ONCOLOGA

PAOLA MEDINA

5 B

ANATOMA

cono aplanado

superior

inferior

ANATOMA
CUELLO UTERINO

cono de 8 a 12 mm de largo por 2 a 2,5 cm

Orificio externo del tero

Supravaginal y vaginal

ANATOMA
RELACIONES
Anteriores: asas y vejiga

EXTRAVAGINALES

Posteriores: recto

Laterales: LA, TU, LR, A y V uterinas

ANATOMA
RELACIONES VAGINALES
Anterior: tabique V-V

Posterior: recto Laterales: LA, vasos vaginales y vesicales OCE pared posterior de vagina

ANATOMA
IRRIGACIN

ANATOMA
LINFATICOS

superior

anterior

inferior

ANATOMA
LINFATICOS

ANATOMA
INERVACION

ESTRUCTURA
Mucosa Muscular Serosa

HISTOLOGA

Exocrvix
Columnar

Endocrvix escamoso

EPIDEMIOLOGA
PROBLEMA DE SALUD PBLICA

2 Ca en frecuencia entre 1 Pases en desarrollo

OMS
493.000 nuevos casos/ao 274.000 muertes

1/1000 35-55 aos Ca CU 33.000 muertes Duplicar 2030

A NIVEL MUNDIAL

AMRICA LATINA

EPIDEMIOLOGA
ECUADOR
1200 nuevos casos por ao

400 muertes segn INEC y SOLCA MSP 2006

17/100.000 mujeres 724 muertes/ao

FACTORES DE RIESGO
BAJO NIVEL SC

MUJERES - PAREJA ACTUAL PORTADORES CA CU

HPV

ETIOLOGA Y PATOGENIA
70 genotipos 20 infectan crvix
HPV

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58 ALTO RIESGO

6, 11, 42, 43 y 44 (Condilomas)

BAJO RIESGO

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Infeccin por HPV Lesiones secundarios

Productiva Subclnica
Latente

Multifocales

Multicntrica

ETIOLOGA Y PATOGENIA
25% de Ectocrvix aparentemente normales Posible

HPV tipo 16

Infeccin por ms de un tipo viral

ETIOLOGA Y PATOGENIA
PM: 5200000 D

Ncleo central DNA VIRIONES HPV Cubierta externa protenas de la cpside 72 U manera simtrica

Dimetro 55 um

Estructura de 20 lados (icosaedro)

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Infeccin se establece
Virus integran su genoma al de la clula Supeditan su aparato enzimtico

Protenas E-6 y E-7 oncgenos

Unir a ciertas protenas Alterar efectos reguladores de p53 y RB Promueve la transformacin maligna

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Todos tipos virales
Inicio cambios condilmicos con atipia nuclear menor
Puede aparecer, persistir y progresar a NEOPLASIA INTRACERVICAL

CONDILOMA

18 glandular

16 escamoso

Tipos 16 y 18

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Tipos 6 y 11 Condilomas acuminados y planos Neoplasia intracervical de grado bajo Carcinomas escamosos (tipo verrugoso) Tipos 31 y 35 (Alto riesgo) Neoplasia intracervical moderada y grave Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide de la vulva

ETIOLOGA Y PATOGENIA
> 40% NIC-III y < proporcin NIC-I y II
Pueden progresar a Ca invasor

Riesgo relativo de malignidad o Ca in situ

1.48 en displasia mnima 3.42 en leve 20.9 en moderada

Si no se instituye Tto
71.5 en grave

ANATOMA PATOLGICA
A. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS 1. 2. 3. 4. 5. No queratinizante Queratinizante Verrugoso Papilar transicional Linfoepitelioma B. ADENOCARCINOMA 1. Mucinoso (endocervical, intestinal) 2. Endometrioide 3. Vello glandular bien diferenciado 4. Adenoma maligno 5. Clulas claras 6. Seroso 7. Mesonfrico C. OTROS 1. Adenoescamoso 2. Clulas vidriosas 3. Adenoideo qustico 4. Adenoideo basal 5. Carcinoide 6. Clulas pequeas

ANATOMA PATOLGICA
Tipo epidermoide o de clulas escamosas 80 a 85% Evolucin local y agresiva Baja capacidad de invasin Carcinoma verrugoso

Adenocarcinoma 9%

Otros 1%

ANATOMA PATOLGICA
Adenocarcinoma
Tiende a diseminarse hacia el conducto endocervical

Endometrioide, de clulas claras, adenoideoqustico, adenoma maligno y carcinoma adenoescamoso

ANATOMA PATOLGICA
Otros tipos poco frecuentes
Carcinoma indiferenciado de CP Tumor carcinoide

Melanomas
Linfomas Sarcomas

PATRONES DE DISEMINACIN

Contacto entre EC propio del endocrvix y el EE del ectocrvix

UEC cambia localizacin Hacia el conducto endocervical porque el EC se remplaza por EE

Zona circular irregular alrededor del OC Zona de transformacin cambios metaplsicos

Unin escamocolumnar

Durante aos reproductivos

Dicho proceso tiene lugar en

PATRONES DE DISEMINACIN
Cambios metaplsicos + activos en la VE, pubertad y 1er embarazo - Post menopausia > Susceptibilidad maligna Periodos de > actividad metaplsica Metaplasia escamosa atpica Puede progresar a Lesin intraepitelial escamosa de > G

PATRONES DE DISEMINACIN
Proceso de transformacin neoplsica maligna
Varios aos

Cambios de epitelio normal a Ca in situ

5 aos

Ca in situ al invasor
7 aos

Casos displasia leve o moderada

Regresin o permanecer quiescentes

PATRONES DE DISEMINACIN
Confinada a pelvis por largo periodo de evolucin natural Patrn de diseminacin ordenado y predecible

Ca CU

Neoplasia locorregional

Largo proceso de transformacin premaligna

Infiltra el estroma cervical

Tejidos y rganos adyacentes

Metstasis ganglionares

Metstasis a distancia

PATRONES DE DISEMINACIN
EXTENSIN DIRECTA
Hacia conducto endocervical y endometrio o distalmente hacia vagina

Va de diseminacin inicial

Tumor se extiende fuera del CU por ligamentos de fijacin

Por ltimo, alcanza la vejiga o el recto, o ambos

PATRONES DE DISEMINACIN
DISEMINACIN GANGLIONAR
Relacin directa con G de penetracin estromal 1 Ganglios paracervicales
Iliacos comunes Inguinales Hipogstricos Plvicos externos
Luego Paraureterales Obturadores

Paraaticos Mediastnicos

Supraclaviculares

PATRONES DE DISEMINACIN
DISEMINACIN HEMATGENA

rganos ms afectados
Pulmn Hueso Hgado Cerebro

Suceso terminal

PATRONES DE DISEMINACIN
Diseminacin preferencial segn tipo histolgico
Ca epidermoide: D. linftica y luego hematgena a pulmones

Adenocarcinoma: pulmones

Ca adenoescamoso: pulmones e hgado Carcinoma de clulas pequeas: SNC

ESCRUTINIO
ESTUDIO CITOLGICO CERVICOVAGINAL
Asintomticas es de indiscutible utilidad

Sensibilidad 78%
Especificidad 96 a 99% Uso seriado en forma anual
Disminuye probabilidad de que una anomala significativa pase inadvertida

ESCRUTINIO

A partir del inicio de la VSA Hasta los 65 aos

Siempre y cuando
No existan FR Frotis previos sean normales

Con diferencia de 1 ao Control cada 2 o 3 aos

Se recomienda 1 vez/ao

Si 2 frotis son normales

NOMENCLATURA
NIC

Richart 1968

I. Leve II. Moderada III. Grave

NOMENCLATURA

NOMENCLATURA

Zona de progresin de CIN I a CIN 2

NOMENCLATURA

L-LIE bajo grado H-LIE alto grado Clulas escamosas atpicas

Sistema de Bethesda 1988

NOMENCLATURA

L-LIE

NOMENCLATURA

H-LIE

NOMENCLATURA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Todas las mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in situ

Segn extensin No hay signos especficos

Estadio Ia 70% Estadio Ib 35% Estadio II 8%

Asintomticas

MANIFESTACIONES CLINICAS
Ca invasor del ectocervix
Sangrado transvaginal: poscoital, intermenstrual o posmenopusico

Necrosis tumoral
Flujo seroso, fluido, a veces teido de sangre y maloliente

Estos sntomas aparecen

Tumores conducto endocervical adenocarcinomas

Temprano en tumores exofticos ubicados en el ectocervix

Manifestaciones sutiles, an con lesiones avanzadas

MANIFESTACIONES CLINICAS
Tumores diseminados
Infiltracin de vejiga o recto Dolor referido al territorio del nervio citico Compromiso del plexo sacro

Casos ms avanzados
Dolor plvico

Causados por
Diseminacin a vsceras contiguas

Edema de la pierna
Puede formar fstulas Dolor lumbar Obstruccin linftica, vascular o ureteral

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ganglios metastsicos supraclaviculares izq o inguinales

Hepatomegalia por infiltracin metastsica

Ascitis por carcinomarosis

Rara pero indica pronstico ominoso

MANIFESTACIONES CLINICAS
SNTOMAS GENERALES Propios de la enfermedad avanzada Prdida de peso Signos de anemia Sd. Urmico

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
HISTORIA CLNICA

Factores de riesgo

Manifestaciones clnicas

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
INSPECCIN CON ESPCULO
CU clnicamente normal
Es necesaria citologa cervicovaginal

Pequea lcera
A palpacin: endurecida, o una lesin tpica exoftica

Todas las anormalidades visibles

Biopsia mediante pinza sacabocados

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
EXPLORACIN BIMANUAL

Exploracin bimanual
tero y tejidos y rganos adyacentes
tero crecido: Infiltracin tumoral o hematgena Fijeza seala infiltracin tumoral de parametrios

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Examen cuidadoso
Vagina Vulva Piel de regin perianal D/C 2 tumor primario

Palpacin
Cuello Abdomen

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Tumores invasores evidentes

BH

QS EMO y urocultivo

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Enf. ganglionar supraclavicular o inguinal Evidencia Rx de tumor en trax Pruebas de funcin heptica Todos los examenes Chequeo CV > 40 aos

Si a la exploracin

Candidata a Tto Qx

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Urografa excretora
Etapa clnica IIb Pctes previo a Qx

Cistoscopia Rectosigmoidoscopia

Tumor en 1/3 superior de vagina o tabique vesicovaginal

Sospecha clnica fundada de invasin rectal

DIAGNSTICO Y EVALUACIN

Legrado endocervical fraccionado

Citologa adenocarcinoma Sin lesin visible Dg dif Ca endometrial

Gammagrafa sea
Dolor seo

TAC
Extensin real de la afeccin D/c tumor retroperitoneal

COLPOSCOPIA
Indicada en
Cervix macroscpicamente normal Estudio citolgico anormal Incluso si la atipia es menor Lesiones endocervicales no visibles + con la edad

Primero localizar la lesin

> de anomalas est a la vista jvenes

COLPOSCOPIA
Son posibles los siguientes hallazgos
Lesin focal visible por completo Extremo superior de la lesin no es del todo visible La anormalidad no es visible La evaluacin colposcpica es imposible

COLPOSCOPIA
Evala Color de la lesin Patrn de capilares Contorno de la superficie Esto permite clasificar el aspecto Grados I a III

COLPOSCOPIA
Vasos atpicos sugestivos de Ca invasor

BIOPSIAS DIRIGIDAS Valoracin histolgica de anormalidades sospechosas

Puntuacin irregular y gruesa

Patrones de mosaico

COLPOSCOPIA

CONIZACION
Diseca una amplia biopsia Forma de cono

Porciones variables del conducto endocervical

Incluye el orificio exocervical

Se practica con fines Dg y a veces Tto

Colposcopia no es concluyente

CONIZACION

Biopsia dirigida por colposcopia no concluyente en cuanto a la presencia de microinvasin o invasin, para D/C mayor invasin

Lesin de grado alto que se extiende hacia e conducto cervical fuera de la visin del colposcopio

Sospecha citolgica de adenocarcinomas sin lesin visible

INDICACIONES ESPECFICAS

CONIZACION
INDICACIONES ESPECFICAS

Hallazgos anormales o no concluyentes en el legrado EC Estudios citolgicos repetidos anormales que sugieren lesin significativa pero no existe anomala colposcpica El resultado de la citologa hace pensar en invasin que no corrobora la biopsia dirigida por colposcopia

METODOS DIAGNOSTICOS
PRUEBA Papanicolau Colposcopia Biopsia SENSIBIIDAD 51% para NIC I o > 87-99% 90% ESPECIFICIDAD 98% para NIC I o > 25-89% 99%

FACTORES DEL PRONSTICO

Ciertos factores clnicos son indicadores del pronstico
Etapa clnica
Grado de diferenciacin

Presencia de enfermedad ganglionar

Profundidad de invasin al estroma

Tipo histolgico

Volumen tumoral

Permeabilidad vascular y linftica

FACTORES DEL PRONSTICO

Etapa Ib
Afeccin ganglionar Invasin de los espacios vascular y linftico Tamao del tumor
Niveles de Hb al Dg

Etapas II, III y IV

Metstasis a ganglios plvicos y paraarticos
Edad Tamao del tumor

Grado de extensin al estroma cervical

Calificacin en la escala de Karnofsky

FACTORES DEL PRONSTICO

Tempranas Presencia de enfermedad ganglionar metastsica

Cualquier etapa

PRONSTICO
SOBREVIDA A 5 AOS
ESTADIO I II III IV % 75-90 50-70 30-35 10-15

Sistema de Estadificacin FIGO (1995)

FIGO

Carcter clnico

Etapa: datos exploracin fsica y los estudios paraclnicos

Sistema de Estadificacin FIGO (1995)

Estadio 0
Estadio I Ia

Carcinoma in situ.
El carcinoma limitado al crvix. Carcinoma invasivo microscpica. Lesiones con invasin superficial son Ib. La invasin se limita extensin mximo de 5 mm y no > a 7 mm de amplitud. La invasin no es mayor de 3 mm de profundidad y 7 mm de extensin superficial. La extensin es mayor de 3 mm, no mayor de 5 mm de profundidad; mayores Ib. Lesin clnica al crvix o anormalidades preclnicas mayores a las del estadio Ia.

Ia -1

Ia - 2

Ib

Ib - 1
Ib - 2

Tumoraciones clnicas no mayores de 4 cm.

Tumores clnicos mayores de 4 cm.

Sistema de Estadificacin FIGO (1995)

Estadio II El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino pero no a la pared plvica. No hay afeccin obvia parametrial. Afeccin parametrial evidente. IIa IIb

Estadio III

El carcinoma se extiende a la pared plvica; puede haber hidronefrosis o IR, otras causas.
No se extiende a la pared plvica, pero alcanza el tercio inferior de la vagina. Extensin a la pared plvica, hidronefrosis o IR. El carcinoma se extiende ms all de la pelvis verdadera o clnicamente daa la mucosa de la vejiga o recto. Diseminacin a rganos adyacentes. Diseminacin a rganos distantes.

IIIa IIIb Estadio IV

Estadio IVa Estadio IVb

Etapas clnicas del Ca cervicouterino

Etapas clnicas del Ca cervicouterino

ELECCIN DEL TRATAMIENTO

Edad Preservacin de la funcin ovrica

Etapa I
Edad y obesidad: No contraindican Qx teraputica

Afeccin de nexos EII RT previa

xito
Tamao de la lesin

Reseccin radical o la RT

No RT (> morbilidad)

RADIOTERAPIA
RT

Externa Teleterapia U de cobalto 60

INICIAR CON TELETERAPIA

Tumor voluminoso
BRAQUITERAPIA INTRACLAVITARIA

Alta dosis a tejidos circundantes 100 a 125 Gy en la regin paracervical

COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA

Digestivas
3.3%

Ablacin ovrica y estenosis vaginal

> 50%

Deterioro de la CV en jvenes

Urinarias graves
Fstula 2%

ETAPAS CLNICAS Ib-1 (carcinoma microinvasor) y Ia-2

Ca Microinvasor

Etapa Ia-1
Sin invasin vascular o linftica Tto conservador: cono teraputico y vigilancia Histerectoma total extrafascial

Etapa Ia-2
Histerectoma radical y linfadenectoma plvica

RT
Cuando hay contraindicacin mdica

< 3 mm
Braquiterapia intracavitaria

CNCER CERVICOUTERINO EN ETAPA Ib-1

TASAS DE CURACIN DE 85 A 95%

Histerectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral

Radioterapia plvica radical

CNCER CERVICOUTERINO EN ETAPA Ib-2

Adicin cisplatino sem (40 mg/m2 hasta 6 ciclos) a la RT seguida de braquiterapia
RT radical con o sin histerectoma complementaria

til

CNCER CERVICOUTERINO EN ETAPAS II, III y IVa

RT

Supervivencia a 5 aos 65 a 75% en etapa II 30 a 50% en etapa III 10 a 20% en etapa IVa

QT

Cisplatino (40 a 75 mg/m2 IV) por max 6 sem

RADIOTERAPIA POSOPERATORIA

< tasa de recada local

Metstasis
3 o + ganglios plvicos 1 ganglio con rotura capsular

Invasin estromal + del 1/3 externo

Invasin del espacio linfovascular

Mrgenes vaginales cercanos (< 0.5 cm)

CARCINOMA CERVICOUTERINO Y EMBARAZO

Etapas tempranas (la)

Producto alcance su madurez Vaginal o por cesrea (mejor) Controversial

Inmediata sin considerar el embarazo Etapas avanzadas (Ib-IV)

TIPOS DE HISTERECTOMAS
Histerectoma tipo 1 (extrafascial)
Modificacin de Te Linde

Histerectoma tipo 2 (ampliada)

Moderadamente extendida.

Extrae todo tejido cervical sin resecar el CU

1/3 superior de la vagina se reseca

En lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto (NIC-III) y el carcinoma microinvasor

En carcinomas con invasin estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm, sin permeacin vascular o linftica y en mrgenes de cono inciertos

TIPOS DE HISTERECTOMAS

Histerectoma tipo 3 (radical)

Seccin de los ligamentos uterosacros y cardinales Reseca el 1/3 superior de la vagina Linfadenectoma plvica

Histerectoma tipo 4
La base es una histerectoma tipo 3 incluyendo la extraccin del tejido periureteral Extirpacin extensa del tejido paravaginal y se sacrifica la arteria vesical superior

En casos seleccionados de etapas Ib y IIa

TIPOS DE HISTERECTOMAS

Histerectoma tipo 5
Es una histerectoma tipo 4 + reseccin de segmento distal del urter comprometido

Adems de la porcin afectada de la vejiga

TIPOS DE HISTERECTOMAS

VIGILANCIA
80 a 90% de recadas
2 primeros aos

En este periodo se realiza

Cuidadosa exploracin plvica

Estudio citolgico cervicovaginal

c/1-2 meses el 1er ao c/2-3 meses el 2do ao c/4-5 meses el 3er ao c/6 meses el 4to y 5to aos c/ao a partir del 6to ao

VIGILANCIA
Urografa excretora
3 meses de histerectoma radical

Telerradiografa de trax
c/6 meses a partir del 1er ao

Pruebas de laboratorio (BH, QS)

c/6 meses o cuando sea necesario

Sospecha de recurrencia
Biopsia Gammagrama renal y TC abdomen

PREVENCIN

Vacuna
Gardasil Cervarix 3 en 6 meses Subtipos 6, 11, 16, 18