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Pricardite

Item n 274

Objectifs

Diagnostiquer une pricardite aigu Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge

Gnralits

La pricardite est une inflammation du pricarde avec ou sans panchement

Anatomie et physiologie
Liquide sreux < 50 cc

Le pricarde viscral Cellules msothliales Translucide Tapisse lpicarde Le pricarde parital Structure fibreuse < 2 mm Inextensible

Pressions intracardiaques
Dpendent Du volume des cavits gauches Du volume des cavits droites Du volume du liquide pricardique

=>INTERDEPENDANCE

ENTRE LE VD ET LE VG

Etiologies
Multiples ME (tabolique) ME (dicamenteux, toxique) TU (tumoral) VAS (vasculaire) TROP (traumatique) LOIN (inflammatoire, infectieux) + Idiopathique

Pricardite idiopathique
Diagnostic dlimination Forme bnigne, la plus frquente Contexte dinfection ORL pseudo-virale 1015 jours auparavant

Mtabolique

Urmique chez linsuffisant rnal chronique (dialys ou non) Myxoedme (hypothyrodie)

Mdicamenteux

Tumoral
Rarement primitive (msothlium, sarcome, fibrome, lipome) Plus souvent secondaire mtastatique (mlanome), envahissement locorgional (KC bronchique) Radique

Vasculaire
Post-infarctus (syndrome de Dressler), tardive prcoce (rupture cardiaque, hmopricarde) Dissection aortique rompue dans le pricarde (hmopricarde) Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)

Traumatique
Traumatique Radique Post chirurgie cardiaque ou cathtrisme cardiaque (coronarographie, KT droit, lectrophysiologie, stimulateur cardiaque)

Inflammatoire
Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)

Infectieux
Virale (virus cardiotropes: coxsackie, influenza, HIV, hpatites, EBV, CMV ........) Bactrien Fongique, mycotique (immunodprim) BK

Diagnostic

Diagnostic positif
Signes fonctionnels Douleur thoracique rtrosternale augmente en inspiration soulage par la position penche en avant avec irradiation scapulaire (nerf phrnique passe le long du pricarde) peut mimer la douleur angineuse (constrictive) non sensible la TNT

Diagnostic positif
Signes fonctionnels Dyspne modre polypne superficielle importante si panchement abondant Fivre, syndrome grippal

Diagnostic positif
Examen clinique Le frottement pricardique pathognomonique, souvent fugace mieux peru en expiration, en avant superficiel et msocardiaque systolo-diastolique 3 temps crissement du cuir noeuf ou froissement de soie frottement pleural (disparait en apne)

Diagnostic positif

Examen clinique Bruits du coeur assourdis Signes droits et pouls paradoxal

Pouls paradoxal?
Physiologiquement, en inspiration, augmentation du retour veineux car dpression intrathoracique Franck starling => augmentation du volume de remplissage du coeur ET DONC du volume djection systolique Pouls plus ample

Pouls paradoxal
Si panchement pricardique important A linspiration NORMALE, dilatation du VD => compression du VG Diminution pardoxal du VES Diminution du pouls

Examens paracliniques
Electrocardiogramme Sus dcallage du ST concave vers le haut, diffus, circonfrentiel, concordant (pas de miroir) Sous dcallage du segment PQ

Evolution
4 stades ST sus concave vers le haut puis ST isolectrique avec ondes T aplaties (verre de montre) puis ondes T ngatives puis retour la normale en quelques semaines Critre diagnostique ne pas oublier

En cas dpanchement abondant


Microvoltage diffus Alternance lectrique (QRS damplitude variable en fonction du cycle respiratoire) Troubles du rythme supraventriculaires (FA)

Radiographie thoracique

Cardiomgalie, aspect en carafe Calcifications pricardiques (tuberculose)

Echocardiographie
lment majeur du diagnostic visualise lpanchement, prcise sa topographie et son abondance valuation du retentissement avec recherche de signes de tamponnade: compression des cavits droites, septum paradoxal attention car panchement parfois absent, inflammation des feuillets, pricardite sche

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Bilan biologique
VS

Puis bilan orient en fonction du contexte: BK crachats, tubage gastrique, IDR, srologie HIV..... Si troponine leve, myopricardite

Diagnostic diffrentiel
Douleur thoracique Pricardite Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique

Complications

Tamponnade Pricardite chronique constrictive Rcidive

Complications

Tamponnade Pricardite chronique constrictive Rcidive

Complications

Tamponnade Urgence diagnostique et thrapeutique Pouls paradoxal puis tat de choc

Tamponnade
Diagnostic clinique Dyspne majeure, patient en position semi-assise Choc: tachycardie, hypotension, signes droits, chute de la PAS de plus de 10 mmHg en inspiration profonde (pouls paradoxal de Kussmaul)

Tamponnade

Diagnostic paraclinique ECG, thorax ETT +++++++

ECG Microvoltage Alternance lectrique

Tamponnade
ETT +++++ Au lit chez patient choqu

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panchement, coeur noy dans un panchement circonfrentiel (swinging heart) compression des cavits droites en expiration, rapparition des cavits droites en inspiration, avec septum paradoxal compression des cavits gauches en inspiration, diminution du dbit cardiaque, diminution du VES linspiration

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Swinging Heart

Complications

Tamponnade Pricardite chronique constrictive Rcidive

Pricardite chronique

Le pricarde fibreux et calcifi gne le remplissage cardiaque en diastole => ADIASTOLIE

Pricardite constrictive
Diagnostic clinique Tableau dinsuffisance cardiaque droite anasarque Dyspne et signes de bas dbit

Pricardite constrictive

Diagnostic paraclinique Calcifications pricardiques la RP ECG: microvoltage et TRSV

Pricardite constrictive

IRM: normal (T1, sang noir)

TDM: calcifications

IRM: paississement

Echocardiographie
Examen cl Mise en vidence du fasseyement septal: dplacement du septum vers le VG en diastole lors de linspiration (septum paradoxal)

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Echocardiographie

Peut mettre galement en vidence une dilatation des cavits droites un paississement pricardique

Echocardiographie
Expiration Inspiration

Variation des flux mitraux et aortiques en Doppler

Cathterisme cardiaque droit

Pas systmatique En cas de doute diagnostique

Recherche du Dip-Plateau

Sys Dip Dip-Plateau, arrt brutal du remplissage li une galisation brutale des pressions dtes et gauches Cest la traduction de ladiastolie Plateau

Dia

Complications

Tamponnade Pricardite chronique constrictive Rcidive

Rcidive
Principale complication en terme de frquence Survient souvent la faveur dune dure de traitement insuffisante Lassociation dun traitement par aspirine et colchicine semble en diminuer lincidence

Traitement
Pricardite aigu
Hospitalisation initiale et repos au lit (dterminer ltiologie, risque de tamponnade) AINS (aspirine 3 g/jr, ibuprofne 1600-3200 mg en 3 prises) IB Colchicine 1 mg/jour pendant 4 semaines en association, puis colchicine seule 2 mois rduirait les rcidives - IIa B Protection gastrique Traitement tiologique Corticodes (BK)

Traitement
Tamponnade
Urgence thrapeutique Remplissage vasculaire 2 alternatives Ponction pricardique laiguille (sous-xyphodienne ou sous-mammelonnaire), vacuation de 50 100 cc la seringue, puis cathter intrapricardique, analyse du liquide (bioch, bactrio, BK, anapath) Drainage chirurgical par voie sous xyphoidienne (voie de Marfan)

Traitement
Pricardite constrictive Dcortication chirurgicale (rsection des 2 feuillets pricardiques) Prventif (traitement des pricardites, drainage pour les purulentes, surveillance de toute pricardite)

Conclusion
Pricardite idiopathique bnigne le plus souvent Diagnostic essentiellement chocardiographique Quatre stades volutifs Trois complications la tamponnade (urgence mdicale) la pricardite constrictive (traitement chirurgical) la rcidive