LA DIABETES MELLITUS Y LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La diabetes e hipertensin arterial son enfermedades crnicas; tienen una importante relacin de causa-efecto, comparten aspectos metablicos, fisiopatolgicos y constituyen factores de riesgo de enfermedades cardiocerebrovasculares. La hipertensin y la diabetes de tipo 2 comparten algunos factores de riesgo como son la obesidad, adiposidad visceral y, posiblemente, la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina y la hiperinsulemia asociada han sido propuestas como la relacin entre la hipertensin y la intolerancia a la glucosa.

Ambos desrdenes son factores de riesgo independientes de la enfermedad arteriosclertica vascular cardiaca, cerebral, renal y perifrica. Se estima que entre el 30-75% de las complicaciones de los diabticos se pueden atribuir a la hipertensin que es aproximadamente dos veces ms frecuente que en los individuos no diabticos. Dado que la hipertensin es el principal contribuyente de la mortalidad y morbilidad en la diabetes, debe diagnosticarse y tratarse agresivamente tan pronto sea posible.

Datos del Paciente: Paciente: 62 aos

Talla: 1.48 cm

Peso : 60 kg

Antecedentes familiares, madre hipertensa y padre diabtico.

En 1997 manifest sntomas de nauseas vmitos y mareos por una semana en forma espordica.

Acude al nosocomio quienes le ordenan una prueba.

Prueba de la limonada simple, resultando positiva, es diagnosticada paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

Los anlisis de laboratorio indicaron Glucosa 130mg/dL.

Se le indica Prueba resultando positiva.

de tamizaje

Se le prescribe
Glibenclamida de 5mg/3v/d Tto que controlo su diabetes por 13 aos.

En 1999 acude al hospital porque senta unos dolores intensos de cabeza donde se le realiza la toma de presin cuyo resultado fue 200/90mmHg, recibe Tto de emergencia Captopril 50mg sublingual.

Se le solicita su regreso para su control por tres das a cuyo termino es diagnosticada paciente con HTA, el medico le prescribe Enalapril 10mg diariamente.

La paciente deja de tomar el frmaco antihipertensivo Enalapril por que le originaba la tos, decidiendo controlar su presin arterial con Tto no farmacolgico, posterior a ello padece un derrame facial ( 2008).

Acude a un medico particular quien cambia a su Tto antihipertensivo por Amlodipino 10mg 1v/d, de por vida.

En el ao 2010 se modifica y agrega al tratamiento, Glibenclamida de 5mg + Metformina de 850mg juntas, respectivamente, 1 v/d mantenindolo tratamiento hasta la fecha.

Actualmente sigue con su tratamiento pero eventualmente adolece de hinchazn en los pies leve recibiendo tratamiento con Hidroclorotiazida.

Acude a su control donde se le encuentra: Glucosa: 154mg/dL; HTA 160/80mmHg; Colesterol Total 311.4 mg/dL; Triglicridos: 240.1mg/dL; HDL: 59.5mg/dL; LDL:203.5mg/dL: Colesterol VLDL: 48.4mg/dL; Relacin Colesterol /HDL: 5.2; Relacin LDL/HDL: 3.4; El control de su Presin Arterial reporta: 11 set 2012: 120/70mmHg; 13 set 2012 100/70mmHg; 16 set 2012: 110/70 mmHg; 18 set 2012: 120/ 78 mmHg; 22 set 2012: 110/ 60mmHg.

Anlisis del caso clnico

1.Cul fue el procedimiento seguido en la paciente para diagnosticarle Diabetes Mellitus? Esta paciente al sentirse mal con los sntomas mencionados; le conllevo acercarse a Essalud; los mdicos al revisar su historia clnica, se dieron cuenta de sus antecedentes familiares lo cual lo tuvieron en cuenta y lo primero que hicieron fueron realizarle pruebas, entre ellas la: prueba de la limonada simple y prueba de tamizaje lo cual le conllevaron a un diagnstico positivo de: Diabetes Mellitus tipo 2.

2.Cul es el fundamento de la prueba de la limonada simple en el diagnostico de la Diabetes Mellitus? La prueba de la tolerancia a la glucosa es la ms comn por va oral. Al momento de realizarse la prueba a la paciente debe encontrarse en un estado de ayuno. Luego de la toma de la primera muestra el paciente debe tomar una bebida que contiene una cierta cantidad de glucosa. Despus de la ingestin de la bebida, y dependiendo de la solicitud del mdico, se toman muestras de sangre de nuevo cada 30 a 60 minutos, hasta por 3 horas.

3.Cul es el fundamento y en que consiste la prueba de Tamizaje en el diagnostico de Diabetes Mellitus T2?

La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportunsimo de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud.
Actualmente se han desarrollado algunos cuestionarios sencillos cuyo puntaje permite establecer la probabilidad de tener diabetes y se pueden utilizar como pruebas de tamizaje siempre y cuando se hayan validado localmente.

Prueba de tamizaje de glicemia en ayunas:

Esta prueba se hace cada tres aos a mayores de 45 aos. Una vez al ao en personas que tengan ms de dos factores de los siguientes riesgos:
ndice de masa corporal: mayor de 25 Kg/m. ndice relacin cintura / cadera: >0.8 en mujeres. >0.9 en hombres. Antecedentes de (DMG) Diabetes Mellitus Gestacional y/ o antecedentes de hijo macrosmico (> 4 kg.). Menor de 50 aos con enfermedad coronaria. Hipertensin arterial con otros factores de riesgo asociados. Triglicridos >150 mg/dl con HDL< 35 mg/dl. Circunferencia abdominal: Hombres >90 cm, mujeres >80 cm. PTOG anormal.

Esta prueba se realiza a pacientes que tienen ms de dos de estos factores de riesgo. La cual nuestra paciente presenta algunos de estos factores de riesgo como: es mayor de 45 aos, tiene un ndice de masa corporal mayor de 25 Kg/m, y su PTOG anormal. Prueba de tamizaje de glicemia (glicemia en ayunas) Glucemia en ayunas normal: < 100 mg/dl. Glucemia en ayunas alterada (GAA) entre 100 - 125 mg/dl. Glucemia en ayunas anormal: Mayor o igual 126 mg/dl (Se debe confirmar el diagnstico de DM). Los resultados del tamizaje para la paciente fueron: Glucemia en ayunas anormal: Mayor o igual 126 mg/dl. este resultado no sali favorable lo cual fue diagnosticado diabetes.

4.Por qu cree Ud. que la paciente no present los sntomas Prdida de peso, Polidipsia, polifagia, poliuria?
En la mayor parte de los casos, sobre todo en las fases iniciales de la DM2, el paciente se encuentra asintomtico. La DM2 puede ser asintomtica durante muchos aos, por lo que muchos pacientes ya presentan complicaciones en el momento del diagnstico.

5. Por qu el Frmaco Glibenclamida fue el frmaco de eleccin prescrito en la paciente?

En el caso clnico tratado, la paciente antes de recibir un tratamiento farmacolgico le plantearon un tratamiento higinico diettico el cual consista en que realice ejercicios y una dieta adecuada por un perodo razonable y como no se consigui los objetivos de control (HbA1c > 8%). Se instauro un tratamiento farmacolgico, en el cual se le administro una Sulfonilureas en este caso GLIBENCLAMIDA 5mg por tres veces al da, el cual tiene un efecto hipoglucemiante agudo actuando sobre la clula beta del pncreas en un estmulo de la secrecin de insulina, y un efecto hipoglucemiante crnico que se debe a la potenciacin de la accin de la insulina, a travs de un aumento del nmero de receptores para la insulina o de su unin a ellos en los tejidos sensibles a la misma.

6.Cul es el mecanismo fisiopatolgico mediante el cual a partir de la Diabetes Mellitus se gener la Hipertensin Arterial en la paciente?

7.Por qu el Captopril fue el frmaco de eleccin en la Crisis aguda hipertensa de la paciente y porque su administracin sublingual?

8. Despus de ser diagnosticada la paciente como Hipertensa y habiendo superado la Crisis Hipertensiva con Captopril Por qu se le receto Enalapril como frmaco para el control de su hipertensin?
Se le receto el Enalapril como frmaco para el control de su hipertensin de la paciente. Porque el Captopril tiene la ventaja de ser remplazado por otra droga que requiera una o dos tomas diarias, para el manejo ambulatorio como es el Enalapril.

9.Cul es el mecanismo fisiopatolgico que hace que el frmaco Enalapril produzca tos en la paciente, motivo lo que motivo dejar el tratamiento?
El primer frmaco indicado por el mdico en la paciente fue Enalapril el cual es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) utilizado en el tratamiento de la hipertensin, el cual origina en la paciente tos y decide dejar el tratamiento.

10. Por qu el Tto no farmacolgico dio resultado negativo en el control de la HTA, generando como consecuencia un derrame facial?
La paciente despus que dejo de consumir el Enalapril empez con un tratamiento no farmacolgico la cual si fue de mucha ayuda por que mantuvo su presin controlada por los diferentes antioxidantes que presenta cada planta. Un factor para que la paciente le pueda dar un derrame es que pudo ser hereditario.

11. Cul es el mecanismo fisiopatolgico nuestra paciente?

que genera el derrame facial en

El derrame facial que hace mencin nuestra paciente, se refiere en realidad a una parlisis facial temporal. Producto de haber descuidado su tratamiento antihipertensivo, por lo que dej el medicamento Enalapril por lo que le produca tos, entonces comenz a tomar un tratamiento No farmacolgico a base de jugos de maracuy, pia y chicha morada. Entonces, quiz, su Hipertensin la llev a un Accidente cerebrovascular (ACV), que le pudo haber producido un dao transitorio de uno o dos nervios faciales. La Parlisis facial se le denomina Parlisis de Bell.

12. Cul es la diana farmacolgica de Amlodipino que le permite no generar la tos en la paciente como reaccin adversa?
Mecanismo de accin: la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones siguientes: Mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades de oxgeno. Mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco.

13. Por qu cree Ud. que se tuvo que modificar el Tto para el control de la Diabetes en la paciente?
Debido a que el Enalapril le produca a nuestra paciente tos, la cual es una reaccin adversa del Enalapril, y por eso se le cambi por el Amlodipino. En el tratamiento de la diabetes se modific la frecuencia de la Glibenclamida de 5 mg de 3 veces al da a una sola vez al da, en conjunto con Metformina de 850 mg. Ambos frmacos actan en diferentes dianas farmacolgicas potenciando su efecto recuperador en la enfermedad, dado que la paciente no llev un estilo de vida y alimenticio que favorezca y ayude a su recuperacin.

14. Que indican estos resultados bioqumicos en la paciente? control se registra Glucosa: 154mg/dL; HTA 160/80mmHg; Colesterol Total: 311.4 mg/dL; Triglicridos: 240.1mg/dL; HDL: 59.5mg/dL; DL: 203.5mg/dL Colesterol VLDL : 48.4mg/dL
En su primera atencin Los anlisis de laboratorio indicaron Glucosa 130mg/dL, con el diagnostico de DBM se inici tratamiento con Glibenclamida a altas dosis 3 veces al da, y al parecer no se enfatiz en aspectos dietticos, que en este caso protocolarmente debi ser la primera actitud teraputica, esta situacin lo llev por espacio de 02 aos resultando una DBM a valores mayores y con mayores consecuencias como: dislipdemia mixta que determina niveles persistentes de hipertensin arterial. Aun la asociacin de los frmacos prescritos el 2010 Glibenclamida de 5mg + Metformina de 850mg juntas, respectivamente 1 v/d no lograron controlar el cuadro diabtico, porque un cuadro diabtico no se controla solo con frmacos prescritos sino que debe acompaarse de una dieta adecuada y ejercicios fsicos adecuado isotnicos y seguimiento de enfermera mediante visitas domiciliarias (tratamiento integral de la enfermedad diabtica).

15. Por qu se produce la hinchazn de pies en la paciente, cul es su mecanismo fisiopatolgico que le da origen?
La hinchazn de los pies principalmente es consecuencia de vasculopata en miembros inferiores a consecuencia de la hipertensin arterial a larga data no controlada, a la que se agreg la microangiopata diabtica.