ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Gladis Ivette Cruz Contreras

Limitacin

al flujo areo no completamente reversible. Progresiva. Asociada con respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas y gases nocivos

GOLD
COMPONENTES
*Monitorizacin y evaluacin de la enfermedad
*Reduccin de los factores de riesgo *Tratamiento de la EPOC estable *Tratamiento de las exacerbaciones

PREVALENCIA MUNDIAL DE EPOC

*9.34/1000 hombres *7.33/1000 mujeres
Es la cuarta causa ligada de mortalidad en los mayores de 45

aos.

Aumento de la morbi-mortalidad en las prximas dcadas

sobre todo en pases desarrollados.

Bronquitis crnica:

2.3/100.000. Enfisema pulmonar: 3.6/100.000.

PARA EL 2000 LA OMS ESTIMO MUERTES POR EPOC 2.74 MILLONES PARA EL 2020 ESTA PROYECTADA

COMO 5 LUGAR DE MUERTE

Bronquitis crnica: Diagnostico clnico Sobreproduccin de esputo,+ de 3 meses al ao, durante 2 o + aos consecutivos.

Enfisema Diagnostico clnico histopatolgico

Dilatacin anormal de espacios areos distales al bronquiolo terminal. Destruccin de paredes y sin fibrosis obvia

*Gentica: deficiencia de alfa1 antitripsina. *Hiperreactividad bronquial. *Bajo peso al nacer. *Humo del tabaco. *Polvos y sustancias qumicas laborales (vapores y humos). *Polucin ambiental (so2 y partculas). *Situacin socioeconmica.

FISIOPATOLOGIA DE EPOC
TABACO IRRITANTES AGENTES INFECCIOSOS
FACTORES GENETICOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

OTRAS

EPOC

PARTICULAS Y GASES NOCIVOS

FACTORES DEL HUESPED INFLAMACION
ANTIOXIDANTES

ANTIPROTEINASAS

STRESS OXIDATIVO

PROTEINASAS

MECANISMOS DE REPARACION

EPOC
FISIOPATOLOGIA

EXPOSICION DE FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS
TOS EXPECTORACION

EXPOSICION DE FACTORES DE RIESGO

TABACO OCUPACIONALES POLUCION EXTERIOR E INTERIOR

DISNEA

ESPIROMETRIA

DIAGNOSTICO
Historia clnica: Exposicin tabaco y laborales (inicio-cantidad-cesacion) Presencia de tos cronica,volumen y caracteristicas, sibilancias-opresion. +Toracica, despertares nocturnos +Afectacion de la calidad de vida Agudizaciones: frecuencia, grado de disnea y signos del examen fisico

DIAGNOSTICO

Laboratorio: poliglobulia, leucocitosis, eosinofilia.

Parmetros funcionales Espirometra: se ha estimado c/vef1 < 1 l el 26% fallece antes de los 4 aos Curva flujo volumen

Saturometra de pulso

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Medicin de volmenes pulmonares

Difusin de monxido de carbono

EKG:
Descartar signos de sobrecarga derecha.

Ecocardiograma:
Descartar hipertensin pulmonar.

DIAGNOSTICO

.Dosaje alfa 1 antitripsina:

Vn=85-210 mg/dl. Valor 50 mg/dl tienen 80% riesgo de EPOC.

.Esputos:
- Bacteriolgico: B.A.A.R., gram positivos, negativos, micolgico. - Citolgico: predominan macrfagos salvo pousse que aumentan los neutrofilos Gases en sangre arterial hipoxemia hipercapnia.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Sin enfisema: engrosamiento de las paredes bronquiales Con enfisema: hiperinsuflacion, hiperclaridades (bullas), atenuacion vascular periferica (destruccion alveolar). Con signos de hipertension pulmonar: El aumento de las arterias pulmonares centrales. Agrandamiento de la silueta cardiaca. Espesor de las cavidades derechas.

Radiologa:

ENFISEMA

CRITERIOS SEVERIDAD EPOC FEV1% DEL TEORICO NORMAL

LEVE
ERS BTS ATS GOLD > 70 60 80 > 50 > 80

MODERADA
50 69 40 59 35 49 30 79

SEVERA
< 50 < 40 < 35 < 30

GOLD WORKSHOP REPORT

LOS CUATRO COMPONENTES DEL MANEJO DE EPOC

1. EVALUAR Y MONITORIZAR LA ENFERMEDAD. 2. REDUCIR FACTORES DE RIESGO.

3. MANEJO DE EPOC ESTABLE

EDUCACIN. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. TRATAMIENTO NOFARMACOLOGICO.

4. MANEJO EXACERBACIONES.

MANEJO DE EPOC DE ACUERDO CON GRADO DE SEVERIDAD

Estadio 0: En riesgo. Estadio 1: EPOC Leve.

Estadio 2: EPOC Moderada.

Estadio 3: EPOC Severa. Estadio 4: EPOC Muy Severa.

MANEJO DE EPOC ESTADIO 0: EN RIESGO

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO RECOMENDADO

Sintomas Cronicos
- Tos - Expectoracion Espirometria Normal
SIN TRATAMIENTO

ESTADIO I: EPOC LEVE

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO RECOMENDADO

Fev1/Fvc < 70 %
Fev1 > 80 % Teorico Normal Con O Sin Sintomas

Broncodilatadores de accion corta segun necesidad

MANEJO DE EPOC ESTADIO II: EPOC MODERADA

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO RECOMENDADO

FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80% TEORICO NORMAL CON O SIN SINTOMAS

Tratamiento con uno o mas broncodilatadores Rehabilitacin. Glucocorticoides inhalados si hay sintomas significativos y respuesta funcional pulmonar

MANEJO DE EPOC ESTADIO III: EPOC SEVERA

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO RECOMENDADO

FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% TEORICO NORMAL CON O SIN SINTOMAS

Tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores Rehabilitacion Glucocorticoides inhalados si hay sintomas significativos y respuesta funcional o exacerbaciones recurrentes

MANEJO DE EPOC ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO RECOMENDADO

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% TEORICO NORMAL O PRESENCIA DE FALLO RESPIRATORIO O INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

Tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores Esteroides inhalados si sntomas significativos y respuesta funcional o exacerbaciones repetidas Tratamiento de las complicaciones Rehabilitacion Oxigenoterapia prolongada si hay fallo respiratorio Considerar opciones quirurgicas

TRATAMIENTO EVOLUTIVO

EXACERBACION EPOC
1.- Aumento de la Disnea 2.- Esputo Purulento 3.- Incremento de Volumen de la Expectoracin.
Primarias - Infecciones traqueobronquiales - Exposicion ambiental - Suspension de la medicacion - Causas desconocidas (1/3)
Secundarias - Neumonia - Embolismo pulmonar - Neumotorax - Insuficiencia cardiaca

(virales o bacterianas)

EXACERBACIONES
Tratamiento Ambulatorio 1.- Aumentar dosis de 2 Agonistas. 2.- Aumentar dosis de Anticolinrgicos. 3.- Nebulizar. 4.- Curso De Esteroides Orales 5.- Antibiticos. 6.- Mucolticos.

ETIOLOGIA DE LA EXACERBACION AGUDA DE LA BRONQUITIS CRONICA

S. pneumoniae (1525%) M. catarrhalis (15 30%) Otras P. aeruginosa S. aureus K. pneumoniae E. coli

H. influenzae (35 50%)

SITIO DE ACCION DE LAS PRINCIPALES CLASES DE ANTIBIOTICOS

Inhibicion de la sintesis de la pared celular (penicilinas, cefalosporinas) Inhibicion de la sintesis proteica (macrolidos, tetraciclinas, aminoglucosidos)

Inhibicion de la autorreproduccion del ADN (fluoroquinolonas) Transformaciones metabolicas en el citoplasma (sulfonamidas, trimetoprima)

Interferencia con la membrana citoplsmica (polimixinas)

Severidad
Leve

Patgenos blanco
H.Influenzae S.Pneumoniae M.Catarrhalis C.Pneumoniae H.Influenzae S.Penumoniae M.Catarrhalis Gram-negativos entricos H.Influenzae S.Pneumoniae Gram-negativos entricos P.Aeruginosa S.Maltophilia
Macrlidos

Antibioticos

CEFALOSPORINAS

DE 2 GENERACIN

Moderada

-lactmico

+ INHIBIDOR DE -lactamasas Fluoroquinolona activa frente al neumococo resistente

Severa

-lactmico

+ INHIBIDOR DE -lactamasas O CEFTRIAXONA Fluoroquinolona activa frente al neumococo resistente, (si se sospecha p.Aeruginosa usar ciprofloxacina, pero esto requiere teraputica extra para neumococo)

EXACERBACIONES EPOC CRITERIOS INTERNACION

Respuesta clnica inadecuada al tratamiento ambulatorio Incapacidad para caminar en su casa Incapacidad para comer o dormir por la disnea Imposibilidad de realizar tratamiento en domicilio (falta de recursos). Asociacin con otras enfermedades graves (neumona, insuficiencia cardiaca, etc.). Alteraciones de la conciencia. Progresin de la hipoxemia. Aparicin o agravamiento de hipercapnia. Aparicin o agravamiento de insuficiencia cardiaca. Condiciones que agraven la ventilacin pulmonar: miopata esteroidea, compresin vertebral aguda. Ciruga programada o procedimiento.

TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE

Todos los pacientes se benefician de programas de

entrenamiento fsico mejorando la tolerancia al ejercicio y los sntomas de disnea y fatiga

La administracin de oxigeno a largo plazo (mayor de

15 hs. Diarias), ha demostrado que aumenta la supervivencia a largo plazo

OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA
1-Mantener la paO2 en sangre arterial por encima de 60 mm hg, tratando que la paCO2 no aumente significativamente.
2- Mejorar la sobrevida y calidad de vida en pacientes hipoxemicos, tanto en reposo como en ejercicio. 3- Disminuir el numero de hospitalizaciones y das de internacin.

4- Bajar el costo de tratamiento medico.

INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
1- Pacientes con paO2 igual o menor A 55 mmHg en reposo, respirando aire ambiente y a nivel del mar. 2- Pacientes con pa02 entre 55 - 60 mm hg con uno o mas de las siguientes manifestaciones: - Poliglobulia (hto. Superior a 55%) - Cor pulmonare - Hipertensin pulmonar 3.- Pacientes con alteraciones de la conciencia y neuromusculares relacionados con la presencia de hipoxemia e hipercapnia. 4.- Pacientes que presentan empeoramiento con el ejercicio, niveles de menos de 55 mm hg o saturacin de <86%.

CRITERIOS DE EXCLUSION DE OXIGENOTERAPIA

1- Persistencia en el habito de fumar. 2- Expectativa de vida inferior a 18 meses. 3- Perfil psicolgico inadecuado para cumplir con la indicacin. 4- Posibilidad de corregir la hipoxemia con un tratamiento adecuado.

CIRUGIA DE REDUCCION VOLUMETRICA CRITERIOS DE EXCLUSION

- Mayores de 75 aos.
- Tabaquismo activo. - Bullas mayores de 5 centmetros.

- Enfermedad homognea.
- Pco2 >55 - Enfermedad coronaria asociada - Presin arterial media = >35

INDICACION DE TRANSPLANTE
Severo impedimento funcional con disnea a minimos

esfuerzos

Expectativa de vida limitada a 2 a 3 aos

No respuesta teraputica convencionales o menos

agresivas.

Hipoxemia en reposo entre 55 - 60 mm hg Paco2 > de 50 mm hg

TRANSPLANTE
Hipertensin pulmonar secundaria. Ausencia de tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin. Capacidad para desarrollar un programa de

rehabilitacin. Adecuado estado nutricional.

Limite de edad Hasta 50 aos: cardiopulmonar. Hasta 55 aos: bilateral pulmonar. Hasta 65 aos: unilateral pulmonar.
Contraindicaciones de trasplante. VIH. Enfermedad de Chagas. Hepatitis B.

PRONSTICO DE EPOC SOBREVIDA A LOS 3 AOS

EDAD < 60 Y FEV1 > 50% TERICO = 90%.

EDAD > 60
EDAD > 60

Y
Y

FEV1 > 50% TERICO = 80%.

FEV1 40 49% TERICO = 75%.