Farmacologia aparatului digestiv

Aspecte clinico terapeutice

Greata si varsaturile
Greata = senzatie subiectiva la nivel digestiv, combinata cu necesitatea imperioasa de voma

Voma = act reflex complex n care intervine musculatura striat respiratorie i abdominal i musculatura neted a tractului gastro intestinal

Cauzele reflexului de voma

1) leziuni la nivelul tubului digestiv (faringe rect ) de tip inflamatie, obstructie mecanica, iritatie toxica

2) leziuni cerebrale (voma centrala) - stimularea chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica apomorfina, citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie hemoragie cerebrala)
3) stimulare vestibulara (kinetoze) 4) sarcina

Reglarea nervoas a vomei este sub controlul a doi centri nervoi

Centrul vomei, situat n n. tractului solitar bulbar, care controleaz activitatea coordonat a musculaturii striate i netede gastrointestinale. Zona trigger a vomei situat n area postrema pe planeul ventriculului IV, n vecintatea nucleilor vagali.

Stimuli substane chimice din snge (medicamente sau toxine) aferene nervoase de la nivelul tractului gastro intestinal, al labirintului vestibular i al SNC

mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.

Receptori: 5-HT3, n mai mic msur 5-HT4, D2, H1, M.

serotonina mediaz reflexul de vom indus de chimioterapia anticanceroas dar nu intervine n vrsturile din sarcin sau cele produse de stimularea vestibular - receptorii histaminergici i muscarinici

Tratamentul varsaturilor
In conditii ac. (exces de alcool, sarcina) - nu este necesar
Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii, se recurge la antiemetice Esentiala este tratarea cauzei; daca nu este posibil tratamentul simptomatic

Tratamentul nefarmacologic: hidratare corespunzatoare, sistarea alimentatiei cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ
Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la orice nivel.

Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic voma, acionnd la nivelul formaiunilor centrale implicate n reflexul de vom: CV, TV i nucleii vestibulari. n tratamentul i profilaxia vrsturilor asociate cu chimio i radioterapia, frecvent antiemeticele se asociaz ntre ele pentru amplificarea efectului terapeutic.

Utilizri clinice ale antivomitivelor

Tratament adjuvant n chimioterapie i radioterapie, pentru a combate greaa i voma produse de medicamentele citotoxice. Kinetoze Greaa i voma din disgravidia precoce (atenie la posibilul efect teratogen asupra ftului ) Alte situaii nsoite de vom (diskinezii biliare, enterocolite, dispepsii etc)

Clase
n funcie de receptorii asupra crora acioneaz: 1. Antagoniti ai receptorilor 5HT3

2. Antagoniti ai receptorilor D2
3. Antihistaminice H1 4. M-colinolitice 5. Canabinoizi

Antagonistii receptorilor

5-HT3

eficace n mod caracteristic n voma intens produs de unele citostatice i post radioterapie, mpiedica activarea sistemului serotoninergic emetogen prin blocarea receptorilor 5HT3 la nivelul

aferenelor vagale de la nivelul tubului digestiv,

nucleului tractului solitar, area postrema i CV

Cele mai eficiente antivomitive

Antagonistii receptorilor

5-HT3

ONDANSETRONUL (Zofran, Osetron, Emeset) cpr. 4 mg i 8 mg, f. 2 ml cu 4 mg prototipul clasei de medicamente. eficace n voma produs de citostatice si postradioterapie; vrsturile din sarcin n mai mic msur n vrsturile postoperatorii. Nu influneaz greaa i vrsturile din rul de micare. Are i proprieti antipsihotice i anxiolitice. Se poate asocia cu glucocorticoizi sau cu neuroleptice antivomitive

Farmacocinetic
efecte de durat lung
pot fi administrai ntr-o singur doz zilnic. absorbie bun

Ondansetronul - metabolizat extensiv n ficat

eliminare urinar n tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute naintea administrrii chimioterapicelor. Se mai poate administra oral sau i.m. Doza poate fi mprit n 2-3 subdoze

Antagonistii receptorilor 5-HT3

Ondansetron (Zofran) 2-4 mg oral, in cazuri severe 8-16 mg la 12 ore.

Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore

Tropisetron (Navoban) poate produce mai multe ef. secundare Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral Pentru potentarea actiunii antivomitive se pot asocia

cu dexametazona 8-20 mg/zi

R. adverse: cefalee, ameteli, dureri musculare, sedare, anxietate, hipotensiune

Contraindicatii: copii sub 4 ani

Antihistaminicele H1
Eficace mai ales in kinetoze, adm. cu 1 h inainte
sedare in grade diferite Daca voma este deja prezenta supozitoare Ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de vedere C. ind: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale vezicii urinare Interactiuni medic: tranchilizante, alcool IMAO cresc sedarea; prelungesc si cresc ef. M-colinolitice

Prometazina (Romergan), Dimenhidrinat, Difenhidramina

Fenotiazine si butirofenone
1)Fenotiazine: blocheaza rec. D2 in area postrema
Eficace mai ales in kinetoze R. adv: tulburari extrapiramidale, sedare, r. alergice cutanate, agranulocitoza C. ind: asociere cu alcool Tietilperazina (Torecan) 15 mg de 2-3 ori/zi, p.o., s.c., i.m. Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi, Clorpromazina 25-50 mg

2) Butirofenone: Haloperidol 2 mg/doza, Droperidol

Metoclopramida
benzamid substituit, derivat de PABA. are efect antivomitiv marcat i efect prokinetic. Mecanismul de aciune - complex: Antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TV n doze mari blocheaz i receptorii 5 HT3. Agonist al receptorilor 5-HT4 Are i aciune periferic prokinetic - mai ales la nivelul poriunii superioare a tractului digestiv (stimuleaz musculatura gastric, relaxeaz esofagul, i sfincterul piloric)

Indicaii
boala de iradiere, uremie, gastrit, ulcer, boala de reflux gastroesofagian, tulburri de motilitate digestiv nsoite de greuri i vrsturi cancer gastric sau intestinal, voma postanestezic sau postmedicamentoas voma din chimio i radioterapie

Blocanti ai receptorilor D2
Metoclopramida 5-10 mg de 3 ori/zi oral, 10 mg rectal. In cazuri severe 10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.

Domperidon (Motilium) 10 20 mg de 2-3 ori/zi

Cleboprid R. adv: anxietate, sedare, depresie (rar), hipotensiune, ataxie (la doze mari) C. ind: feocromocitom, obstructii mecanice intestinale, epilepsie, B. Parkinson, epilepsie, administrare IMAO

Interactiuni: scad abs. digoxinei si a cimetidinei, cresc abs. levodopa, litiu.

M COLINOLITICE. SCOPOLAMINA
eficace n voma i greaa din rul de micare (kinetoze), mai ales utilizate profilactic. cea mai eficient medicaie disponibil n kinetoze proprieti M-colinolitice, Sedativ psihomotor intens. Administrare p.o. sau sub form de dispozitive transdermice aplicate retroauricular (ScopodermTTS) Reacii adverse - uscciunea gurii, sedare Contraindicaii - glaucom, adenom de prostat

Alte antivomitive
a) Canabinoizii DRONABINOLUL (-9-tetrahidrocanabinolul)

substan nrudit cu tetrahidrocanabinolul (obinut

prin sintez sau extras din cnepa indian Cannabis sativa). eficace n voma produs de citostatice. stimuleaz apetitul.

Indicaii profilactic n vrsturile din chimioterapie anorexie la pacienii cu SIDA

NABILONA substan de sintez asemntoare cu dronabinolul. Efectul su antivomitiv poate fi antagonizat de naloxon Indicat n profilaxia vomei produs de citostatice p.o

STEROIZII
n doze mari - efect antivomitiv mediu Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad inflamaia peritumoral?) Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v. Metilprednisolonul sodiu succinat 125375 mg i.v. n voma produs de citostatice. Prednisonul crete eficacitatea altor antivomitive

c) Benzodiazepinele

Nu au efect antiemetic propriu-zis ci contribuie la

efectul antivomitiv al altor clase de medicamente. Eficacitatea - mai bun n voma anticipatorie unde contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ i amnezic. Se folosesc n voma din chimioterapie -

lorazepamul i alprazolamul care au i proprieti

antidepresive.

Mesaje cheie
Stimulii care produc voma: substane toxice din snge, impulsuri nervoase de la nuvelul tractului gastro-intestinal, aparatul vestibular i SNC Impulsurile de la nivelul TV ajung la centrul vomei de unde se declaneaz reflexul de vom Mediatorii chimici implicai n reflexul de vom: 5HT, dopamina, HIS, Ach

Medicamente antiemetice: antagonitii receptorilor 5HT3, blocanii receptorilor D2, antihistaminice H1

Principalele reacii adverse ale antivomitivelor: sedare, efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1), tulburri extrapiramidale (metoclopramid), cefalee tulburri gastrointestinale (ondansetron).

MEDICAMENTELE PROKINETICE

medicamente care cresc peristaltismul i motilitatea GI scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal. acioneaz prin mecanism antidopaminergic i/sau

colinergic
Indicatii: combaterea hipomotilitii gastrice neplcere epigastric postprandial, pirozis, greuri, vrsturi, reflux esofagian

Mecanisme de actiune
a) Antagonitii receptorilor dopaminergici

b) M- colinomimetice c) Modulatorii receptorilor pentru serotonin d) Agonitii receptorilor pentru motilin e) Prokinetice care acioneaz prin alte mecanisme

Antagonitii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium) cpr. 10 mg Compus de sintez utilizat i ca antiemetic. Crete motilitatea gastro-intestinal Efectul redus la nivelul intestinului gros

presiunea SEI, mpiedic refluxul gastroesofagian.

Grbete golirea stomacului i crete peristaltismul duodenal. Nu trece prin BHE i nu produce tulburri extrapiramidale.

Indicaii

Tulburri de motilitate gastro- intestinal, Boala de reflux gastro esofagian,

Staz gastric i duodenal, Diskinezii biliare.

Reacii adverse hiperprolactinemie

METROCLOPRAMIDA (Metoclopramid, Cerucal)

cpr. 10 mg

La efectul su antiemetic se adaug efectul local de stimulare a motilitii gastrice, fr creterea secreiei gastrice acide.

Nu are efect asupra musculaturii colice.

Indicaii reflux gastro-esofagian,

gastroparez diabetic
adjuvant n pregtirea pentru radiografia de contrast a tractului gastro-intestinal

diskinezii i tulburri de motilitate gastrointestinale

Prokinetice colinomimetice
NEOSTIGMINA (Miostin) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg
Stimuleaz motilitatea digestiv, utilizat pt tratamentul ileusului paralitic postoperator sau postpartum Mecanism de aciune - blocarea reversibil a AchE Alte indicaii - miastenia gravis, atonii vezicale postop si post-partum Reacii adverse hipersalivaie, colici intestinale, bronhospasm

Modulatori ai receptorilor pentru serotonin

Majoritatea 5-HT - n celulele enterocromafine.
5-HT eliberat din cel enterocromafine - stimuleaz rec neuronali 5-HT1 i 5-HT4 din plexurile mienterice, motilitatea intestinal TEGASERODUL MALEAT structur asemntoare serotoninei, agonist parial al rec 5-HT4 Stimuleaz motilitatea esofagului, a stomacului, intestinului subire i a colonului ascendent

Crete i secreia gastric acid

Indicaii 12 mg/zi in 2 prize Constipaie n cadrul sindromului intestinului iritabil, la femei

Constipaie cronic
Gastroparez Reacii adverse diaree

cefalee

Agonitii receptorilor pentru motilin. Macrolidele i eritromicina

Motilina - hormon peptidic secretat de celulele enterocromafine, determin contracia puternic a musculaturii netede de la nivelul tractului gastro-intestinal superior. Receptorii pentru motilin - neuronii enterici, cel musculare netede.

Macrolidele - agoniti ai acestor R

Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.

Stimuleaz contracia musculaturii netede

gastro-intestinale, crete presiunea SEi, efectul asupra colonului minim. La doze mari - contractur spastic a intestinului

subire cu crampe intestinale, diaree i vrsturi

Indicaii

Gastropareza diabetic

Diareea
Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a lichiditatii scaunelor

Esentiala - tratarea cauzei

4 mecanisme de producere principale - cresterea osmolaritatii continutului intestinal, - scaderea absorbtiei lichidelor, - cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen, - hipermotilitate intestinala

Obiectivele tratamentului n boala diareic

n bolile diareice severe acute meninerea echilibrului hidroelectrolitic (reechilibrare hidroelectolitic) tratamentul antiinfecios tratament antidiareic simptomatic.

prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitic (msur salvatoare de via la copii).

n multe cazuri - nu este necesar alt tratament! Reechilibrarea - oral (soluii pentru rehidratare oral) - prin perfuzie endovenoas.

Tratamentul antiinfecios nu este necesar n gastroenteritele virale i n

majoritatea celor bacteriene.

Chimioterapia - indicat n unele tipuri de enterocolite (salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holer, amoebiaz).

Tratamentul simptomatic antidiareic include

a) medicamente care scad tranzitul intestinal - opioide i similare

- anticolinergice
b) substane care cresc vscozitatea coninutului intestinal i au proprieti absorbante i protectoare n diareea cronic, dup precizarea cauzei se face tratament patogenetic (dac este cazul) i simptomatic.

Diareea acuta - gastroenterita ac.

Cauze - virusuri, bacterii, paraziti, alergii, medicamente Germenii cei mai intalniti: Salmonella, Shigella, E. coli, Proteus, Ps. aerug. Yersinia, Campilobacter jejuni, Chlamydia

Toxine: stafilococ, Clostridium spp.

Virusuri (rotavirusuri), paraziti (lamblii, ascarizi), alergii

Incubatia: cateva ore (toxiinfectii alimentare) la cateva zile

Simptomatologia: functie de tipul si severitatea germenilor Cel mai frecvent: gastroenterita ac. forme usoare, 2-3 zile, scaune lichide, greturi + varsaturi, temp < 38.5

1. Diareea acuta
Daca starea generala este alterata, temp.>38.5, scaun
cu produse patologice, deshidratare accentuata tratam. specific (eventual spitalizare) Spitalizarea luata in considerare si cand: 1) pacientul revine de curand dintr-o tara

subtropicala sau focar endemic de holera

2) stare generala alterata, scaune cu puroi sau sange

80% din cazurile de d. ac. simpla, nu necesita decat

rehidratare si tratam. simptomatic

Tratamentul diareei acute necomplicate

meninerea balanei normale apa, saruri rehidratare oral sau parenteral (dac exist vrsturi) regim alimentar ajustat fa de boal (restrictii minore) - esenial aportul lichidelor! msuri suportive: - adsorbante (crbune activat) de 3-4 ori pe zi - diosmectita (Smecta) 3 pachete/zi - pectine n crampe accentuate butilscopolamin (Scobutil) 1020 mg p.o. sau supozitoare (3 ori/zi)

Eficacitate discutabil - antiseptice intestinale: Nifuroxazid (Ercefuryl), Furazolidon, Clorquinaldol (Saprosan)

- preparatele de flor saprofit (substituie

bacterian): Ecoflorina, Flonivin, Enterol etc

- antibioticele in formele usoare: prelungesc

eliminarea agenilor patogeni

Tratamentul medicamentos

Opioidele
produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare tonusul sfincterului anal intern

Loperamida (Imodium)
structura asemanatoare petidinei volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti Inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor se foloseste in d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn) Doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare scaun (nu mai mult de 16 mg)

Difenoxilatul se combina cu doze mici de atropina pt a impiedica abuzul. Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi

C. ind: ileus, copii<2 ani, sarcina si lactatie, diareea

febrila sau scaunele cu sange. R.adv: constipatie, megacolon toxic la doze mari Codeina se foloseste uneori in boala diareica

Adsorbantele
Caolinul Pectinele Sarurile de Al Subcitratul de Bi Diosmectita

Diareea cltorilor
Agent patogen E.coli enteropatogen Tratament : Ciprofloxacin 2x500 mg/zi, Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2 cpr/zi, de elecie Loperamid Msuri generale, rehidratare Profilaxie consum numai de alimente bine prgtite buturi mbuteliate cook it, peel it or leave it

profilaxie pe termen scurt (n vizite scurte) ciprofloxacin, doxiciclin, co-trimoxazol

Diareea acut sever

temperatura peste 38,5 C deshidratare scaune cu snge, puroi coprocultur se ateapt rezultatele antibiogramei uneori- necesara spitalizarea rehidratare parenteral cu monitorizare Ht, electrolii, echilibrul acido-bazic. Cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral Antibiotice - chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina - co - trimoxazol

Terapia specifica in enterite

Germene Salmonella t,p Salmonella ent. Shigella Medicament Ciprofloxacina Ceftriaxona Doza/zi 4x 250 mg p.o. 2g Durata tratam 14 zile 14 zile 7 zile 7 zile 5 zile 5 zile 5 zile 7 zile 7 zile 7 zile 7 zile 7 zile

1.Ciprofloxacina 2 x 500 mg po 2. Co-trimoxazol 2 x 2cpr/zi 1.Ciprofloxacina 2 x 500 mg po 2.Co-trimoxazol 2 x 2 cpr po 3. Ampicilina 4 x 500 mg po 1.Ciprofloxacina 2 x 500 mg po 2. Cotrimoxazol 2 x 2 cpr po 1.Claritromicina 2 x 250 mg po 2.Ciprofloxacina 2 x 500 mg po 3. Tetraciclina 4 x 500 mg/po

Yersinia Campylobacter

Germene E. Coli enteropatogen Cl. difficile

Medicament 1.Ciprofloxacina 2.Co-trimoxazol 3.Doxiciclina 1.Vancomicina 2.Metronidazol

Doza/zi 2 x 500 mg po 2 x 2 cpr po 2 x 100 mg po 4 x 125 mg po 4 x 500 mg po, iv

Durata trat 5 zile

14 zile

V. cholerae

1.Tetraciclina
2. Co-trimoxazol

4 x 500 mg po 2 x 2 cpr po

2 zile 5 zile

Diareea cronica (> 2 sapt.)

simptom care apare in multe boli importanta - tratarea cauzei! Tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti Adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

Loperamid: 2-4 mg de3 ori/zi

Butilscopolamina 10 mg de 3x/zi

Alte medicamente utilizate n tratamentul diareei

Agonitii 2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina) eficace mai ales n diareea secretorie. Indicaii Diareea cronic la bolnavii diabetici care asociaz i neuropatie diabetic. Diareea cronic din sindromul de abstinen la opioide Diareea din sindromul colonului iritabil Reacii adverse: hipotensiune depresie oboseal

OCTREOTIDUL analog sintetic al somatostatinei Indicaii diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului i tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid) sindromul de dumping dup gastrectomie sau piloroplastie diareea dup chimioterapie diareea la bolnavii diabetici diareea la bolnavii cu SIDA Reacii adverse durere la locul injectrii grea

Rinile schimbtoare de ioni COLESTIRAMINA i COLESTIPOLUL

leag acizii biliari i unele dintre toxinele bacteriene,

utile n unele cazuri de diaree datorat srurilor biliare, de exemplu la pacienii cu rezecii ileale distale.

TRATAMENTUL CONSTIPAIEI
scaun 1 la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu, prea puin, prea dificil)

cel mai frecvent: cauza funcional (rar organic)

poate fi component a sindromului de colon iritabil mai frecvent la brbai Tratament: regim, urmat cel puin 2 sptmni ntreruperea cercului vicios: laxative scaun constipaie laxative

Laxative - clasificare
1) Laxative/purgative care acioneaz n lumenul intestinal: a) Laxativele de volum ( volumul reziduului solid neabsorbabil) b) Purgativele osmotice ( coninutul de ap n intestin) c) Surfactanii 2) Purgative care stimuleaz motilitatea intestinal i secreia de ap i electrolii (iritante, stimulante, de contact) a) Oleul de ricin b) Purgative antrachinonice c) Derivaii de difenilmetan

3) Prokinetice a) Agonitiii receptorilor 5-HT4 b) Antagonitii receptorilor opioizi

1. Prokineticele
Medicamente care cresc peristaltismul i motilitatea gastrointestinal determinnd scurtarea timpului de transit gastrointestinal. acioneaz prin mecanism antidopaminergic i / sau colinergic
Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute nainte de mese i la culcare Metoclopramida 10 mg de 4x/zi Clebopride, Prucaloprid: similare cu Cisaprida 0,5 1 mg repetat

Laxativele
medicamente care grbesc tranzitul intestinal i/sau cresc coninutul de ap al scaunului. acioneaz prin mai multe mecanisme: cresc volumul reziduului solid neabsorbabil din intestin. coninutul de ap n intestin : purgativele osmotice. nmuierea direct a scaunului. motilitatea intestinala i secreia de ap i electrolii. laxativ : substan care nmoaie scaunul purgativ: eliminare de scaune lichide Efectele - (funcie de substan i doz), de la 1 3 ore pn la cteva zile.

1. Laxative de volum
Cresc volumul coninutului intestinal prin higrofilie i stimuleaz peristaltismul. Alimente: pine integral, mlai, fructe: prune, smochine, legume. lipsite de toxicitate sistemic (nu se absorb).

scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)

R.a: flatulen necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!

CI: stricturi ale tractului gi precipita obstructia

Metilceluloza i Carboximetilceluloza 2 g de 3 ori / zi cu mult ap

Triticum (tre) - Diom-Fibra: 2 4 linguri / zi.

Seminele de plantago, psyllum (MucoFalk), in Agarul polizaharid din algele marine 4 16 g / zi. (Galcorin)

2. Laxative emoliente
Uureaz progresia coninutului intestinal prin nmuierea scaunului indicate la btrni, imobilizai n pat, afeciuni anale acute, cnd este util combaterea efortului de defecaie Docusatul sodic (Sintolax) 50 g de 1-3x/zi (max 360 mg/zi) Efectul apare dup 1 3 zile surfactant anionic (uureaza ptrunderea apei i a grsimilor n bolul fecal). R. adv: poate produce ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din intestin (fenolftaleina, antrachinone) Rol minor in tratamentul de durata

Laxative emoliente
Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile (adm. intre mese) Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la debilitati , tulb de deglutitie)

Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului

Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ

Purgativele osmotice
Au efect purgativ sau laxativ n funcie de doz. Rein apa n intestin prin osmoz i stimuleaz peristaltismul.
Purgativele saline:- indicate cnd este necesar evacuarea rapid a intestinului. Debutul efect: 30-3 h dupa administrarea orala R.a.:

- greuri, vrsturi, (au aciune iritant), crampe

- deshidratare - intoxicaie cu Mg manifestat prin deprimare central marcat la copii mici, n caz de IR, bloc AV

Sulfatul de magneziu sarea amar 10 15 g purgativ; 5 g laxativ administrat pe nemncate, dizolvat cu mult ap (cu lmie)

oxidul de magenziu i hidroxidul de magneziu 2- 4

g laxative i antiacide.

Lactuloza
Dizaharid format din galactoz i fructoz scindat de flora microbian n cele 2 zaharuri componente, puin absorbite. prin fermentarea acestora (laxative osmotice) acid acetic i lactic

acioneaz dup 2 3 zile (efect lent) Ra: flatulen, colici, diaree, tulburri hidroelectrice. Poate aprea toleran. Administrare 1 lingur de sirop seara.

Purgativele stimulante ale motilitii intestinale (iritante)

secreia de ap i electrolii i peristaltismul (stimularea nervilor enterici ?) ulitizate n pregtirea intestinului pentru intervenii chirurgicale i radiodiagnostice, endoscopie Oleul de ricin: conine acid ricinoleic care se comport ca un surfactant anionic stimulnd peristaltismul i sczand absorbiei apei i electroliilor 15 30 ml aduli; 5 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe stomacul gol Ra: colici, declanarea travaliului la gravide

Purgativele iritante
Purgativele antrachinonice: - frangula sau cruinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) - senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada ajung nemodificate n colon, sunt hidrolizate de flora microbian i elibereaz derivai antrachinonici care sunt absorbii, avnd efect stimulant direct asupra plexului mienteric. Efectul - dup 8 ore. purgaia - urmat de 2 3 zile constipaie

Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli) Produc obinuin i dependen, leziuni intestinale la folosirea mai ndelungat - colit, cu pierdere de proteine, Ca++, vitamine, diaree grav la sugari Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac

Plante care contin antrachinone: Aloes vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia acutifolia (Senna)

Melanosis coli

Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan

Fenolftaleina (Ciocolax) i Bisacodylul (Dulcolax) sunt derivai de difenilmetan care se comport asemntor

antrachinonelor
Se administreaz oral determin formarea unui scaun moale la 6 8 ore dup administrare Ra. - colorarea urinii n rou, erupii S. Stevens Johnson sau sindrom lupoid (rar)

Nu este recomandata folosirea fenolftaleinei

Bisacodilul : administrat oral sau supozitoare (efect dup 30 minute) Sodiu picosulfat : aciune similar.

R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe,

atonie colica

Contraindicatiile tratamentului cu laxative

constipaie cronic ileus mecanic

suspiciune de perforaie sau abces abdominal

colit ulcerativ abdomen acut de etiologie necunoscut

Fermentii pancreatici
Pancreatina: preparat enzimatic purificat din pancreasul de bovine sau porcine
Dozat in UI Se indica in tulb dispeptice din insuficienta pancreasului exocrin, pancreatite, FC Eficace si profilactic (mese copioase) Inhiba secretia pancreatica, presiunea si calmeaza durerea in pancreatita- eficace in pancreatita cr nonalcoolica

Fermentii pancreatici
Se adm in cps enterosolubile (distruse de HCl) R. adv: diaree, greata, hiperuricemie, leziuni

perianale, stomatita angulara (copii)

Se asociaza frecvent cu enzime vegetale (hemicelulaza) si extract de bila de bou

Antilitiazice biliare
Acidul chenodezoxicolic (Henohol)ac. biliar fiziologic, adm cr favorizeaza dizolvarea calculilor biliari de colesterol (50%) Act prin inhibarea hidroximetil glutaril CoA reductazei scade secretia biliara de colesterol, si il solubilizeaza Adm oral 15 mg/kg/zi in litiaze biliare mici(<15 mm) sau dupa litotripsie (calculi ramasi) R.adv: diaree, ASAT, Colest LDL C. ind: sarcina, colici biliare frecvente, colestaza, angiocolita, hepatopatii, boli GI severe, IR

Ac. Ursodezoxicolic (Ursofalk)

scade rapid si accentuat secretia de colesterol in bila, reabsorbtia colesterolului din intestin Benefic in b. hepatice cu colestaza (ciroza biliara primara si colangita sclerozanta) Adm oral 8-10 mg/kg/zi in 3 prize. Se poate asocia cu ac. chenodezoxicolic (Litofalk) cu eficacitate superioara

R. adv: greata, voma, rar diaree. Scump!

Mai bine suportat decat ACDC, eficacitate similara C. ind: asocierea cu antiacide Rata disolutiei totale a calculilor ~ 20% dupa 2 ani

Coleretice
Ac. Dehidrocolic (Fiobilin)- preparat de semisinteza cu proprietati hidrocoleretice Ind: drenarea cailor biliare dupa int chir Adm po: 500 mg de 3X/zi sau i.v. Extract de bila de bou: contine saruri de sodiu ale ac. Biliari, limitat ca substituent al deficitului de bila. C. ind: icter obstructiv Extract de Cynara (anghinare) - Anghirol: ef. Coleretic si diuretic slab Fenobarbitalul: anticonvulsivant, are si propietati coleretice, clearance-ul hepatic al bilirubinei.

Antispasticele intestinale
Medicamente care impiedica spasmul musculaturii netede.

Curent: limitate la antispasticele GI, biliare, urinare

si ap genital feminin 2 grupe: a) neurotrope (M-colinolitice) b) musculotrope

Antispasticele M-colinolitice (parasimpaticolitice)

blocheaza rec. M3 de pe musculatura neted, a stomacului, intestinului, cilor urinare

la nivelul cilor biliare - efect relativ slab.

Atropina - s.c., oral 0.3- 1 mg, maxim 4 mg/zi. Butilscopolamina (Scobutil) int. 10 mg de 3-4 x/zi, propantelina 15 mg de 4x/zi, metantelina 50-100 mg de 4x/zi R.adv: constipatie, xerostomie, tulb. de vedere, ret. urinara

Alte antispastice parasimpaticolitice

PROPANTELINA (Propantelin+) drj. 15 mg- 75mg/zi OXIFENONIUL (Oxifenoniu+) cpr. 5 mg., 5- 10 mg ca

antispastic
BROMURA DE CLIDINIUM (Epirax) Compus de amoniu cuaternar folosit n combinaie fix cu o benzodiazepin, clordiazepoxidul, 2-4 drj/zi.

Alte antispastice parasimpaticolitice

OTILONIUM BROMURA (Spasmomen) cpr. 40 mg. Se folosete n sindromul intestinului iritabil. blocheaz i canalele de calciu i receptorii pt neurokinine NK2

Se administreaz 20-40 mg de 2-3 ori/zi.

METANTELINA, DICICLOMINA, PIPERIDOLATUL -asemntoare

Antispasticele musculotrope
Actioneaza direct pe musculatura neteda viscerala
Papaverina cpr. 100 mg, f. 40 mg/ml alcaloid izochinolinic din opiu

ef. antispastic si vasodilatator (inh. fosfodiesteraza)

Ind: colici digestive, biliare, renale, dismenoree po 100 mg de 3-5 X/zi, im 40 mg de 3X/zi, iv perfuzabil R. adv: constipatie, HTA, tahicardie, somnolenta, congestia fetei, aritmii, BAV, moarte subita (iv) C. ind: BAV, HTIC, glaucom, adenom de prostata

MEBEVERINA (Colospasmin, Duspatalin) cpr. 100 mg sintetica, adm int. in colopatii functionale si colon iritabil 100 mg de 3-4x/zi DROTAVERINA (No-Spa, Spasmocalm), cpr. 40 si 80 mg: afectiuni spasice digestive si biliare. are si efecte vasodilatatoare si beta 1 blocante- utila in boli vasculospastice. Adm intern , im sau iv 40-80 mg de 3x/zi

PITOFENONA i FENPIPRAMIDA

antispastic musculotrop, administrat oral, i.m., i.v. sau rectal. Se asociaz cu fenpipramida (antispastic) i cu metamizolul, potennd aciunea analgezic a metamizolului. PIAFEN cpr. sau fiole 5 ml. Se administreaz 1-4 f/zi.

Trimebutina
reglator al motilitii digestive, acioneaz asupra sistemului enkefalinergic gastrointestinal, prin stimularea receptorilor opioizi , i de la nivel intestinal determin eliberarea de motilina i modularea eliberrii de VIP, gastrina i glucagon exercit o aciune stimulatoare n caz de hipomotilitate intestinal i o aciune spasmolitic n caz de hipermotilitate, de-a lungul ntregului tract gastrointestinal

restabilete motilitatea fiziologic n cazul afectiunilor funcionale digestive datorate tulburrilor de motilitate eficient n tratamentul durerii abdominale acute i cronice la pacienii cu tulburri digestive funcionale.

Oral: 1-2 comprimate a 100 mg de 3 ori pe zi.

Comprimate retard: 1-2 comprimate/zi. La nceputul tratamentului - 600 mg/zi, 6 zile urmate de tratament de ntreinere cu 300 mg/zi, 20 de zile

Indicaii
Dispepsii funcionale
Sindromul de intestin iritabil Constipaia idiopatic

Patologie mixt: sindrom de intestin iritabil asociat cu BRGE sau cu dispepsie funcional
Dischinezie biliara hipotona (adjuvant)

Colici la copii (din prima sptmn de via a sugarului)

Abdomen cronic dureros la copii

Tulburrile de tranzit intestinal la copii

Antiflatulentele
DIMETICONA proprietati antispumante, favorizeaza eliminarea gazelor intestinale. Adm oral 250-500 mg inainte de mese si la nevoie R. adv: constipatie SIMETICONA asemanatoare

CARBUNELE MEDICINAL: 2-8 g/zi, putin eficace

Carminative: anasonul, scortisoara, ghimberul, nucsoara, mararul etc

TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR N BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn i Colita ulcerativ
Afeciuni inflamatorii idiopatice ale tractului gastro-intestinal, cu etiologie necunoscut Au evoluie cronic

Bolile inflamatorii intestinale

Scopul tratamentului

obinerea remisiunii episodului acut de boal

meninerea acesteia un timp ct mai ndelungat (tratament de fond).

Treapta I: AMINOSALICILAI
derivai de acid 5 aminosalicilic sunt utilizai att n obinerea remisiei ct i n tratamentul de fond sunt mai eficieni n colita ulceroas dect n boala Crohn Apariia cancerului colo-rectal la pacienii cu boli inflamatorii intestinale poate fi prevenit prin tratamentul de lung durat cu 5-ASA

Tratamentul bolii inflamatorii intestinale

Sulfasalazina: 5-ASA + sulfapiridina Doza: 2-4 g in formele usoare si medii (distale sau totale), pana la 3-6 g in cele severe Se absoarbe ~ 30%, restul nemodificata in colon. 80% din cea abs. Circuitul hepato-entero-hep, colon Conc. de echilibru se obtine dupa 4-5 zile Metabolizare prin acetilare hepatica

SULFASALAZINA
Reaciile adverse - datorate n cea mai mare parte sulfapiridinei, care se absoarbe sistemic: cefalee, oboseal, grea 80% din brbai prezint o scdere reversibil a numrului i a mobilitii spermatozoizilor reacii alergice: erupii, febr, artralgii, anemie hemolitic determin liza hematiilor la bolnavii cu deficit de G6PDH

SULFASALAZINA

Pruden la asocierea cu - anticoagulante orale (risc crescut de hemoragie) - antidiabetice orale (risc de hipoglicemie) - scade digoxinemia

Formule de de 5-ASA: fara componenta sulfapiridina Eliberate in intestin dupa desfacerea legaturii de N de flora bacteriana intestinala. Olsalazina: 2 molecule de 5-ASA legate diazo Mesalazina (Salofalk): 5 ASA, ind. in rectocolita hemoragica activa (nu in forme severe), b. Crohn colica, profilaxia recaderilor Local in colita ulceroasa distala

MESALAZINA

(Salofalk, Pentasa, Asacol)

este acid 5 aminisalicilic condiionat n forme farmaceutice enterosolubile

Curativ: Asacol 2,4-4,8 g/zi Pentasa2-4 g/zi Profilactic: Asacol 0,8-4,8 g/zi Pentasa 1,5-3 g/zi

MESALAZINA
Mesalazina este eficient n meninerea remisiunii i n prevenirea recderilor dup tratamentul chirurgical al bolii Crohn Asocierea dintre tratamentul oral i cel topic a dus la o ameliorare mai rapid a simptomatologiei

Treapta II: CORTICOSTEROIZI

aciune antiinflamatorie rapid au indicaie n episoadele acute de boal, nu sunt folosii pentru tratamentul de fond (meninerea remisiunii) sunt cei mai eficieni n obinerea remisiunii bolii se administreaz: - intravenos - oral - topic

Imunomodulatoarele
Azatioprina (Imuran) si 6-mercapto-purina efect imunosupresiv intens si prelungit
Actioneaza mai ales la nivelul imunitatii celulare

Doza initiala: 2 mg/kg/zi sub control hematologi.

Se creste treptat la 3 zile cu 25 mg, de fiecare data controland ex hematologic

Enzimele hepatice se controleaza la 3-4 luni.

Raspunsul maxim - apare dupa 3-4 luni Daca pacientul raspunde la AZA sau 6-MP tratamentul va dura cativa ani

Fc: AZA promedicament convertit in org in 6-MP de catre compusii care contin glutation.

T1/2 scurt, insa are metaboliti activi care ii prelungesc

efectul. Reactii adverse: a) alergice, nelegate de doza: pancreatita (3%), febra, rash, artralgii, greata, diaree

b) nealergice legate de doza: leucopenie,

trombocitopenie (2%), infectii (7%), hepatita (0.3%) C. ind: alergie specifica, inf. fungice generalizate, TBC, stari septice. Nu se asociaza cu inhibitori de xantin-oxidaza (Alopurinol)

Ciclosporina A
Produce imunosupresie profunda
Ind. mai ales in B. Crohn cr activa Se poate adm inj. Iv perfuzabil (4 mg/kg/zi) sau oral (16 mg/kg/zi). Se incepe cu 10 mg/kg/zi sub control hematologic si al electrolitilor serici zilnic (iv) sau saptamanal (po) Durata terapiei : maxim 4-6 luni Ra: nefrotoxicitate - creatinina si proteinuria, nefr.crireversibila. Hepatotoxicitate, hiperlipidemie, hipertrofie gingivala, hirsutism

Ci: colesterolul < 120 mg% (nefrotoxicitate si risc de convulsii), IR, alergie, tbc, inf. fungice, sepsis

Metotrexatul
Asociat cu GC in BII, mai ales in formele corticorezistente si corticodependente.
MTX 25 mg/sapt iv timp de 3 4 luni.

Control hematologic si al functiei hepatice (enzimele) la 2-4 saptamani initial si apoi lunar.
Eficacitatea MTX in BII trebuie inca definita R. adv: greata, diaree, stomatita (10%), leucopenie, cresterea transaminazelor, alopecie. Rar: infiltrate pulmonare, fibroza hepatica -severeC. ind: asemanatoare tuturor imunosupresivelor

Antibioticele in BII
Metronidazol 10 -15 mg/zi pana la 4 luni in B. Crohn activa (nu este eficient in forma ileala izolata) Mentinerea remisiei ? Colita ulceroasa in remisie 600 mg/zi 1 an- previne recaderile. Nu este activ in forma activa a bolii.

In TI din colita fulminanta sau megacolonul toxic

R. adv: greata, anorexie, gust metalic, neuropatie periferica (la doze > 1g/zi).

C. ind: gravide, copii, alcool

Creste efectul anticoagulantelor orale