ANALISIS DE ORINA Y ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

Dr. Ren Crdenas Morales

Asignatura de Patologa Clnica Facultad de Medicina Hiplito UnanueUNFV

Cuando se inici? Etiologa Fisiopatologa Evolucin

LO SABEMOS ?

UNA VEZ DOCUMENTADO LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL LOS OBJETIVOS SON:

Establecer el diagnostico correcto Analizar la gravedad de la disfuncin renal Evolucin Tratamiento

EXAMEN BASICO DE ORINA

Principales Tipos de Enfermedad Renal
Enfermedad Pre-renal Alteracin primaria es la disminucin de la perfusin renal. Enfermedad Pos-renal: La obstruccin en algn lugar del tracto urinario bloquea parcialmente o completamente el flujo de orina Enfermedad Renal Intrnseca Puede ser causada por trastornos glomerulares, vasculares o tubulares.

CASO CLINICO
Paciente de 65 aos que previamente se encontraba bien, sin historia conocida de enfermedad renal. Creatinina hacen 3 meses fue de 1.2 mgr/dl , y el resultados del examen de orina era inespecfico Durante el ultimo mes el paciente se fatigaba fcilmente y tenia dolor de espalda leve, pero, persistente. En la ultima semana disminucin del apetito y perdida de peso de 1.5 Kgr. Examen fsico: apariencia enferma, aunque no se encontraron alteraciones especificas Examenes de laboratorio: Urea: 110 mg/dl Creatinina : 8.4 mg/dl Hematocroito: 25% (valor normal previo 41 %) Examen de orina: trazas de proteinas mediante tira reactiva. No leucocituria ni cilindruria

EXAMEN BASICO DE ORINA

Consideraciones Generales
Los pacientes con enf. renal pueden presentarse a la consulta medica de distintas formas Algunos tienen sntomas directamente relacionados con el tracto urinario Muchos son completamente asintomticos y se descubren accidentamente en un estudio de rutina (ejm creatinemia incrementada ) o alguna alteracin en el anlisis de orina

EXAMEN BASICO DE ORINA

Consideraciones Generales
Arma auxiliar valiosa para el Dx clnico Para que el examen tenga mas valor el clnico debe saber que: -Resultados semicuantitativos pueden variar por diferencia de vol. de una muestra - Recoleccin exacta de la muestra es muy importante -Las drogas o medicamentos pueden interferir en los resultados -Interpretacin de resultados es a veces difcil

ASPECTOS MACROSCOPICOS DEL PARENQUIMA RENAL

-Corteza: 1 cm -Medula : 8-18 pirmides (Malpighi) -Papilas: 8

ESTRUCTURA DE LA NEFRONA -Glomrulo Renal -Sistema Tubular

-Tubo contorneado proximal -Asa de Henle -Tubo contorneado distal -Tubo colector

Lugares y Mecanismos de Reabsorcin Renal de Sodio

Segmento Tubular

Porcentaje del filtrado de Na reabsorbido 50-55%

Mecanismo de entrada de Na Intercambio Na-H Cotransporte con glucosa, aa, fosfato y otros solutos orgnicos Cotransporte Na, -K, -2Cl Cotransporte Na, -Cl Canales de Na

Principales factores reguladores Angiotensina II; noradrenalina; filtracin glomerular Dependiente del flujo

Tbulo Proximal Asa de Henle Tbulo Distal Tbulos Colectores

35-40%

5-8%

Dependiente del flujo

2-3%

Aldosterona, pptidos natriuretico auricular

RECOLECCION DE LAS MUESTRAS

Cumplir con las normas indicadas De preferencia las Instrucciones deben ser escritas para recogida de orina

CAUSAS DE DETERIORO DE LAS MUESTRAS

Recipiente : secos y limpios Examen: dentro de las 2 primeras horas (30 y 60 min.) Temperatura ambiental por varias horas : los elementos formes se alteran (cilindros granulosos) Otras alteraciones mas corrientes: -Cambios de : color, olor, aspecto etc. -Modificaciones en las concentraciones de: glucosa, cetona, nitrito etc. - Incremento de la bacteriuria etc.

RECOLECCION DE LAS MUESTRAS PARA ANALISIS RUTINARIOS

Para estudio bioqumico y examen microscopico: PRIMERA MICCION DE LA MAANA. Es mas concentrada Posibilidad de contaminacin: aseo de los genitales externos Estudio de rutina: orinas concentradas son mejor que las diluidas

RECOLECCION DE LAS MUESTRAS PARA ANALISIS CUANTITATIVOS Las muestras pueden ser de : 24 hs, 12 hs 2 hs. (valores normales: establece el laboratorio) Muestras de 24 hs: mejores resultados Restringir ingestin de lquidos Evitar ingesta de alcohol Evitar ingesta de frmacos

RECOLECCION DE LAS MUESTRAS PARA ESTUDIO BACTERIOLOGICO Muestras de emisin limpia : en mitad de la miccin Sondaje o aspiracin supra-pbica de la vejiga Cultivos bacteriolgicos: sembrarse de inmediato Casos de demora: conservar la muestra a 4C

TECNICAS ESPECIALES PARA LA RECOLECCION DE MUESTRAS

Sondaje uretral Aspiracin supra-pbica Orina de 24 horas Obtencin de una muestra limpia en la mitad de la miccin Examen citolgico (Papanicolaou)

TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION 1. REFRIGERACION

-Las clulas y cilindros se conservan mejor en

refrigeracin y en pH acido

-Creatinina y protenas: no hay necesidad de aadir preservantes

2. CONGELACION
-Alcuotas: para examen qumico cuantitativo

-Traslado distancia: hielo seco -Al descongelar: cierta turbidez (por protenas coloidales)

TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION 3. PRESERVANTES QUIMICOS Depende del mtodo y sustancia a analizar Actan como agentes antibacterianos y antimicticos Acido Borico: inhibe - multiplicacin bacteriana -estabiliza multiplicacin bacteriana por 24 hs. -Util en dje. de hormonas : estriol y estrgenos. Otros : Ac Benzoico, fenol, timol, cloroformo, formol, etc.

COMPONENTES DEL ANALISIS DE RUTINA DE LA ORINA

Evaluacin de la muestra

Anlisis para determinar los caracteres

fsicos

Examen qumico
Examen del sedimento urinario

EVALUACION DE LA MUESTRA
Aceptabilidad Etiquetado apropiado Muestra apropiada para el examen solicitado Conservacin apropiada Signos de contaminacin Retrazo en el transporte hasta el laboratorio

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

Volumen Densidad Color Aspecto Olor Reaccin (pH)

VOLUMEN
Vara con el tamao corporal, ingesta de lquidos, diaforesis, dieta, clima etc. Adulto normal: 1,200 a 1,500 ml/24 hs. Nios: vol. urinario mayor.( 3-4 veces >adulto) (Normal: 600 -2500 ml/24 hs.) Anuria: excrecin < 50 ml/24 hs. Oliguria: excresion usualmente < 500 ml/24 hs. (prerenal,parenquimal o post-renal) Poliuria: vol. superior a 2,000 ml/24 hs.

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

2. DENSIDAD: (Peso Especifico y Osmolalidad)

Indicativo del grado de reabsorcin tubular o concentracin Mide con: urometro Mide cantidad relativa de slidos en solucin: Urea: 20 % ClNa: 25 % SO4, PO4, etc. Evala la capacidad de concentracin y excrecin de los riones Gravedad especifica normal: 1.005 a 1.025 Orina hipostenuricas: 1.007 Orinas Isostenuricas: 1.010

EXAMEN DE LOS CARACTERESA FISICOS

2. DENSIDAD
Metdos: refractometro, urmetro, tiras reactivas Factores que interfieren incrementando: Sustancias de contraste radiogrficos Frmacos: dextrano y sucrosa

Osmolalidad :Adulto con dieta normal produce

orina de 500 a 800 mOsmol/Kg de agua Deshidratacin: 800 a 1,400 mOsml/Kg de agua Diuresis por agua: 40 a 80 mOsmol/kg de agua Mide el nmero de partculas disueltas en una solucin Proporciona una medicin mas exacta que la Densidad

( por lo tanto la gravedad especifica es proporcional al n como al peso de las partculas de soluto presentes en la orina)

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

Osmolalidad
Resultados Normales: Con restriccin de lquidos durante 12 a 14 hs: > 850 mOsmol/Kg de agua Niveles Aumentados * Acidosis * Shock * Hipernatremia * Cirrosis hepatica * I.C.C. * Enfermedad de Addison Niveles Disminuidos * Diabetes inspida * Hipercalcemia * Excesiva ingesta de lquidos * Necrosis tubular renal * Hipocalcemia * Pielonefritis severa, etc.

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

3. COLOR:

Amarillo: Ambar por presencia de urocromos Complejo B: Amarillo intenso (riboflavina) Beterraga (Remolacha): Rojo claro Antispticos: * Neoprontosil: Rojo oscuro * Piridium: Rojo naranja Urobilina: Pardo oscuro Pigmentos biliares: Castao rojizo o verduzco Porfirinurias: * Rojiza (recien emitida) * Vino oporto Alcaptonuria: Pardo oscuro por cido homogentsico

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

4. ASPECTO:

Normal: Transparente Ligeramente turbio o turbio: Presencia elementos formes Turbidez uniforme: Purinas Opalescentes: Gotas de grasa, lipuria, hiperlipemias Quiluria: Filarisico u obstruccin del conducto toraxico

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

5. OLOR:
Ligeramente aromatico, sui gneris Ftido, amoniacal: Contaminacin bacteriana Ausencia de olor: N.T. Aguda Frutas: acetona

Fecal: Fstulas entero- vesicales

EXAMEN DE LOS CARACTERES FISICOS

6. REACCION (pH)

Normal: 4.6 a 6.5 ( depende de la ingesta diaria) pH : Acidas Alcalinas Refleja capacidad del rin para mantener una concentracin normal de hidrogeniones en el plasma y lquidos extracelulares. Adulto Normal: Excreta 50 a 100 mEq/L de iones H+/ 24hs. (dieta normal)

EXAMEN QUIMICO
Glucosa Proteinas Cuerpos Cetnicos Bilirrubina Urobilinogeno Bilis Hemoglobina

GLUCOSA : glucosuria refleja:

-Concentracin de glucosa en sangre - Velocidad de filtracin glomerular -Grado de reabsorcin tubular Glicemia 160 a 180 mg/dl. aparece en la orina Otras causas de glucosuria: - Diabetes mellitus - Glucosuria renal : por inhibicin de la reab. tubular -Excitacin emocional, escalofros, ejercicio -Feocromocitoma: por incremento de catecolaminas -Hipertiroidismo: inc. de reabsorcin de H.de C.

Excrecin normal: adultos no excede de 150 mg/24 hrs. ; Nios: hasta 140 mg/m2/24 hrs. Origen: -de origen plasmtico: 50 % -tubulares y del tracto urinario: < de 50 % -albmina y proteinas de Tamm-Horsfal representan el 65% de las proteinas urinarias - 99% de las proteinas filtradas son reabsorbidas en el TCP por endocitosis hidrolizadas a AA retornan a circulacin sangunea

Proteinas
Albumina Serica
Prot. Bence Jones Mioglobina Hemoglobina

Peso Mol. Daltons

Tamao (A)

72,000
42,500 17,500 69,000

35.4
27.3 20.7 33.1

Componentes Celulares de la MBG

Proteinuria
A. Proteinas: mucoproteinas de Tamm-Horsfall B. Factores que condicionan el paso: * Tamao de la molcula * Carga elctrica * Otros: Presin de filtracin

Concentracin de proteinas del plasma Contacto del plasma con la M.B.G.

EXAMEN QUIMICO
Causas:
Enfermedades glomerulares Nefroesclerosis Intoxicaciones: Hg, Bi, Au, Sb, etc. Drogas, salicilatos M.M.: Protenas de Bence Jones

Tipos:
a) Intensas: Ms de 4 gr/24 hs.

(Enf. Glomerular, amiloide, MM) b) Moderadas: 0.5 a 4 gr/24 hs. (nefroesclerosis, pielonefritis) c) Minmas: 0.5 gr/24 hs. (pielonefritis crnica, rin poliquistico)

a) Proteinurias selectivas (>85 % albumina) b) Proteinurias no selectivas (< 80% albumina) c) Proteinurias tubulares ( muy escaso) d) Proteinurias anormales (MM y otras gammapatias Monoclonales ) e) Proteinurias aisladas: -proteinuria transitoria (4- 7 %). Ejercicio intenso -proteinuria ortostatica (2-5 %).Patogenia desconocida. -proteinuria persistente :refleja transtorno renal o sistemico

EL SINDROME NEFROTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES

EXAMEN QUIMICO
CUERPOS CETONICOS
Son: Acidos Acetoacetico, acetona y acido hidroxibutirico Normal: 3 a 15 mg/24 hs Incrementado: Inanicin (vmitos y diarreas), diabetes mellitus gestacin, anestesia por ter, etc. Estados clnicos que con lleva definicin del metabolismo de los hidratos de carbono

EXAMEN QUIMICO
UROBILINA
Incrementa en : hemolisis, ictericias hepatocelulares, cirrosis, colestasis extrahepatica Ausencia completa: obstruccion completa del conducto biliar

BILIS
No debe haber en la orina Presencia: obstruccion de las vias biliares o lesion hepatocelular

. LIPURIA: Caracteres: orinas aspecto opaco, lechoso Microscopio luz polarizada: cruces de malta (esteres cristalizados de colesterol ) Cromatografia en capa fina Inmunoelectroforesis Lipurias patolgicas
- Sndrome nefrtico - Uremia intensa: pasa ac. grasos libres - IRC: lipuria normal por mucho tiempo - Gestacin normal: al final del embarazo - otros: diabetes mellitus, hipotiroidismo

EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO

1.

Elementos Organizados a. Leucocitos (piocitos) b. Hemates c. Cilindros d. Pseudocilindros e. Cilindroides f. Clulas epiteliales g. Espermatozoides h. Bacterias i. Parsitos j. Hongos y levaduras k. Filamentos de moco

2. Elementos No Organizados

a. Cristales b. Glbulos de grasa c. Lipoides birrefringentes

Presencia de cantidades anormales de hemates en la orina. >5/campo microscpico

Segn apariencia: -macroscopica - microscopica Segn forma de presentacion: -constante o persistente -intermitente o recurrente Segn su localizacion: - glomerular -de vas urinarias -secundaria a coagulopatia Segn la clinica: - sintomatica - asintomatica

ENDOGENAS -Mioglobinuria (Rabdomiolisis) -Hemoglobinuria (Crisis hemolitica) -Bilirrubinuria (Ictericia obstructiva ) -Porfirinas (Porfiria) -Melanina (Melanoma ) EXOGENAS -Alimentos: remolacha,moras -Analgsicos: antipirina, fenacetina. -Antibiticos: rifampicina,nitrofurantoina,sulfamidas, etc.

Se componen de una martriz de mucoproteinas urinarias de Tamm Horsfal Adoptan la forma del segmento tubular distal o del conducto colector en el que se han formado La matriz tiene un borde recto

Cilindros hialinos Cilindros granulosos Cilindros cereos Cilindros epiteliales Cilindros con inclusiones lipidicas Cilindros hemticos Cilindros leucocitarios Cilindros de hemoglobina y mioglobina Cilindros bacterianos Cilindroides y pseudocilindros

DIFERENTES TIPO DE CILINDRO

Hialinos Leucocitarios Granulosos Clulas epiteliales Hemticos Bacterianos Graso Cilindroides

Tipo de Cilindro
Eritrocitarios Leucocitario

Enfermedades
GN y enf. sistemicas Pielonefrit. aguda y cronica. GN y Nefrit. Intersticial Pielonefrit. aguda y cronica. GN con proteinuria. Esfuerzo fisico. Fiebre. Normal Enf. renales crnicas avanzadas. IRA. Enf. renales agudas y cronicas. MM. Con alt. renal. Esfuerzo fisico. Nefrit. Intesticial.

Cilindruria en las Afecciones Renales

Bacteriano Hialino

Cereo Granuloso