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Obstetra : Miguel Angel Aguilar Oyola Hospital Regional del Cusco Universidad Andina del Cusco

Actitud y marcha

Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la cabeza y el tronco hacia atrs y establecen una lordosis lumbosacra de compensacin, ello les brinda un aspecto jactancioso que se le denomina "El orgullo de la embarazada" (Shakespeare).

Peso Corporal
La variacin del peso durante la gestacin es muy amplia y oscila entre 6 y 16 Kg. al trmino de la gestacin.

El aumento de peso en el embarazo es casi lineal, el perodo de mximo aumento se produce entre las semanas 12 y 24 de amenorrea.

Son responsables del aumento de peso de la embarazada:


a.El crecimiento progresivo del feto, placenta y lquido amnitico. b. El crecimiento del tero y las mamas c. El aumento del lquido extracelular (lquido intersticial + plasma).

La retencin de agua durante la gestacin es responsable de la mitad del incremento del peso corporal. La cantidad retenida en todo el curso de la gestacin normal es, en promedio de unos 6,000ml. Su distribucin es:

Espacio intravascular (plasma) Espacio intersticial (extragenital) Tejidos nuevos del tero y mamas Feto, placenta y lquido amnitico

1300ml 2500ml 700ml 1500ml

Factores que intervienen en la retencin de agua durante la gestacin :


ESTROGENOS
Muy aumentados durante la gestacin, alteran el grado de polimerizacin de los mucopolisacaridos y modifican por ello la sustancia fundamental del tejido conjuntivo hasta un estado higroscpico tal que admite grandes cantidades de agua y electrolitos, que se acumulan en el espacio intersticial. En posicin de pie se producen modificaciones hemodinmicas que aumentan la reabsorcin de sodio y agua por el rin. En los miembros inferiores aumenta la presin intravascular, produciendose un edema visible a nivel de los tobillos, con pasaje de agua de los capilares al intersticio La presin venosa femoral aumenta durante la gestacin hasta duplicar los valores valores encontrados en las mujeres no embarazadas. Esto obedece a la compresin del tero grvido sobre las grandes venas pelvianas y a la accin del hgado que, rotado en el embarazo, provoca una constriccin de la vena cava a nivel del hiato diafragmtico. Como consecuencia de los factores locales y de la retencin hdrica generalizada, es comn observar edema en los miembros inferiores en el ULTIMO TRIMESTRE de la gestacin. Este edema, considerado fisiolgico NO PASA GENERALMENTE DEL NIVEL DE LOS MALEOLOS.

POSICION AUMENTO PRESION INTRAVASCULAR

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR

Piel
La pigmentacin acentuada de los tegumentos es el fenmeno mas notable, tan habitual en la gravidez que llega a constituir un signo presuntivo para el diagnstico. La pigmentacin desaparece despus del parto. La intensificacin de la pigmentacin obedece a la accin de la hormona melanocito-estimulante(MSH). Son frecuentes las estras por distensin del colgeno en abdomen, pechos y cadera.

Aparato cardiovascular

El volumen minuto aumenta. Aumenta la frecuencia cardiaca, hasta en 15 latidos/min. El volumen sistlico aumenta La presin arterial disminuye ligeramente en el primer Trim. durante el embarazo y aumenta transitoriamente con cada contraccin uterina La resistencia perifrica disminuye El corazn se desplaza hacia arriba y hacia adelante. Pueden aparecer soplos funcionales.

Aparato respiratorio:
Despus de la 20 semana aumenta la ventilacin alveolar, por el incremento del volumen minuto respiratorio determinado por un mayor aumento del volumen corriente sin modificarse la frecuencia respiratoria.

En embarazos tardos hay elevac. de diafragmas, con disminuc. de la capacidad ventilatoria

Sangre:
El volumen sanguneo total aumenta pero el volumen plasmtico se incrementa proporcionalmente ms que el volumen globular. Por lo tanto hay hemodilucin progresiva con el descenso del hematocrito (hasta 33%: "anemia fisiolgica del embarazo"). Hemates hasta 3.500.000 a 4.000.000 por mm3. Hemoglobina 11g/100ml. El fibringeno aumenta hasta 360mg/100ml. Los leucocitos aumentan hasta 16.000 por mm3. Los electrolitos disminuyen en su concentracin, pero sus proporciones se mantienen. Las protenas totales disminuyen ( 6,8 +/- 0.4g/100ml). La fraccin albmina globulina se iguala o se invierte. El nitrgeno no proteico y la urea disminuyen. La eritrosedimentacin, los lpidos totales y el colesterol aumentan. La glucemia se mantienen dentro de los valores normales (70110mg/100ml de suero)en cualquier momento de la gestacin.

Articulaciones:

Funcin externa: conservacin de la actividad amiloltica, disminucin de la proteoltica y lipoltica. Funcin interna: marcado aumento de islotes de Langerhans; ligera Aparato digestivo: hipersecrecin de insulina. Transtornos del apetito, atona gsrica o espasmos, hiperclorhdria, sialorrea, nuceas, vmiyos simples, especialmete matutinos, constipaci y distencin abdominal por exagerada produccin de gases. Toda esta sintomatologa se puede manifestar dentro de la primeras 15 semanas de amenorrea.

Pancreas

Higado:

Reblandecimiento y mayor movilidad como efecto de la inhibicin serosa

Sobreactivida funcional. Aumento de reservas grasa; normalidad del metabolismo proteico e hidrocarbonado. Incremento de las funciones bilignicas, colesterinica, antitxica y hemoltica. Aumento de las reservas de vitaminas (A y D), magnesio, cobre, etctera.

Tejido celular: Vescula Biliar

Atona y de agua. Edema Acumulacin distensin. Tendencia a la exclusin Bimaleolar. vesicular. Tendencia a la litiasis biliar.

El flujo sanguneo y plasmtico renal y la velocidad de filtracin glomerular aumenta el principio del embarazo. La fraccin de filtracin se eleva. Al principio se incrementan la filtracin de sodio y agua, pero luego disminuye. La reabsorcin tubular de agua, sodio y glucosa aumentan. En general, la funcin renal es menor en decbito lateral, debido a la obstruccin ureteral y de la vena cava que se produce e aquellas posiciones.

La depuracin de urea, creatinina y cido rico y la filtracin de glucosa, aminocidos, yodo y cido flico aumentan.

ORINA: Disminucin e inversin del ritmo de diuresis. Glucosuria: Aumentan los aminocidos y la creatinina; disminuyen los cloruros, la urea y el nitrgeno no proteico. Urobilina ocasionalmente aumentada y frecuente eliminacin de sales biliares. Puede haber proteinuria de hasta 0,5 g% . Sedimento normal.

Hipertrofia, grietas, pigmentacin, aparicin de la red venosa y tubrculos de Morgagni. Secrecin de calostro (no especifico de la gravidez) Las modificaciones estn gobernadas por la actividad estrgenica y progesternica. Cuerpo del tero. Predominan los procesos de hipertrofia y crecimiento pasivo(adaptable al crecimiento del huevo) y activo ( por actividad biolgica hormonal) El peritoneo se distiende e hipertrofia El miometrio se hipertrofia e hiperplasia, constituyendose tres capas musculares: Aumento de espesor, distensin de externa, media (plexiforme) y interna Modificaciones anatmicas: Aumento del volumen 24los tegumentos, flacidez, diastasis veces, aumento de la capacidad 500 veces, aumento de las dimensiones (32 a 35 cm de los rectos, hundimiento o del de altura), del peso (1 Kg), espesor de la pared (hasta 3 cm) aplanamiento del ombligo Cambio de forma, asimtrica al principio, ovoide al final. Consistencia pastosa situacin. Crece adosado al abdomen (con ligera dextrorotacin) Movilidad acentuada

Mamas

Utero

Pared abdominal

Modificaciones funcionales Elasticidad y extensibilidad muy aumentadas.

Ovarios

Crceimiento progresivo y de acuerdo con el final por elde la amenorrea tiempo corpus albicans

Hipertrofia. Aparicin del cuerpo amarillo gravdico, sustitudo al

LA PLACENTA
El tipo de placentacin humana es hemocorial, es decir la sangre materna baa directamente al trofoblasto vellositario, sin interposicin de otros tejidos.

La placenta del embarazo a trmino, tiene una forma oval o circular, presenta un dimetro de 18 a 20 cm. y 2,5cm de espesor mximo en el centro. Su peso promedio es de 500gr., siendo el percentil 10 de 280 gr. Y el percentil 90 de 700gr.

Circulacin intravellosa

Circulacin vellosa

LA PLACENTA
La placenta presenta dos caras:

.La cara fetal o placa corial: corresponde a la cavidad amnitica. Su color es gris brillante y da insercin al cordn umbilical en forma central, paracentral o marginal.
.La cara materna o placa basal es de color rojo vinoso, presenta numerosos surcos que delimitan los cotiledones o lbulos placentarios. Los cotiledones son estructuras bsicas circulatorias de la placenta. Existen, en promedio, 10 de gran tamao, 50 de tamao mediano y ms de 100 pequeos. Al realizar una seccin mediana de la placenta desde la cara fetal a la materna encontramos: Capa corial, revestida por el amnios, el espacio intervelloso y la placa basal tapizada externamente por la decidua basal.

Fisiologa de la placenta:
Flujo sanguneo placentario: .Circulacin del cotiledn materno. Las arterias y las venas atraviesan la placa basal en la base de los cotiledones. La entrada de la sangre arterial se lleva a cabo en forma de chorro pulstil. El drenaje venoso se realiza por la base del cotiledn. .Circulacin cotiledn fetal. La presin sangunea de las arterias umbilicales es vecina a 48 mm Hg. La presin de los capilares de las vellosidades terminales es aproximadamente 30 mm Hg. .Membrana de intercambio. Separa la circulacin materna de la fetal. Presenta una superficie aproximada de 14m2. Posee funciones respiratorias, digestivas, excretoras, metablicas y de secrecin interna. A este nivel los intercambios se producen por: difusin simple, difusin facilitada, transporte activo, picnocitocis, fagocitosis y migracin de brotes sinciciales.

COMPUESTOS PRODUCIDOS POR LA PLACENTA HUMANA


ESTEROIDES Progesterona Estrona Estradiol Estriol
Gonadotropina Corinica Somatomamotropina (lactgeno Placentario) Corticotropina. Beta endorfina Tirotropina Hormona Foliculoestimulante Hormona uterotrpica

HORMONAS PROTEICAS

FACTORES DE LIBERACION Y CRECIMIENTO

Factor de liberacin de la hormona luteinizante Factor de liberacin de tirotropina Factor de crecimiento de los nervios

Oxitocinasa ENZIMAS Diaminooxidasa Fosfatasa alcalina METABOLITOS DE LA 1.25 dehidroxivitamina D VIT. D

OTROS

Protenas asociadas con el embarazo Somatostatina Tryodotirosina

Cordn umbilical
El cordn umbilical a trmino normalmente tiene 2 arterias y una vena. La vena umbilical derecha por lo comn desaparece durante el desarrollo fetal y deja solo a la vena izquierda original. El cordn umbilical se extiende desde el ombligo fetal hasta la superficie fetal de la placenta. Su exterior es de color blanco deslustrado y hmedo y est cubierto por amnios, a travs del cual puede verse los tres vasos umbilicales. Su dimetro es de 0,8 a 2 cm., con una longitud promedio de 55cm.

Insercin
Central Excntrica, Velamentosa

LIQUIDO AMNIOTICO FUNCIONES:


Son numerosas las funciones que se le reconocen al lquido amnitico (LA): Un medio en el que el feto se mueve libremente Es proteccin fetal para las agresiones externas Mantiene una temperatura fetal uniforme Proteccin fetal a las agresiones por contracciones Constituye un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo fetal Es un medio til para valorar la salud y la madurez fetal Es un medio til para administrar medicacin al feto Es un elemento favorecedor de la dilatacin cervical.

A partir de las 20 semanas, comienza la participacin fetal en la formacin del LA, cada vez ms relevante, fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante.

a) Participacin Del Rin Fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en el LA, de la urea, creatinina, cido rico, y disminucin de la osmolaridad. El aporte renal al LA a las 18 semanas gestacionales, es de unos 7 ml /da; a las 25 semanas, de unos 60 ml /da; al trmino, de unos 600 ml /da. Adems, aporta sustancias osmticamente activas. Al trmino, la orina fetal es isotnica respecto al plasma materno. El rin fetal es capaz de modificar la composicin de la orina en respuesta a estmulos como: cambios en el volumen circulatorio, stress fetal, actividades hormonales (vasopresina, aldosterona).

b) Participacin Respiratoria Fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se relaciona con atresia traqueo esofgica, y la concentracin del surfactante pulmonar aumenta al trmino del embarazo. La contribucin respiratoria al LA, no se equipara a otros rganos.

c) Participacin Digestiva Fetal: evidenciada por la relacin del polihidramnios con las atresias del tubo digestivo (esfago, duodeno, yeyuno). Habra un mecanismo regulador del intestino, en la depuracin del LA y en la reabsorcin del Na y del agua. La depuracin aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml /da a las 16 semanas, y de unos 500 ml /da al trmino. No se conocen los mecanismos reguladores de la deglucin fetal. d) Participacin De La Placenta Y Membranas Ovulares: la transferencia de sustancias a travs de las membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos: .Flujo No Difusional: por los canales intercelulares. .Flujo Difusional: mecanismo regulado por gradientes osmticos e hidrostticos. La difusin de una sustancia, depende de su peso molecular y su solubilidad en los lpidos de membrana. A las 20 semanas gestacionales, las fuerzas osmticas e hidrostticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el LA. Luego este gradiente se invierte. Al trmino del embarazo, las diferencias de fuerzas osmticas entre la amnitica y la materna, permiten el paso de 4 veces ms agua hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas.

e) Participacin De La Vascularizacin Materna: es diferente, segn se trate de:


.Corion Calvo: tiene escasa vascularizacin, con mnimos intercambios de membranas. .Placenta: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulacin materna, con importantes intercambios de membranas. Este mecanismo estara regulado por la prolactina decidual. f) Otros Sitios De Intercambios: se han descrito que pueden ser: .La Piel Fetal: es permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizndose a partir de las 20 semanas gestacionales, por queratinizacin.

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