CORRELACIN CLNICA DE VASOS SANGUNEOS Y LINFTICOS DE LA CAVIDAD ORAL

Andrea Acosta Fernndez Deimer Cantillo Pallares Deivis Moreno Jimnez Arly Mile Ruiz B.

Universidad del Magdalena III Sem. Odontologa Anatoma

La administracin de anestesia local es el acto profesional ms frecuente en la prctica diaria dental. Las complicaciones de la anestesia local en la clnica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestsicas y los volmenes usados son escasos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el ms banal, no est exento de riesgos y es obligatorio que el profesional est formado para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayora de los casos, tratarlos.

Anestsicos del Grupo Ester

Anestsicos del Grupo Amida

Procana Propoxicaina
Tetracana Benzocana clorprocana

Lidocana Mepivacana
Prilocana Etidocana Bupivacana Articcaina

Existen unos datos estndares sobre el perodo de latencia, duracin y otros efectos de la anestesia que se hallan relacionados con cada producto anestsico, cada tcnica anestsica y segn el lugar a anestesiar. La base del xito de la anestesia reside en el depsito de suficiente cantidad de anestsico lo ms cerca posible del nervio a anestesiar.

 Se sabe que cuando ms falla la anestesia local es en casos de

endodoncias y drenaje e incisin de abscesos. Cuando estn presentes infeccin e inflamacin, la reabsorcin intravascular del anestsico se ve acelerada y el bajo pH influye negativamente en su difusin

 Tecnica incorrecta:

se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Esto se encuentra en relacin con un conocimiento deficiente de la anatoma de la regin. Sobre todo en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, se debe inyectar una cantidad suficiente de solucin anestsica lo ms cerca posible de la espina de Spix o mejor algo por encima y detrs de ella.

 La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes

con experiencia de anestesia

Por sensibilidad al anestsico lo que, aparte de los problemas

alrgicos, conducir a un fracaso de la anestesia.

Con relacin al producto anestsico, la anestesia tambin

puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones.

La hipodosificacin del anestsico La contaminacin de la solucin anestsica.

Otros motivos de fracaso son:

 Dolor :

El dolor a la inyeccin persiste como una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestsicos tipo amida, por ejemplo la lidocaina y la bupivacaina, son conocidos por su propensin a causar disconfort cuando son infiltrados. El dolor durante la administracin del lquido anestsico puede estar producido por diferentes motivos: la puncin y lesin de un determinado nervio ocasionar un dolor que persistir horas o das, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable.

 Rotura de la aguja de inyeccin:

La rotura de la aguja de puncin, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extraccin tarda de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizar siempre bajo control radiolgico y objetos radioopacos gua. Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de ms frecuente rotura es en la puncin a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, aunque tambin hay casos descritos de rotura en la parte posterior del maxilar superior

 Parlisis facial:

Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrs de la rama ascendente, se inyecta la solucin en la glndula partida. Con esto aparece una parlisis facial que durar tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. ste es un accidente francamente raro.

 parlisis velo del paladar

Si la puncin y depsito de la solucin anestsica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirn molestias deglutoras y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producir la anestesia de los msculos estafilinos con parlisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiracin.

Inyeccin de las soluciones anestsicas en los rganos

Es un accidente raro. El lquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio nasopalatino, ocasionando una pequea hemorragia, sin ms problemas, pero que suele alarmar al paciente. La inyeccin en la rbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior puede acarrear diplopa (visin doble) y estrabismos () que duran lo que el efecto anestsico.

vecinos:

 Infeccin en el lugar de la puncin.

El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos est ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilizacin es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patognicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patgenos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin en los tejidos en que ha sido introducida cultivo por puncin. La bacteria que causa la infeccin del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente.

El desarrollo de la infeccin del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas del paciente y del nmero y virulencia de las bacterias inoculadas. Los sntomas de la infeccin van desde una mialgia prolongada y disfuncin muscular a la infeccin aguda de los espacios tisulares y septicemia.

 Necrosis

Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis ms tpica era la de la fibromucosa palatina, en relacin fundamentalmente con la utilizacin de un determinado producto anestsico (fosfato de butanilicaina) o con la inyeccin de excesiva cantidad de solucin anestsica que adems contuviese una gran concentracin de vasoconstrictor.

Hemorragia Alergia Las reacciones sobre el sistema nervioso puede

producir excitacin y / o depresin yendo desde el nerviosismo hasta parada respiratoria

 El mejor modo de tratar una complicacin es que sta no se produzca.

La historia clnica detallada y completa es el mejor modo de prevenir la complicacin.

Dosis en relacin con peso y no sobrepasar la dosis mxima. A este

respecto es importantsimo adecuar la dosis al peso en los nios menores de 50 Kg.

Anestsicos con las ms bajas dosis de epinefrina posible, ya que se

minimizan los efectos simpaticomimticos (elevan la presin sangunea y tienden a ser bases dbiles)

 La buena eleccin del producto es esencial. Si se elige mal un

producto en relacin con el tipo y la duracin de la intervencin, el resultado puede ser un fracaso. la tolerancia y la ausencia de efectos colaterales son los especialmente valorados a la hora de seleccionar un anestsico local.

Parmetros como el perodo de latencia, la profundidad, la duracin,

El odontlogo o estomatlogo tiene que estar formado para

reconocer los sntomas y signos de las complicaciones aqu citadas, debe estar al da sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar en colaboracin con sus ayudantes habituales, a los que habr instruido previamente.

La simple puncin de un vaso sanguneo origina una salida de sangre de intensidad variable segn la regin inyectada y las caractersticas del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algn trastorno de la hemostasia. Epidemiolgicamente, es especialmente frecuente en mujeres, de piel muy blanca y rubias. En las inyecciones retrotuberositarias, el hematoma suele ser instantneo y alarmante. El derrame sanguneo tarda varios das en su resolucin. No tiene consecuencias, a no ser su infeccin.

Dentro de las otras causas que pueden dar origen a los hematomas bucales, se encuentran: Hemofilia Lesin Leucemia Linfoma Insuficiencia renal Deficiencia de vitamina C

En la sintomatologa caracterstica de los hematomas encontramos. Dolor en la boca Dolor en la lengua Dolor en el labio Moretones

La sangre que forma el hematoma por lo general se reabsorbe en el cuerpo. En algunos casos, puede haber necesidad de drenaje quirrgico. Para reducir el riesgo de que se formen hematomas, se debe tener en cuenta. Evitar los medicamentos antinflamatorios (AINE) como aspirina e ibuprofeno (una marca comercial: Advil). Los AINE pueden hacer menos espesa la sangre y prolongar la hemorragia.

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno recesivo autosmico. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal pero el tiempo de sangra est alargado y casi nula retraccin de cogulo. El trastorno se caracteriza por la deficiencia de los receptores IIb-IIIa de la membrana plaquetaria por lo tanto no se producir agregacin plaquetaria.

Presenta dos tipos. Tipo I Tipo II

El diagnstico de los trastornos de la funcin plaquetaria requiere de un cuidadoso historial mdico y de una serie de pruebas que debera realizar un especialista en un centro de tratamiento de hemofilia.

El tiempo de sangrado es mayor al normal. El tiempo de cierre es mayor al normal. Las plaquetas no se aglutinan del modo en que deberan hacerlo con diferentes sustancias qumicas en una prueba de laboratorio (agregacin plaquetaria). La glicoprotena IIb/IIIa no es detectable en muestras de sangre

Los sntomas de la trombastenia de Glanzmann varan considerablemente de una persona a otra, desde hemorragias muy leves hasta aquellas que podran poner en peligro la vida. Las seales del trastorno por lo general se notan por primera vez durante la infancia. Las personas con trombastenia de Glanzmann pueden presentar: Propensin a los moretones Hemorragias nasales Hemorragia de las encas Hemorragias anormales posteriores a cirugas, circuncisin o trabajos dentales

La mayora de las personas que padece trastornos de la funcin plaquetaria slo requiere tratamiento durante intervenciones quirrgicas (incluidos trabajos dentales) y despus de lesiones o traumatismos. En caso necesario, la trombastenia de Glanzmann puede recibir tratamiento con: Frmacos antifibrinolticos Factor VIIa recombinante Selladores de fibrina Complementos de hierro (en caso necesario, para el tratamiento de la anemia provocada por hemorragias excesivas o prolongadas) Transfusiones de plaquetas (nicamente si la hemorragia fuera grave)

El mieloma se define como una neoplasia del hueso, que se origina a partir de clulas de la mdula sea, las cuales se asemejan a las clulas plasmticas, constituyentes comunes de un infiltrado inflamatorio.

En la boca, las podemos encontrar ubicadas en mandbula con mayor frecuencia que en el maxilar superior, sobre todo hacia la zona del ngulo y la rama, y puede deberse a que en estas zonas, es donde se encuentra la mayor actividad hematopoytica del hueso.

Se presenta como una lesin elevada, con caractersticas de malignidad, que cursa con dolor, inflamacin de la mucosa, expansin de las tablas seas, adormecimiento de algunas de las partes de la zona afectada y movilidad de los dientes involucrados aunque estos se presentan con vitalidad

El tratamiento de estas lesiones va desde la ciruga radical y extensa, hasta la radioterapia combinada con quimioterapia, dependiendo del tipo de la lesin (solitario o mltiple), y de su tamao. Tambin se han obtenido buenos resultados con el uso de interfern combinado con quimioterapia prolongada

Es la hiperplasia o dilatacin permanente de origen vascular, no inflamatoria ni degenerativa.

Hemoangioma Linfoangioma

Hemangioma
Tumoracin benigna de los vasos sanguneos, casi siempre es cngnita, aunque pueden salir en los adultos. Es una lesin plana o ligeramente abultada, aunque hay casos de tamao muy grande Causa Se desconoce, se describen algunos factores de susceptibilidad gentica.

Localizaciones
Boca son los labios, Lengua, Mucosa yugal Paladar Maxilares

Clasificacin
PLANO (cuando es una mancha) PAPULOSO (pequeo) ESTELAR (forma de araa) TUBEROSO (lesin bien circunscripta y saliente) CAVERNOSO (cuando es una elevacin blanda y difusa)

Tratamiento
Extirpacin quirrgica Radiaciones Reseccin Electrocoagulacin Irradiacin

Tumor benigno de los vasos linfticos, considerado como lesin congnita. Involucra muchas veces los vasos, nervios, glndulas salivales y fibras musculares. Se localizan en la regin axilar, cuello, cabeza y, cuando existe compromiso intraoral, la lengua es la ms afectada.

 Se clasifican es tres tipos: -Linfangioma capilar o simple -Linfangioma cavernoso o esponjoso -Linfangioma cistico (Higroma qustico)

 Consisten en una proliferacin de vasos linfticos de pequeo dimetro Compromete capilares linfticos Generalmente se presentan en reborde alveolar Suelen resolverse espontneamente

 Compromete vasos linfticos con marcada vasodilatacin Frecuentemente en la cavidad oral La mayora de los linfangiomas en la lengua son del tipo cavernoso, los cuales se caracterizan por vasos linfticos dilatados que comprometen tejidos adyacentes

 Compromete vasos linfticos de gran tamao, llegando a medir 15 o ms cms la lesin Se da en la regin del cuello preferentemente, por que el tejido permite mayor expansin Riesgo vital, si daa estructuras importantes del cuello

 Que suelen ser de color amarillento, con contenido lquido incoloro, aunque en ocasiones pueden ser rojizas, si se mezclan vasos sanguneos. Puede tener un comportamiento maligno, pues puede involucrar las vas respiratorias y producir la muerte por insuficiencia respiratoria.

 Son blandos e indoloros, presentando a veces crepitacin L. pequeos se ubican en el borde alveolar, en un 4% en la raza negra. En la cavidad oral son incoloros y se encuentra preferentemente en los dos tercios anteriores de la lengua (macroglosia). Algunas veces el linfangioma presiona las arterias, venas y nervios importantes.

 El diagnstico es clnico Radiografa Tomografa Resonancia magntica Ultrasonido para determinar al extensin de la lesin. La laringoscopa y broncoscopa slo son auxiliares cuando afectan las vas respiratorias.

 El tratamiento es quirrgico, en la mayora de los casos es prcticamente imposible Si la lesin es profunda se tiende a tratar con corticoides. La regresin espontnea es poco frecuente La radiacin y los agentes esclerosantes son inefectivos. Durante el primer perodo de crecimiento rpido, se tratan preferentemente con lser.

Son lesiones que aparecen con la edad, generalmente se observan en personas mayores de 50 aos, no tiene predileccin por sexo ni etnia Son lesiones adquiridas en la vena, arteria o vasos linfticos dilatados de forma poco comn y sinuosa, y de etiologa no determinada. Edad, flacidez de los tejidos y aumento de la presin venosa son factores predisponentes.

 Tumefaccin blandas y lisas Forma alargadas o ligeramente ndular Color rojo prpura o azulado, que blanquean bajo presin, localizada a nivel de la cara ventral y bordes laterales de la lengua, mucosas de los labios y de los carrillos. Asintomtico

 Hematoma. Hemangiomas. Nevus.

Melanomas

No requiere tratamiento, a menos que exista interferencias con la oclusin o por esttica, utilizando: La ciruga Esclerosis Lser terapia.

GRANULOMA PIGENO
Es una pequea protuberancia rojiza en la piel que sangra con facilidad debido a un nmero anormalmente alto de vasos sanguneos.

Causas
La causa exacta de los granulomas pigenos se desconoce, pero stos aparecen frecuentemente despus de una lesin. Normalmente se presentan en las manos, los brazos o la cara. Los granulomas pigenos son comunes en los nios.

Sntomas
Pequea protuberancia vascular roja que sangra fcilmente A menudo ocurre en el sitio de una lesin reciente Se observa con mayor frecuencia en las manos, los brazos y la cara, pero a menudo se encuentra en la boca de mujeres embarazadas

Signos y exmenes
Se puede diagnosticar esta afeccin simplemente realizando un examen fsico; sin embargo, puede ser necesaria una biopsia de piel para confirmar el diagnstico.

Tratamiento
Ciruga Electrocauterizacin Congelamiento Lser.

Diferentes granulomas Pigenos

El GRANULOMA PERIFERICO DE CELULAS GIGANTES

Son tumoraciones que salen en la enca, muchas veces relacionadas con exodncias de piezas dentarias, son de color rojizo de superficie lisa, blando, se ulcera con facilidad y puede sangrar, a veces se confunde con un granuloma pigeno y el estudio histopatolgico es el que lo diferencia, encontrando un infiltrado inflamatorio con abundantes clulas gigantes multinucleadas.

Causas
Reparacin exagerada de un traumatismo Exodoncia Irritacin por una prtesis Infeccin crnica sarro

Sntomas
Un saco delgado y lleno de lquido aparece en el interior del labio. Dicho saco es azuloso y transparente. El saco es indoloro pero molesto. El saco tambin se puede presentar en la lengua, el paladar, dentro de las mejillas, en el piso de la boca o alrededor de perforaciones (prsines) en labios o boca.

Signos y exmenes
Se diagnostica un quiste mucoso simplemente al observarlo.

Tratamiento Extirpacin Ciruga Tratamiento periodontal

Es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. Generalmente obedece a una infeccin por agentes bacterianos, virales u hongos.
Forma aguda dura menos de tres semanas y en algunos

pacientes han llegado a presentar fiebres de hasta 39 C.

Forma crnica dura ms de tres meses.

se suele describir una forma subaguda intermedia que dura de tres semanas a tres meses.

Las infecciones dentarias son responsables de una proporcin significativa de casos de sinusitis que varia entre el 5 y el 45% del total.
Las principales condiciones bucodentales que pueden producir sinusitis son:
Comunicacin oro-sinusal Periodontitis periapical aguda (absceso periapical) y la

agudizacin de periodontitis periapical crnica Quistes odontognicos infectados La enfermedad periodontal.

Las comunicaciones orosinusales suelen estar asociadas a factores traumticos previos. Este proceso es ms frecuentes cuando existe patologa periapical, una neumatizacin grande del seno maxilar o un molar aislado. Por ello en estos casos la exodoncia debe hacerse con sumo cuidado; no obstante, en algunas ocasiones es imposible evitar la comunicacin con el antro. Aunque algunas de las comunicaciones se cierran espontneamente, es difcil predecir su evolucin. El cierre de la comunicacin en las primeras 48 horas reduce las posibilidades de infeccin y de desarrollo de cambios crnicos en la mucosa del seno maxilar.

Como regla general debemos examinar bien todos los dientes maxilares posteriores extrados por si existen indicios de que se haya podido producir una comunicacin oro-sinusal. As, encontrar pequeas laminas de hueso o fragmentos de mucosa adherida a los pices son indicios de que se ha podido producir. En estos casos lo confirmaremos: maniobra de Valsalva La penetracin de la sonda de Bowman (bordes romos) observacin visual Si no se diagnostica la comunicacin o el tratamiento inicial fracasa, la fstula oroantral se hace crnica. Al mes de iniciada, el trayecto fistuloso estar totalmente epitelizado y no habr posibilidades de cierre espontneo.

El paciente puede presentar sntomas de: Alteracin del gusto o del olfato El paso de alimentos y bebidas desde la boca a la cavidad nasal Sntomas de sinusitis crnica puede estar asintomtico. Tambin puede haber pus visible drenando hacia la cavidad oral a travs de la fstula. Resonancia de la voz Los defectos mayores suelen producir menos sintomatologa ya que permiten el drenaje del seno, mientras que los defectos pequeos tienen ms posibilidad de obstruirse y producir sntomas de sinusitis.

El nico signo de la comunicacin puede ser un pequeo orificio en el reborde alveolar

 La

historia clnica de una sinusitis aguda debida a la descarga de un absceso periapical en el seno es ms corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario.

Los sntomas se hacen aparentes

en pocas horas ms que en das y la odontalgia normalmente precede al comienzo de la sinusitis.

 Los

grmenes responsables suelen ser anaerobios originados en el absceso periapiacal y habitualmente el absceso suele extenderse hacia la mejilla produciendo edema facial, lo cual es muy poco habitual en las sinusitis agudas no dentarias. radiografas periapicales y la ortopantomografa confirmarn el origen de la infeccin. En estos casos la teraputica debe ir dirigida a tratar tambin el diente infectado, procurando realizar un drenaje de la coleccin purulenta bien a travs del diente o realizando la exodoncia.

Las

Los quistes odontognicos se originan del componente epitelial del aparato odontognico o de sus restos celulares que quedan atrapados dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares Los quistes que se infectan pueden afectar al seno maxilar y originar sinusitis. Suele tratarse de quistes radiculares (periapical ) o dentgeros (folicular) asociados a los dientes cercanos al seno maxilar. La clnica y la radiologa panormica confirmaran su existencia. El tratamiento ir dirigido hacia la quistectoma y el drenaje del material purulento con una cobertura antibitica adecuada.

Se han descrito procesos crnicos de sinusitis maxilar en situaciones de enfermedad periodontal avanzada de los premolares y molares superiores con afectacin de la espacio interradicular. Tambin se ha demostrado una relacin entre la presencia de enfermedad periodontal activa y el engrosamiento d la mucosa sinusal. No obstante, debido a lo comn de ambas enfermedades es difcil establecer una relacin etiolgica clara.

 Revisar historia clnica Exploracin fsica Antecedente de una actuacin odontolgica o patologa dentaria Exploracin estomatolgica palpacin y percusin sinusal pueden mostrar un dolorimiento de

la zona. Es fundamental realizar una correcta exploracin estomatolgica, buscando alteraciones dentarias y periodontales. La percusin de los dientes del lado afecto puede ser dolorosa Incluso en ausencia de patologa dentaria. La rinoscopia anterior mostrando una descarga amarillenta o verdosa en el meato medio con una mucosa edematosa y eritematosa es diagnstica aunque no siempre aparece. Ante la sospecha de una sinusitis es muy importante inspeccionar los ojos. La aparicin de proptosis, edema, eritema, etc., nos indicaran una afectacin orbitaria con posibilidad de una complicacin intracraneal.

 La evaluacin radiolgica inicial del seno maxilar se realizar

con radiografas convencionales de crneo y ortopantomografias. Podemos encontrar una opacidad homognea Tambin se han utilizado lo ultrasonidos como ayuda diagnstica en las sinusitis. No obstante, en la actualidad la tomografa computerizada y la resonancia nuclear magntica son las exploraciones fundamentales para la confirmacin definitiva del proceso, as como para la realizacin de un correcto diagnstico diferencial. Puncin sinusal seguida de evacuacin y estudio microbiolgico del contenido es un procedimiento diagnstico y teraputico que va a estar especialmente indicado en pacientes inmunocom-prometidos

El tratamiento de las sinusitis debe ir dirigido tanto a solucionar el cuadro infeccioso como a eliminar factores favorecedores, entre ellos los bucodentarios.
El

tratamiento inicial conservador puede incluir antibiticos, analgsicos, antiinfiamatorios, mucolticos e inhalaciones nasales que fluidifiquen las secreciones y faciliten el drenaje.

A pesar de que clsicamente se ha aconsejado la exodoncia del diente causal, hoy tendemos a intentar realizar un tratamiento conservador, si es posible, preservndolo. Los procedimientos incluirn : Antibioticoterapia tratamiento endodncico puncin-lavado sinusal si es preciso.

 En los casos que evolucionen mal y el proceso no se resuelva

deber realizarse la exodoncia, la cual algunas veces nos producir una comunicacin oro-sinusal. Otras tcnicas conservadoras que podran ser utilizadas son la Ciruga Periapical o la amputacin radicular de la raz involucrada.

El tratamiento antibitico inicial emprico de las sinusitis debe realizarse con antibiticos de amplio espectro como: Amoxicilina-clavulnico macrlidos como la azitromicina.

En los casos en los que se disponga de una muestra microbiolgica causal se administrar el antibitico que resulte ms efectivo tras la identificacin y el antibiograma. El tratamiento sinusal incluye: puncin-lavado a travs del meato inferior, que es un procedimiento diagnstico y teraputico la antrostoma intranasal creando un meato persistente en los casos en los que las punciones no den el resultado curativo esperado.

La intervencin de CaldweIl-Luc para la apertura del seno maxilar por va oral se realiza en pocos casos y slo cuando las otras medidas menos agresivas han fracasado.

Bibliografa
Habif TP. Vascular tumors and malformations. In: Habif TP, ed. Clinical Dermatology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2009:chap 23. http://www.odontocat.com/patoraltb.htm Patologa bucal (correlaciones clnico-patolgicas) tercera edicin; Regezi Sciubba- Mc Graw Hill Interamericana. Pgina 125. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/00 1639.htm