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Os bifosfonatos so uma classe de frmacos inibidores da atividade osteoclstica e tm como caracterstica uma capacidade anti-angiognica, que tm sido cada vez mais recomendados na doena ssea metablica e nos doentes oncolgicos. Os bisfosfatos so anlogos dos pirofosfatos, tendo como diferena, nos bisfosfonatos, a substituio do tomo de oxignio por um de carbono.
Bisfosfonatos
100
80 60 40 20
0
Via endovenosa
Fonte: Favus MJ. Diabetes and the risk of osteonecrosis of the jaw [editorial]. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92):817-8
Via oral
Indicao Principal
Via de Administrao
Potncia Relativa
Alendronato (Fosamax)
Risedronato (Actonel) Ibandronato (OBMABiva) Pamidronato (Aredia) Zoledronato (Zometa; Reclast)
Osteoporose
Osteoporose Osteoporose
Oral
Oral Oral
1000
1000 1000 5000 10000 +
4% - 6 anos
meses
De acordo com a Associao Americana de Cirurgies Orais e Maxilofaciais, a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos se caracteriza clinicamente por exposies sseas na regio maxilofacial persistentes por mais de oito semanas, com histria mdica de uso de bisfosfonatos e sem histria de radioterapia nos maxilares. A osteonecrose dos maxilares pode ficar assintomtica por vrias semanas, meses ou anos.
Dor localizada
Mobilidade dentria
Sintomas
O diagnstico da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos deve ser realizado levando-se em considerao a observao da histria do paciente e a presena de todas as seguintes caractersticas: Tratamento atual ou prvio com bisfosfonatos; Osso exposto na regio maxilofacial persistente por mais de oito semanas; Sem histria de radioterapia nos maxilares.
importante salientar que pacientes em risco de desenvolver essa condio ou que j a apresentam, possuem tambm outras comorbidades comuns que no devem ser confundidas com ONMAB. Algumas dessas comorbidades , que podem levar a um diagnstico errneo, so: ostete alveolar, sinusite, gengivite/periodontite, cries e patologias periapicais (AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS, 2009).
Voc possui alguma doena ssea? Osteoporose Doena de Paget Cncer com metstase ssea Mieloma Mltiplo Outras condies sseas
Os maxilares so os nicos ossos do organismo afetados pela osteonecrose associada ao uso de BFs. O ambiente nico da cavidade oral poderia explicar o porque da maxila e da mandbula estarem exclusivamente envolvidas. Somente na cavidade oral os ossos podem ficar expostos ao ambiente externo, por exemplo, via rgo dentrio, que freqentemente apresenta inflamao periodontal, abscessos apicais e periodontais, tratamento de canal e outras patologias que aumentam a demanda da taxa de remodelamento sseo (MARX, 2003).
A patognese da osteonecrose dos maxilares no est completamente elucidada. Acredita-se que a ONMAB resulte de uma interligao entre metabolismo sseo alterado pelos bisfosfonatos, trauma local, aumento da necessidade de reparo sseo, infeco e hipovascularizao (A atividade anti-angiognica diminui o suprimento vascular, possibilitando a ocorrncia de isquemia e, conseqentemente, necrose tecidual). Assim, a necrose ssea seria o resultado da incapacidade do tecido sseo afetado em reparar e se remodelar frente a quadros inflamatrios desencadeados por estresse mecnico (mastigao), exodontias, irritaes por prteses ou infeco dental e periodontal.
Estgio
Categoria de risco Paciente em uso de BF oral ou IV, sem osso necrtico aparente Estgio 0 Sem evidncia clnica de osso necrtico, mas com achados clnicos e sintomas no especficos Estgio 1 Osso exposto necrtico em paciente assintomtico e sem evidncia de infeco Estgio 2 Osso exposto necrtico com infeco evidenciada por dor e eritema, com ou sem pus
Estratgia de Tratamento
Orientao ao paciente
Bochechos antibacterianos Acompanhamento clnico trimestral Orientao ao paciente e reviso do uso de BFT Tratamento sintomtico com antibitico VO Bochechos antibacterianos Controle da dor Debridamento superficial para alvio de irritao da mucosa Bochechos antibacterianos Terapia antibitica e controle da dor Debridamento/resseco cirrgica para alvio prolongado da dor e infeco
Estgio 3 Osso exposto necrtico em paciente com dor e eritema em um ou mais dos seguintes: osso exposto necrtico alm da regio alveolar, tais como borda inferior ou ramo da mandbula, seio maxilar, resultando em fratura patolgica, fstula extraoral, comunicao bucossinusal, ou ostelise estendendo-se ao bordo inferior da mandbula ou ao assoalho do seio maxilar
Uma vez que a terapia com bisfosfonatos tenha sido iniciada, uma rigorosa sade oral deve ser mantida e todos os pacientes devem ser educados sobre a sua importncia e a necessidade de um monitoramento clnico freqente pelo dentista. A preveno fundamental, pois a maior parte dos casos desencadeada por algum fator traumtico, quadros infecciosos que levam ao rompimento da mucosa oral, infeco, exposio e necrose ssea. O protocolo preventivo deve incluir avaliao clnica e imagenolgica oral antes do tratamento com BFs ser iniciado, para eliminar focos de infeco, seguido de consultas odontolgicas peridicas para eliminar possveis fatores traumticos, monitoramento do nvel do metabolismo sseo e orientao dos pacientes quanto aos riscos de desenvolverem a ONMAB.
A descoberta da associao entre os bisfosfonatos e a osteonecrose dos maxilares relativamente recente e o entendimento do processo ainda limitado. O objetivo principal do manejo dos pacientes com ONMAB paralisar ou at mesmo cessar a exposio ssea, mantendo o paciente assintomtico. Com o aumento do conhecimento a respeito dessa complicao, esperado que os profissionais da sade estejam habilitados a melhor identificar, prevenir e manejar a ONMAB e oferecer melhor cuidado a esses pacientes. Ao mdico responsvel pelo caso cabe a realizao de um exame oral e o encaminhamento desses pacientes para avaliao odontolgica. A preveno da ONMAB parece ser ainda a melhor forma de manejo dos pacientes que utilizam algum tipo de bisfosfonatos. Desta forma, a avaliao prvia ao inicio da terapia e durante o tratamento de suma importncia para evitarmos sua instalao.
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