HEMORRAGIA POSTMENOPUSICA

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

MENOPAUSIA

Periodo que sigue un ao despus de la ltima menstruacin

Cese permanente de la menstruacin

Williams . Transicin Menopusica. Ginecologa. 1 Ed. McGrawHill. Mxico ,D.F. 2009. Pg 495 Estudios Sobre la Menopausia. OMS

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN MENOPUSIA acontece entre los 45 a 55 aos Etapa precedida por
CLIMATERIO

ltimos aos de vida frtil

Deteccin de anormalidades en el ciclo menstrual Sntomas tpicos de esta etapa

Duracin de 6 a 8 aos
Se prolonga un ao despus de la menopausia

Canto de Cetina, Thelma E. Climaterio y menopausia. Las consecuencias clnicas del fallo ovrico. Rev Biomed 1996; 7: 228

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

POSMENOPUSIA Los aos posteriores a la menopausia Establecimiento definitivo de la menopausia Final del climaterio

Uriza Gutierrez, Germn. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Menopusia. ASCOFAME. 2007; 36: 15,16

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

HEMORRAGIA POSMENOPUSICA

Sangrado que se produce despus de un ao de amenorrea en mujeres que no estn recibiendo terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

Mujeres con terapia hormonal continua (estrgeno y progesterona) pueden tener un sangrado vaginal en los primeros 6 meses ste tipo de sangrado debe cesar despus de un ao ANORMAL: sangrado despus de este tiempo

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

Mujeres con terapia hormonal cclica o secuencial (1 etapa: estrgeno; 2 etapa: progesterona) Debe de haber un sangrado por deprivacin de progesterona
ANORMAL: sangrado inesperado o cambio significativo

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

HEMORRAGIA POSMENOPUSICA

Sangrado que se produce despus de un ao de amenorrea en mujeres que no estn recibiendo terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Sangrado despus de un ao en TRH combinado

Sangrado inesperado en TRH cclico

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

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CAUSA
Plipos endometriales o cervicales Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrgenos exgenos Endometritis y vaginitis atrfica Otros (trauma vaginal, sarcoma uterino, vaginitis atrfica)

FRECUENCIA (%)
2-12 5-10 10 15-25 60-80

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 174

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PLIPOS CERVICALES Se originan del exocrvix o endocrvix como resultado de una hiperplasia focal Etiologa desconocida, aunque pueden estar asociados a cervicitis crnica, multiparas, anticonceptivos orales Ms frecuente en edad reproductiva Se presenta la hemorragia: intermestrual, poscoital o postmenopusica
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

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Plipos Endocervicales *Rojo cereza *Sobresale en un pedculo del orificio cervical

Plipos Exocervicales *Menos vasculares y ms fibrosos *Menos probabilidad de sangrado

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

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PLIPOS ENDOMETRIALES
Varan con la edad. Alcanzando un pico en la 5 dcada de vida Son estrgenos sensibles La mayora se encuentra en el fondo del tero Pueden tener transformacin maligna El plipo se puede infartar con aparicin de hemorragia sbita y clicos
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175

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ENDOMETRITIS y VAGINITIS ATRFICA Disminucin de los niveles de estrgenos Frecuencia: 3 de cada 10 mujeres Signos y sntomas:
Sequedad vaginal, dispareunia, Ardor y prurito Exudado escaso, a veces hemorrgico Epitelio rojo, brillante y delgado con superficie lisa

SALUDPRESS. Salud de la mujer

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Hiperplasia
Simple Compleja

Hiperplasia Atpica
Simple Compleja

Es un espectro de cambios patolgicos en las glndulas y estroma endometrial Van de hiperplasia hasta hiperplasia atpica y carcinoma Hay un incremento en la relacin glndula/estroma
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 180

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Se relacionan con un estmulo prolongado de estrgenos no compensado con progestgenos. Lesin: estrgeno-dependiente Signo principal: hemorragia uterina anormal Factores de riesgo:
Estrgenos Endgenos Tumores ovricos Ciclos anovulatorios Obesidad y DM Estrgenos Exgenos Terapia de reemplazo hormonal

Manriquez Fuentes G M. Hiperplasia endometrial Servicio de obstetricia y ginecologa, Hospital universitario. Granada. 2009; 1, 3

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Hiperplasia endometrial simple

Hiperplasia endometrial compleja

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175

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CARCINOMA ENDOMETRIAL
Factores de Riesgo

Terapia estrognica sin oposicin*

Terapia antiestrognica (ej. tamoxifeno)* Tumores secretores de estrgenos Anovulacin crnica Nuliparidad* Menarca temprana Menopausia tarda* Obesidad*, DM* Historia de CA colon o mama Infertilidad Hiperplasia endometrial atpica*
*Riesgo relativo
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 177

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CARCINOMA ENDOMETRIAL Edad: 55-65 aos El CA uterina ms comn es el adenocarcinoma endometrial Sntomas
Tempranos: secrecin vaginal 90% casos y sangrado vaginal 80% Avanzado: sensacin de peso en hipogastrio o aumento de volumen en abdomen asociado o no a sangrado vaginal y ataque al estado general
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 177 Soriano Garca J. Cncer de endometrio

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Razones para el uso de THR Alivio de sntomas vasomotores Proteccin sea Proteccin cardiovascular Prevencin de la disfuncin sexual Prevencin de ACV Causas aducidas para no utilizar THR Miedo o temor al sangrado Temor al cncer Aumento de peso Falta de alivio de los sntomas

Prevencin de la enfermedad de Alzheimer

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Efectos adversos para el abandono de la THR Tensin mamaria Cefalea y migraa. Aparicin de vasos subdrmicos Aumento de dilataciones varicosas Sangrado vaginal anormal Temor al cncer de mama Ganancia de peso Distensin abdominal

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR) El sangrado anormal peri y postmenopusico ha ha sido relacionado con un trastorno hormonal y con el cncer de endometrio, principalmente Esquemas utilizados
Estrgenos Estrgenos-Progestgenos Progestgenos

Continuo
Cclicos

Continuo
Cclicos

Continuo
Cclicos

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR) Estrgenos Se utiliza en: posmenopusicas; premenopusicas Sangrado uterino anormal
Hiperplasia endometrial (hipermenorrea) Sangrado relacin directa con la dosis de estrgeno Relacin directa: estrgeno-CA endometrio

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR) Estrgenos-Progestgenos continuos Pacientes:
Menopausia establecida y con varios aos sin sangrado Pacientes a quienes el reinicio del sangrado les provoca ansiedad (miedo al cncer) Molestias (sangrado en edad avanzada) Mujeres que no quieren menstruar

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Se espera sangrado en los primeros tres o cuatro meses de iniciada la terapia (normal) Sangrado uterino anormal
El sangrado anormal se presenta indistintamente como metrorragias, menorragias e hipermenorreas La hipermenorrea es consecuencia de un aumento relativo de estrgenos Sangrado irregular y prolongado (realizar biopsia endometrial en US >5mm espesor)

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Estrgenos-Progestgenos cclicos
Esquemas
Estrgenos (1-28 das) Estrgenos (1-28 das) Estrgenos continuos Progestgenos (1-28 das) Progestgenos 14 das (del 15 al 28 del ciclo) Progestgenos 14 das (del 15 al 28 del ciclo). Descanso de 8 das Descanso de 8 das

Pacientes: premenopausia sintomtica con o sin irregularidades menstruales y posmenopusica

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Sangrado uterino anormal
Hipermenorrea (por el aumento relativo de estrgenos) Metrorragia y menorragia (descamacin irregular)

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
La incidencia alta de sangrado irregular con esquema continuo-combinado y la con el esquema cclico induce al mdico a solicitar una ecografa transvaginal y si es del caso practicar una biopsia del endometrio En pacientes con tratamiento combinado cclico quienes reciben progestgenos durante 10-14 das, la biopsia del endometrio slo sera necesaria cuando hay un sangrado abundante, irregular y prolongado.

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Evaluacin ecogrfica Endometrios 17 mm: CA endometrial 10 mm: hiperplasia endometrial 5 mm: normal

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - DIAGNSTICO

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

PLIPOS CERVICALES Escisin de plipo con una traccin o torsin La base del plipo puede ser tratada con quimiocauterio, electro o criocauterio

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

PLIPOS ENDOMETRIALES Extraccin por legrado o histeroscopia Examen histolgico
VAGINITIS ATRFICA Hidratantes vaginales Estrgenos tpicos Lubricantes para las relaciones sexuales

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173 SALUD PRESS

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Hiperplasia simple: progestgenos y/o legrado
Medroxiprogesterona: 10 mg/da VO por 10 da c/mes

Hiperplasia compleja: dosis altas de progestgenos o histerectomia

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175