Seguridad de Paciente y Eventos Adversos

DEPTO. DE CALIDAD SSMSO JULIO 2010

Lo peor no es cometer errores, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlos como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramn y Cajales (1852 1934) Premio nobel de Fisiologa y Medicina, 1906

Cuestiones para el Debate

Cometemos errores? A que se refera Ramn y Cajales con la frase

anterior? Cmo actuamos cuando cometemos un error? Qu hacemos cuando alguien comete un error? Cmo reacciones los pacientes frente a un error sanitario?

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Riesgo asistencial: Impreciso, incluye cualquier

situacin no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca, que esta en relacin con la atencin sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes. En este sentido podemos hablar de Riesgos asistenciales para referirnos a condiciones como las siguientes:

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Suceso Adverso (adverses events): Evento o

acontecimiento relacionados con la atencin recibida por un paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas para el mismo. Concepto amplio que incluye, IIh, errores de medicacin, retrasos diagnsticos, UUP, Cadas, confusin de fichas clnicas, near miss, litigios, reclamos, catstrofes hospitalarias, etc

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Incidente: Acontecimiento o situacin

inesperada o imprevista que, por casualidad o por una intervencin determinada a tiempo, no produjo dao ni perdidas ala paciente; pero que en otras circunstancias, podra haberlo producido. Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad o dao para el pacientes, se denomina Incidente Crtico.

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Efecto Adverso: Lesin, dao, incapacidad,

prolongacin de la hospitalizacin o muerte relacionada con la atencin asistencial. Pueden ser Inevitables, imposible de predecir o evitar de acuerdo al conocimiento y recursos disponibles o Evitables, cuando no se habra producido en caso de realizar o no alguna actuacin concreta.

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Error: Acto de equivocacin

u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Near Miss (casi error): categora ,al definida. Que puede ser parecida al incidente y que abarca:
Casos en que el dao a sido evitado por poco. Accidentes que casi ocurrieron. Suceso que en otras circunstancias podra haber tenido graves consecuencias.

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Negligencia:

Error difcilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono o apata, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisin de precauciones debidas o faltas de cuidado en la aplicacin del conocimiento que debera tener un profesional calificado. Mal Praxis: Deficiente prctica clnica que ha ocasionado dao a un paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de calificacin similar en idnticas circunstancias.

Riesgo asistencial y algunas definiciones

Litigios: Disputa

tramitada frente a un Juzgado que puede ser motivado por un desacuerdo con la atencin recibida o los efectos no deseados de la misma. (EA o Complicaciones)

Con cul nos quedamos?

Evento Adverso: una lesin relacionada

con la atencin sanitaria, mas que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atencin, tales como diagnostico y tratamiento as como los sistemas y equipamientos utilizados.
Evento Adverso grave . (muerte o incapacidad permanente) Evento Adverso leve. (prolongacin de estada)

Con cul nos quedamos?

Near - Miss: Accin

u omisin que pudo haber daado al paciente, pero no lo dao como consecuencia del azar, la prevencin o la mitigacin de la misma.

Causas de los eventos adversos

Factores Humanos: Turnos, fatiga, formacin, relacin

personal pacientes. Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: Mantenciones reactivas. Factores ambientales: ruidos, espacios, mobiliario. Gestin de la Informacin: Comunicacin intra y extra equipos. Liderazgo: Cultura frente a la seguridad. Supervisin Inadecuada.

Parece razonable considerar como eventos adversos, al conjunto de incidentes y efectos adversos,, as como incrementar los esfuerzos para otorgar una atencin segura, libre de daos evitables y dotada de sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparicin de errores, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus consecuencias.

Qu es un sistema de registro y notificacin?

Son estrategias que permiten la recoleccin de datos

sobre eventos adversos producidos en la atencin asistencial, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad del paciente. Son una parte de la Cultura de Seguridad, donde se entiende los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar.

Marco Conceptual de los sistemas de notificacin.

Factores ambientales
Cultura de Seguridad Infraestructura de Seguridad
Datos Informacin Conocimiento Compartir Informacin Aprendizaje Resolver Problemas

Sistema de Notificacin

Objetivos de los sistemas de Notificacin

Aprender de las experiencias. Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro

del mbito del trabajo.

No es una herramienta para monitorizar los

progresos en la prevencin de los eventos adversos.

Caractersticas de los sistemas de Notificacin

Voluntarios Orientados hacia la mejora de la seguridad. Tienen como objetivos identificar las areas vulnerables. Permite la identificacin de las Causas. Obligatorios Se centran en Eventos adversos que producen muerte o lesiones grave. Pueden exigir a las organizaciones invertir en seguridad del paciente. Orientados hacia la responabilidad.

Tipos de Organizaciones que gestiona el registro

Sistema de Notificacin Interno: Permite y facilita el anlisis de la causa raz del problema. Dificulta el enfoque de unificacin y estandarizacin de la nomenclatura utilizada. Sistema de Notificacin Externo: Favorece la posibilidad de compartir experiencias. Favorece la formacin de una red de conocimientos. Favorece la elaboracin de alertas e informes.

Aspectos Legales
No tener orientacin Punitiva. Sera contradictorio un sistema abierto a la

penalizacin, con el objetivo principal que es el aprendizaje. La mayora de los eventos adversos atribuibles a la atencin, no deberan ser tributarios de acciones penales, puesto que no se puede identificar intencionalidad.

Barreras de la Notificacin
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido. La falta de conocimiento que se debe documentar y por

qu. La percepcin que el paciente puede ser indemne al error. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. Los profesionales sienten que estn muy ocupados para notificar. La falta de familiaridad con los sistemas de notificacin.

Segn Reason: afirma que el ser humano es falible y los errores que cometen son esperables. Sin embargo, los errores deben ser vistos como consecuencia y no como causa, pues tienen su origen en factores existentes en el sistema.

Referencias.
La seguridad del paciente: Un reto del sistema sanitario y un desafo

para la formacin. Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos relacionados con la atencin sanitaria. Carlos Aibar Ramn. Jess A. Aranaz. Secretaria General de Sanidad. Espaa.
Los sistemas de Notificacin de Incidentes y eventos adversos. Un

anlisis de la situacin. Joaqun Baares, Fundacin Avedis Donabedian, Madrid 2006

Seguridad del paciente y sistemas de comunicacin de incidentes,

Antonio Bartolom, Juan Ignacio Gmez Arnau, Santiago Garca del Valle, Jos
Antonio Santa rsula, rea de anestesia ,Reanimacin y paciente Crtico. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid Espaa.