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Grupo de seguridad del paciente

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INTRODUCCIN

La atencin en salud es en s misma es un riesgo para la salud de los pacientes, debido al avance en los conocimientos y complejidad de las tcnicas utilizadas, favoreciendo la aparicin de eventos adversos. Segn varios estudios que se han realizado en Estados Unidos, los errores mdicos ocasionan la muerte de 48.000 a 90.000 pacientes por ao, cifra superior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncer del seno o sida.

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POLITICA DE SEGURIDAD
La CLINICA SOMER se compromete a: GARANTIZAR UNA ATENCION SEGURA Creando una cultura de seguridad del paciente entre sus colaboradores internos, implementando procesos clnicos seguros basados en evidencia cientfica; generando el autocontrol y gestin en el reporte, captura y anlisis de los eventos adversos que se presenten en sus unidades, comprometidos con su poltica de seguridad y gestionando las estrategias de mejoramiento continuo en toda la CLINICA SOMER logrando como resultado e impacto la mnima ocurrencia de los eventos adversos.

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La Seguridad del Paciente es un tema universal y ha impregnado profundamente el ejercicio moderno de la medicina, al punto que algunos la han denominado la nueva medicina del siglo XXI. Desde la Organizacin Mundial de la Salud hasta diversos gobiernos del mundo, as como profesionales de la salud se ha hecho el llamado para el despliegue de los procesos de seguridad del paciente como una prioridad de la atencin en salud a nivel mundial. Mucho se ha escrito en los medios cientficos, hasta llegar a entender el problema como una consecuencia de la complejidad de la atencin en salud antes que de la negligencia del equipo de salud.

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INTRODUCCIN La OMS calcula que por lo menos 50% de todo el equipo mdico no es seguro y que 77% de todos los casos notificados de medicamentos falsificados y sin garanta de calidad ocurren en los pases en desarrollo. Por eso, no caben dudas de que millones de adultos y nios del mundo en desarrollo sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren debido a vacunas inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones y, en general, por causa de mtodos no confiables aplicados en establecimientos mal equipados. Debido a todo lo anterior, la OMS en la resolucin WHA55.18 se instaba a los Estados Miembros a que prestaran la mayor atencin posible al problema de la seguridad del paciente y a que establecieran y consolidaran sistemas de base cientfica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de salud.

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OBJETIVO DE ESTE CURSO

Generar cultura de seguridad del paciente en todo el personal de la clnica con fin de generar impacto y disminucin de los eventos adversos, divulgando las estrategias, fomentando el reporte captura y anlisis de los eventos adversos. Que nuestro nuevo lema sea la seguridad del paciente es nuestra prioridad

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


Desde hace cuanto se esta hablando de seguridad del paciente?
La seguridad del paciente es una preocupacin ancestral. Desde la antigedad encontramos conductas en el ser humano que demuestran dos hechos: que admiten la posibilidad de que en medicina se cometan errores y que existe la oportunidad de aprender de los errores para evitarlos. Conocer la evolucin histrica de la forma cmo se ha practicado la medicina atravez de los siglos es til para aprender que el compromiso moral de los profesionales en salud con el mejoramiento de la calidad de atencin que reciben los pacientes, a adoptado variadas y diferentes formas de acuerdo con el estado de la poca y el conocimiento pero siempre ha estado presente.
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TEXTOS HIPOCRATICOS

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA


Hipcrates. Ao 460 AC Hipcrates estableci como primordial en el ejercicio de la medicina el principio Primun non nocere, es decir, primero no hacer dao, consignado en la actualidad como uno de los principios de la tica mdica contempornea, el llamado principio de no maleficencia, es ms pertinente en la actualidad puesto que la atencin en salud es hoy considerablemente ms compleja y entraa ms riesgos potenciales. Los textos hipocrticos describen mtodos diagnsticos y fallas teraputicas, con el propsito explcito de beneficiar a los futuros mdicos, en el libro hipocrtico titulado Sobre las fracturas, se inicia con el compromiso que dice textualmente: Debo en consecuencia mencionar los errores mdicos que quiero ensearles para que ustedes no los cometan. En el juramento hipocrtico de manera sinttica integra la competencia mdica con la tica, al comprometer a los mdicos a Seguir el rgimen que de acuerdo con su habilidad y juicio consideren benfico para el paciente y se abstengan de todo aquello que sea deletreo o nocivo.

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en el siglo XVIII se dio un gran aporte a la seguridad de las maternas. hecho por Ignaz Phillips Semmelweis, quien estudio los procesos infecciosos relacionados con las intervenciones quirrgicas, se obsesiono por establecerla fuerte sospecha de que la mortalidad materna por una infeccin contrada durante el parto se deba a que los estudiantes no se lavaban las manos antes de asistir a las parturientas. Obtuvo sus evidencias mediante un rudimentario pero correcto estudio epidemiolgico; comparando las salas donde las mujeres eran asistidas solo por madronas, con las con las salas en las que los estudiantes ayudaban al parto, y en la que la mortalidad era muy superior (hasta 40% de las mujeres que daban a luz en ellas moran por dicha infeccin). Semmelweis se dio cuenta que el origen de la infeccin se encontraba en que los estudiantes acudan a los partos despus de asistir a las secciones de diseccin de cadveres, portando en sus manos un agente infeccioso procedente del material putrefacto de los mismos. La solucin propuesta y corroborada con un estudio posterior de el mismo. Se basaba en el lavado de las manos con una solucin de cloruro clcico previo a la atencin del parto.

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA

Cabe resaltar el papel fundamental desarrollado por la enfermera Florence nightingale y sus aportes a la seguridad del paciente, el centro de su trabajo, adems de la profesionalizacin de la enfermera, se enfoco en la higiene, lavado de manos, aislamientos y adecuada nutricin de los enfermos de la guerra de Crimea; planteo que las leyes de la enfermedad pueden modificarse si se relacionan los resultados con el tratamiento.

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Luis Pasteur (uno de los impulsores del diagnostico microbiolgico) afirmo que son el medico y su personal los que transportan el microbio desde la mujer enferma hasta la mujer sana

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA

Joseph Lister aplicara posteriormente este conocimiento desarrollando mediante calor la practica quirrgica de la asepsia y la antisepsia, y consiguiendo as disminuir drsticamente las tasas de mortalidad tras las operaciones, principal obstculo para el definitivo despegue de la ciruga.

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA Cdigo de tica mdica de 1847

Con el cdigo de tica medica de 1847 se iniciaron una serie de sucesos que unidos a los avances tecnolgicos fueron llevando a la practica medica de arte a ciencia, se empez a hablar entonces de efectividad en el tratamiento, estadstica y posibilidad como mejor evidencia que las intervenciones son eficaces, desarrollando as el concepto de medicina basada en la evidencia, guas y protocolos de atencin entre otros.

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA Alexander Fleming 1881-1955 El golpe definitivo a las enfermedades infecciosas (tras las vacunas y la asepsia) lo dar Alexander Fleming a comienzos del siglo xx con el descubrimiento de la penicilina, el primer antibitico.

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HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EVOLUCION HISTORICA

El siglo XX es el siglo de la medicina basada en la evidencia: los protocolos estandarizados de actuacin, avalados por estudios cientficos, van sustituyendo las opiniones y experiencias personales de cada facultativo, y consiguen otorgar al cuerpo de conocimientos tericos mdicos una validez global en un mundo cada vez mas interconectado traducindose en estrategias solidas que no solo tendrn repercusin sobre el mejoramiento de la seguridad de los pacientes, sino tambin, proteccin para la actuacin del personal de la salud.

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ALGUNAS DEFINICIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE


EVENTO ADVERSO Es todo dao o resultado negativo en el paciente, que surge como consecuencia del manejo asistencial, y no de su condicin clnica. Debe tener tres componentes: - Dao en el paciente. - Ocasionado por la atencin en salud. - Ocasionado de manera involuntaria. No todos los eventos adversos son atribuibles a errores. Cuando el evento adverso es atribuible a un error asistencial, se considera un evento adverso Prevenible. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial. EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde est presente una muerte o un dao fsico o psicolgico SEVERO de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida. Son llamados as, porque sealan la necesidad de investigar y responder inmediatamente ante el hecho. Es todo hecho atribuible a la atencin en salud que trae como consecuencia la Muerte o un dao Fsico O psquico, incapacidad y estancia prolongada Grupo de seguridad del paciente

ALGUNAS DEFINICIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE


INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atencin. Es toda falla o error que pudo causar un dao en el paciente pero que no se llega a materializar. Situacin en la que la intervencin asistencial se ejecuta con error, por accin o por omisin, pero, como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervencin oportuna, no se presenta evento adverso se salvo por un pelo COMPLICACIN Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

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DIAGRAMA DE CLASIFICACIN DEL ERROR

Atencin Segura

Evento adverso No Prevenible

Sin Dao en el Paciente Con Dao en el Paciente

Incidente

Evento adverso Prevenible

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ALGUNAS DEFINICIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Decreto 1011/06 S.O.G.C. INDICIO DE ATENCON INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso

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GENERALIDADES Y MARCO NORMATIVO


El error asistencial de acuerdo con el informe del IOM causa 98.000 muertes anuales en Estados Unidos mas que por accidentes automovilsticos (43.458), cncer de mama (42.297) o el SIDA (16.516). Se estima que la probabilidad de sufrir un evento adverso se incrementa en un 6% por cada da de hospitalizacin. El departamento de salud del reino unido, en su informe del ao 2000, an organizatin with a memory, estim que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones, es decir 850.000 eventos adversos al ao. En Australia se presentan eventos adversos en el 16.6% de todos los pacientes. Muertes accidentales en U.S.
43,000 Muertes En accidentes de transito

120.000 Muertes de Errores mdicos

14.986 Muertes por cadas

3.959 Muertes por ahogami entos

329 Muertes por aviacin

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GENERALIDADES Y MARCO NORMATIVO


Todos estos estudios han despertado el inters por la calidad en los servicios de salud a nivel mundial por 5 razones fundamentales; Es un problema frecuente. Con tendencia creciente. Potencialmente grave. Con gran impacto econmico, sanitario y social. Poca notificacin cuando estos ocurren.

La medicina hasta hace unos aos haba sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa. Chantler, Lancet 1999

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EJERCICIO # 1.

CASO 1. CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER

RESPONDE LAS PREGUNTAS DEL FINAL

Ejercicio 1 CASO 1. CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER


El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a trmino lleg al St. Anthony North Hospital cerca de Denver. Tras el nacimiento de Miguel nombre del nio, el personal se dio cuenta que la madre haba sido tratada previamente de sfilis. La barrera idiomtica no permiti confirmar si el tratamiento haba tenido lugar realmente. Aunque el beb poda haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidi mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realizara correctamente, En caso de ser necesario. Dado que los neonatlogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sfilis , consultaron con el infectlogo, quien recomend una puncin lumbar para serologa y una dosis de penicilina G benzatina IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendacin. Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de la historia clnica, sin sealar la va de administracin, ni la denominacin "benzatina". El neonatlogo indic la orden de benzatina al da siguiente y otro neonatlogo llev a cabo la puncin lumbar, pero como los resultados no se conoceran hasta das despus, anot de manera confusa e ilegible IM de modo que poda confundirse con IV.

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CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER El farmacutico del centro estaba poco familiarizado con el frmaco por lo que consult el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpret incorrectamente la prescripcin (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U). No haba ninguna advertencia de dosis mxima en el sistema informatizado de prescripcin y prepar la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que no deban administrase los viales completos. En un recin nacido, nicamente pueden administrase 0,5 ml por va IM. La dosis preparada requera 5 inyecciones. La enfermera a cargo del nio, se preocup por el nmero de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compaera de turno, con bastantes aos de experiencia, sugiri la administracin IV para reducir el dolor, ya que crey que "benzatina" era una marca de penicilina G y en las etiquetas no haba ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM. La literatura disponible no mencionaba benzatina por el nombre y no haba ninguna advertencia que su uso fuera slo IM. Tras recibir 1,8 ml. de la medicacin, Miguel falleci. Las enfermeras fueron acusadas de homicidio por negligencia. Dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente.

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RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEL EJERCICIO.

Quines no estaban familiarizados con el tratamiento de la sfilis?. Cuantas dosis de penicilina G benzatina se le deban administrar a miguel?. Cul era la va de administracin de la penicilina G benzatina?. Qu error grave tuvo el neonatlogo al prescribir el medicamento?. Qu error tuvo el qumico farmacutico?. Qu error tuvo la enfermera a cargo de Miguel?. Qu tipo de evento crees que es este?. Si todo se hubiera hecho bien Miguel habra muerto?.

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COMO REPORTAR LAS ACCIONES INSEGURAS

DOBLE CLIC EN ICONO TITULADO REPORTE DE ACCIONES INSEGURAS (ICONO DE UNA SIRENA-RUTILANTE)
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SE LLENAN TODOS LOS CAMPOS EN LOS CUALES ESTA EL ASTERISCO EN ROJO Y POR ULTIMO CLIC EN GUARDAR REGISTRO

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