycin Infektionsquelle: (Dickdarm, selten Mundhhle, Vagina, Urethra, Lebensmittel (Tiere als Keimtrger) Diagnose: Erregernachweis und Nachweis des Resistenzgens bertragung: direkter und indirekter Kontakt ber Hnde und kontaminierte Gegenstnde Isolierung: Einzelzimmer oder Kohortisolierung fr infizierte und kolonisierte Pat. Schutzkittel oder Einmalhandschuhe sowie Maske ausschlielich bei Besiedelung oder Infektion des Respirationstraktes.

VRE
HEIDELBERG Isolierung Ende der Isolierung Einzelzimmer Gleich TUBINGEN Einzelzimmer 3 negative Stuhlproben/ Rektalabstriche, ggf. zustzlich 3 negative Abstriche von Wunde oder anderem relevanten Material an 3 Tagen nach vorherigem Absetzen der systemischen und lokalen Antibiose. Weitere Abstrichkontrollen 1x w.

Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika fr die Therapie zur Verfgung: Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin sind Therapiealternativen

Chlostridien
(Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD), Pseudomembranse Colitis)
Erreger: Toxinproduzierende Stmme von Clostridium difficile (Sporen bildendes, anaerobes Stbchenbakterium) Infektionsquelle: Infizierter Patienten bzw. asymptomatische Keimtrger (Kinder < 2 Jahre bis 50%, Erwachsene bis 5%, hospitalisierte Erwachsene bis 10%) Anamnese: auslsenden Situationen (Antibiose, Chemotherapie,groe bauchchirurgische Eingriffe) Diagnose: erzeugt einen charakteristischen Geruch (vergleichbar mit Omega-Capronsure). Die klinische Beweisfhrung gelingt in etwa 80 % der Flle durch einfache Rektoskopie. Toxinnachweis (die Toxine TcdA und TcdB die C. difficile-Erkrankungen auslsen [1] und die Untersuchung auf TcdA und TcdB zum Ausschluss der C. difficileErkrankungen zu erfolgen hat bertragung: C.difficile ist ein aerotoleranter Erreger, bertragung durch direkten und indirekten Kontakt ber Hnde und kontaminierte Gegenstnde (Faeces bzw. fkale Kontamination von Toiletten, Steckbecken, Bettwsche, Bettgestelle, Telefone, Endoskope etc.)

Chlostridien

Nach direktem Patientenkontakt und nach Kontakt mit Stuhl, nach Ausziehen der Handschuhe, vor Verlassen des Patientenzimmers Hnde zuerst desinfizieren, dann grndlich waschen (da die blichen alkoholischen Hndedesinfektionsmittel gegen bakterielle Sporen unwirksam sind) C. difficile-Erkrankungen knnen auch zeitlich verzgert erst 46 Wochen nach Absetzen einer Antibiose auftreten. Positive Toxinnachweise trotz Besserung der Symptome ber 12 Wochen erhalten bleiben knnen

Behandlung

Die erste Manahme bei Verdacht oder erkannter C. difficileErkrankung ist das Absetzen der auslsenden Therapie, sofern die Therapie verzichtbar ist. Fr die Erstbehandlung ist primr Metronidazol (bis zu 3 x 500 mg) zu empfehlen, bei schweren und rezidivierenden Verlufen Vancomycin. Bei komplizierten rezidivierenden C. difficile-Erkrankungen die Gabe von Vancomycin: erste Woche 4 x 125 mg; zweite Woche 3 x 125 mg; dritte Woche 2 x 125 mg;

Noro-Viren
Erreger: Caliciviren (unbehllte RNS-Viren), weltweit verbreitet, verursachen ca. 50 % der nichtbakteriellen Enteritiden bei Erwachsenen Inkubationszeit: 6h bis 4 Tage Infektionsquelle: Mensch (Stuhl, Erbrochenes), Ansteckungsfhigkeit besteht whrend der akuten Erkrankung und mindestens 48 h danach, Ausscheidung geringer Virusmengen bis 2 Wochen nach Erkrankung Untersuchungsmaterial: Stuhl zur virologischen Untersuchung (Untersuchung auf Norwalk-like) Diagnose: im brigen erfolgt die Diagnose anhand der klinischen Symptome. AntigenELISA, molekularbiologisch durch PCR bertragung: Fkal-oral ,Trpfchen (Erbrechen) Klinische Symptomatik: Akut beginnende Gastroenteritis mit starken Durchfllen und Erbrechen, Temperatur i. d. R. subfebril, Dauer etwa 12 bis 72 Stunden. Auch leichte und asymptomatische Verlufe sind mglich.

Noro-Viren

Bereits 10 bis 100 Viruspartikel knnen eine Infektion auslsen!

Nur Hndedesinfektionsmittel mit hohem Ethanol-Anteil sind wirksam: Sterillium Virugard, Einwirkzeit: 1 min (in der Apotheke vorrtig)
Hndedesinfektion mit virusvirksamen Desinfektionsmittel soll bis zu 14 Tage nach Abklingen der Symptomatik durchgefhrt werden

Zusammenfassung 1

Zusammenfassung 2

Vielen Dank!