ENFERMEDADES POLIGNICAS Y MULTIFACTORIALES:

DIABETES MELLITUS
DR. JULIO AGUILAR VILCA

Prevalencia de DM
En el mundo
1985 1990 1997 30 millones de personas 100 millones de personas (6%) 120 millones de personas

Incremento del 35 % en las prximas dcadas 27 % en pases desarrollados 48 % en pases en va de desarrollo

2025 300 millones de personas

En Amrica Latina
5 - 7 % en mayores de 20 aos 16 - 20 % entre 60 y 80 aos
Prevalencia de diabetes: 1 - l 8% de poblacin general, Piura y Lima los ms afectados (2,5%). Actual afecta a ms de un milln de peruanos y menos de mitad han sido diagnosticados.

En Per

DIABETES

Segn la OMS, la Diabetes es una enfermedad crnica que se produce cuando el pncreas no genera suficiente insulina o cuando el organismo no la puede utilizar eficazmente. El pncreas, produce la hormona llamada INSULINA, que es la encargada de permitir el ingreso de los alimentos a las clulas para que puedan ser utilizados.

Diabetes Mellitus
La diabetes usualmente no inicia de repente. Al momento del diagnstico el pncreas ha perdido el 50% de la capacidad de su produccin de insulina, proceso que puede tardar ms de 10 aos en producirse. La diabetes, entonces, se caracteriza por elevacin de los niveles de glucosa (azcar) en la sangre. Pero, tambin se producen alteraciones en los niveles de colesterol, triglicridos y otras substancias en la sangre.

Factores de Riesgo
Familiares diabticos Obesidad Hipertensin arterial Triglicridos mayores de 250 mg% Antecedente de haber dado a luz nio de 9 libras o ms Antecedente de haber tenido glicemia elevada previamente

Clasificacin Etiolgica
I.- Tipo 1 A: Autoinmunidad. B: Idioptica.

Diabetes Mellitus

III.- Otros tipos especficos

a) Defectos genticos en la funcin clula tipo MODY y Monognicas b) Defecto gentico accin de la Insulina. c) Enf. Pncreas excrino (fibrosis qustica). d) Endocrinopatas (Acromegalia, Cushing). e) Drogas o Qumicos (Glucocorticoides). f) Infecciones (Rubola, CMV). g) Inmunolgicas raras (Ac. Anti-receptor). h) Sndromes genticos (Down, Turner).

II.- Tipo 2 Predomina la resistencia a insulina con deficiencia relativa o defecto secretor ms resistencia a insulina.

IV.- Diabetes Gestacional.

Report of the Expert committee . Diabetes Care 26:s5-s20, 2003

DIABETES
OTROS

DBT1

DBT2

ETIOPATOGENIA DM TIPO I
Factores genticos Factores ambientales

activacin inmunolgica

Destruccin de clulas B del pncreas

ENFERMEDAD

Diabetes Mellitus tipo 1:

10% de todos los diabticos. Ausencia severa absoluta de insulina. Reduccin de la masa de clulas B. Comienzo repentino. Aparece en la infancia y los pacientes requieren insulina, de otra forma desarrollan cetoacidosis y coma. Hay 3 elementos para la destruccin de las clulas B: gentico, autoinmune y ambiental.

Diabetes Mellitus tipo 1:

Susceptibilidad gentica: ms frecuente en ciertas poblaciones tnicas. Al menos uno de los genes de susceptibilidad reside en el 6p21(HLA-D). 95% de los pacientes tienen HLA-DR3 4. Estos genes alteran el grado de respuesta inmune en pacientes susceptibles y se genera una respuesta anormal. Hay al menos otras 20 regiones cromosmicas involucradas: 11p15, 15q,11q,6 q,2q, HLA en el crom. 6p.

DQB1 0302/0201 DQA1 0301/0501

cido Asprtico sustituido por Valina, Serina, Alanina en la posicin 57 DQB1. Presencia de Arginina posicin 52 DQA1.

Diabetes Mellitus tipo 1:

Autoinmunidad: el ataque a las clulas inicia muchos aos antes que los sntomas. La enfermedad se manifiesta hasta que se ha destruido 90% de la masa de clulas B. Se observa insulitis con predominio de CD8. Autoanticuerpos: contra Ags de los islotes. anticuerpos anti-islotes (ICA). anticuerpos anti-insulina (AAI). Anticuerpos anti-GAD. anticuerpos anti-tirosina fosfatasa. Asociado a otros sndromes autoinmunes como Graves y tiroiditis.

Diabetes Mellitus tipo 1:

Ambientales: Virus: Coxsackie grupo B y otros con tropismo para las clulas B que en individuos susceptibles podran desencadenar la respuesta IL anormal por antgenos virales secuestrados o similares con los de las clulas B. Otros: nios que ingieren derivados de leche de vaca antes de los 4 meses de vida Qumicos: pentamidina, estreptozotocina, aloxano,...

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

ETIOPATOGENIA DM TIPO II
Factores genticos individuales o tnicos que causan susceptibilidad. Defectos en la funcin de las clulas beta del pncreas. Accin disminuida de la insulina en los tejidos sensibles a ella (resistencia a la insulina), que incluye los msculos esquelticos, el hgado y el tejido adiposo. Gen de la glucoquinasa (crom.7p)

Diabetes tipo 2
Herencia: 70% de concordancia en gemelos monocigotos.

Martin Ridderstrle and Leif Groop. Genetic dissection of type 2 diabetes. Molecular and Cellular Endocrinology 297 (2009) 1017

Diabetes tipo 2

Ame lie Bonnefond, Philippe Froguel and Martine Vaxillaire. The emerging genetics of type 2 Diabetes. Trends in Molecular Medicine 16 (2010) 407416

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2

Dficit de insulina Islote

Pncreas
Exceso de glucagn Menos insulina

clula alfa produce exceso de glucagn

clula beta produce menos insulina

Menos insulina

Hiperglucemia Hgado
Produccin excesiva de glucosa

Msculo y grasa

Resistencia a la insulina (menor captacin de glucosa)

Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180; Rhodes CJ Science 2005;307:380384.

CARACTERISTICAS DM TIPO II
90% de todos los diabticos. Insulinemia normal, baja o elevada concomitante con resistencia a la insulina. Comienzo insidioso. No tendencia a la cetosis. No dependen de la insulina para conservar la vida. Obesidad frecuente. Habitualmente en mayores de 40 aos. No clulas inflamatorias en los islotes. Solo infiltracin amiloide como se ve en los ancianos no diabticos.

Diabetes Mellitus tipo MODY

Mutacin(es) en un gen nico. Mutaciones que regulan la funcin de la clula beta del pncreas. Antes de 25 aos. Se presenta en tres o ms generaciones de la misma familia. No Cetognica. Herencia autosmica dominante. Peso normal, sin auto acs, sin resistencia a insulina, sin cetoacidosis La mayora de los casos de diabetes MODY se deben a mutaciones heterocigticas en 6 genes:
Gen que codifica la enzima glucoquinasa: subtipo MODY 2. Factor nuclear heptico 4 alfa: subtipo MODY 1. Factor nuclear heptico 1 alfa: subtipo MODY 3. Factor 1 promotor de la insulina: subtipo MODY 4. Factor nuclear heptico 1 beta: subtipo MODY 5. Factor 1 de diferenciacin neurognica, tambin denominado beta 2: subtipo MODY 6.

TIPO de MODY MODY 1 MODY 2 +frecuente 14% MODY 3 ++frecuente 69% MODY 4 MODY 5

GEN IMPLICADO FHN 4a (Factor nuclear heptico) GLUCOQUINASA FHN 1a FPI 1 FHN1b

CROMOSOMAS 20 7 12 13 17

MODY 6

NEUROD 1

BE- box-TA2

Caractersticas clnicas de las DM Monognicas mas frecuentes

Tipo de Monognica HNF-1 MODY 3 Herencia Dominante Edad de presentacin (rango) 14 (4-18) Cifra de glucosa (rango) mg/dl 306 (198-468) Otro cuadro clnico Elevacin OGTT>90mg/dl umbral renal bajo Hiperglucemia aumenta con edad Similar al anterior Umbral renal normal

HNF-4 MODY 1

Dominante

17 (5-18)

270 (162-360)

Glucokinasa MODY 2

Dominante

10(0-18)

198 (99-288)

Hallazgo incidental. Elevacin OGTT<63mg/dl Poco deterioro de glucosa con edad

Caractersticas clnicas de la DM tipo 1, tipo 2, Monognica

Caractersticas Gentica Tipo 1 polignica Tipo 2 polignica Monognica Monognica

Edad Inicio
Autoinmunidad Cetosis Obesidad Acantosis Nigricans Frecuencia % en edad peditrica

Toda infancia Agudo/rpido

si comn Poco comn no >90%

puberal Insidioso/lento
no Raro Muy comn si <10% 60-80% Japn

Pos puberal variable

no Raro Poco comn no 1-3%

Padres con diabetes

2-4%

80%

90%

Sntomas
Existen sntomas clsicos pero NO estn presentes en todos los diabticos Poliuria Polifagia Polidipsia Cansancio Calambre Visin borrosa Prdida de peso rpida Infecciones por hongos en piel y genitales

Diabetes Mellitus. Complicaciones crnicas

La elevacin de los niveles de azcar en sangre, persistente fallo a largo plazo, de varios rganos, en especial los ojos, riones, tejido nervioso, corazn y vasos sanguneos.

Conclusiones
La diabetes es una enfermedad crnica. Es controlable. Se dispone de diversas estrategias para lograrlo. Importante determinar metas y dar seguimiento. La participacin del paciente y su familia es crucial. Las complicaciones de la diabetes son irreversibles, por lo que la prevencin es importante.

Muchas gracias por su atencin