Trastorno obsesivo-compulsivo

ENFERMERAPSIQUITRICAYDESALUDMENTAL

M Consuelo Carballal Balsa

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http://www.asociaciontoc.org/toc/definicion.htm En que es un TOC? Ver Video de un ritual.

Introduccin
A pesar de tener una larga historia, los trastornos obsesivo-compulsivos no fueron descritos (en la concepcin actual) hasta 1838 por parte de Esquirol, que los defini como. una monomana volitiva y como "una enfermedad crnica del cerebro sin fiebre, caracterizada por una lesin parcial del intelecto, las emociones y la voluntad..., el sujeto se encuentra encadenado a unos actos que no provienen ni de su razn ni de su emocin, los cuales son rechazados por su conciencia y que su voluntad no puede interrumpir". A travs del tiempo han ido variando las explicaciones etiolgicas del trastorno. Las diferentes aproximaciones al trastorno han hecho hincapi en sus diferentes aspectos intelectuales, emocionales o volitivos. No slo han ido cambiando las explicaciones etiolgicas del trastorno obsesivo-compulsivo, sino que tambin se observan variaciones en su contenido temtico. Los temas predominantes han sido miedo a contraer enfermedades (sfilis), escrpulos, culpabilidad sobre determinadas actuaciones, ms recientemente, miedo a contraer cncer y, en la actualidad, miedo al sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Han sido numerosos los intentos realizados para ubicar nosolgicamente el trastorno. Durante muchos aos han estado integrados dentro de las neurosis y han sido considerados, por parte de algunos autores, como una forma de psicosis. En la actualidad la DSM-IV engloba a este trastorno dentro de los "trastornos por ansiedad", aunque no sea ste su sntoma principal, y la CIE-10 dentro del grupo de "trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos"

CARACTERSTICAS
La caracterstica esencial del trastorno es la presencia de obsesiones y compulsiones de carcter recurrente que causan a la persona un malestar importante o interfieren significativamente con su funcionamiento.

Obsesiones Caractersticas
1. Ideas, pensamientos, impulsos o imgenes. 2. De carcter recurrente y persistente. 3. La persona las considera como intrusas, inapropiadas o sin sentido. 4. El sujeto las reconoce como producto de su propia mente e intenta ignorarlas o neutralizarlas por medio de otros pensamientos o acciones. 5. Provocan ansiedad y malestar significativo. 6. No se reducen a preocupaciones excesivas sobre problemas reales.

Temtica ms frecuente
1. Contaminacin, miedo a infectarse o a contraer una enfermedad, al dar la mano al saludar, en aseos pblicos, etc. 2. Dudas patolgicas o ausencia de certeza: comprobacin continua de si se ha realizado un acto concreto o de forma adecuada, por ejemplo, haber cerrado la llave del gas o ha-ber atropellado a alguien con el coche. Presentan dificultades para la toma de decisiones que se traduce, a nivel laboral, en dificultades para finalizar el trabajo y en una disminucin del rendimiento. 3. Orden, simetra, exactitud: necesidad de disponer las cosas en un orden determinado, por ejemplo, malestar ante objetos desordenados o asimtricos en el trabajo, en el estudio, etc., con gran prdida de tiempo. 4. Impulsos agresivos: la persona puede pensar en estar realizando algo espantoso, por ejemplo, hacer dao a los dems con objetos del exterior (como cuchillos) o blasfemar. 5. Preocupaciones sexuales. 6. Escrupulosidad y culpa. 7 Cavilaciones sobre temas religiosos, sagrados y metafsicos: pensamientos prolongados e inconclusos. 8. Presuncin de peligros o calamidades: pensar que pisar las lneas entre las baldosas puede originar un perjuicio a uno mismo o a otra persona.

Compulsiones Caractersticas
1. Comportamientos o actos mentales. 2. De carcter recurrente, finalista e intencional. 3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad que conllevan las obsesiones o impedir laaparicin de algn acontecimiento negativo. 4. No proporcionan ningn placer o gratificacin. 5. La persona las reconoce como excesivas o irracionales y no estn conectadas de forma realista con la obsesin que intentan neutralizar.

Compulsiones ms frecuentes
1. Tareas de lavado de manos, bao e higiene; limpieza de la casa, objetos. 2. Muestran preocupacin por la contaminacin, la suciedad o los grmenes. Pueden pasar horas lavndose las manos o en la ducha. Evitan el contagio a travs de las heces, laorina o las secreciones vaginales. 3. Comprobaciones sistemticas: en pacientes que presentan la duda patolgica. A menudo las comprobaciones no resuelven nada. 4. Rituales repetidos cuya consecuencia es el enlentecimiento del funcionamiento del pa-ciente. Vestirse puede ocupar tanto tiempo que le hace llegar tarde al trabajo. 5. Ordenar, arreglar: lucha por la precisin y la meticulosidad. 6. Tocar: objetos determinados como proteccin. 7 Contar, por ejemplo, 100 veces del 1 al 10 por cada uno de los pensamientos obscenos. 8. Acumulacin de objetos: no son capaces de tirar nada por temor de que algn da lo puedan necesitar 9. Evitacin de objetos contaminados. .El sujeto se siente impulsado a actuar incluso en contra de su voluntad, aumentando la ansiedad si intenta resistir a la realizacin del acto compulsivo. La vergenza o elsentido del ridculo que rodean a estos actos no impide su realizacin debido a la angustia que experimenta la persona y a la sensacin de que realizndolos se liberar de ella.

ETIOLOGA
En la actualidad, ante los datos aportados por la investigacin clnica, en la explicacin de su gnesis destaca la concurrencia de factores psicolgicos con factores biolgicos o neurobiolgicos.

ETIOLOGA
Teoras psicodinmicas Describen el trastorno obsesivo-compulsivo como el resultado de un conflicto entre el yo y el ello, en el que los impulsos hostiles y agresivos del ello resultan inaceptables para el yo, por lo que se establece una lucha entre ellos que da como resultado la aparicin de la sntomatologa obsesiva-compulsiva, formada sobre la base de diversos mecanismos de defensa: aislamiento, formacin reactiva, regresin, represin o anulacin, entre otros. Freud reconoca que el comportamiento obsesivo-compulsivo ayudaba a los sujetos a adaptarse ya que, cualquiera que sea la imagen o acto compulsivo y por muy desagradable e inoportuna que sea la forma de manifestarse, es mucho menos estresante que la idea o el conflicto que solapan.

ETIOLOGA
Teoras cognitivo-conductuales Las obsesiones y compulsiones son respuestas condicionadas aprendidas para disminuir la ansiedad. Cualquier idea considerada inaceptable origina ansiedad y sta, a su vez, disminuye la capacidad para reducir la idea obsesiva, por lo que el sujeto aumenta su ansiedad, indefensin y vulnerabilidad a futuros pensamientos intrusivos. Los rituales, compulsiones y actos sin sentido son un intento de neutralizar el malestar producido por las ideas obsesivas y reducir as la ansiedad. Si en un momento determinado del pasado el comportamiento sirvi a la persona para controlar la ansiedad, pondr de nuevo en prctica dicha conducta y a su vez la reduccin de la ansiedad que se logra por medio de la ejecucin del ritual mantiene la conducta compulsiva.

ETIOLOGA
Teoras neurobiolgicas Numerosos estudios comunican resultados que apoyan la participacin de factores biolgicos en la gnesis del trastorno obsesivo-compulsivo.

ETIOLOGA
Estudios gentico-hereditarios En los estudios realizados de gemelos se ha observado una concordancia elevada en gemelos monozigticos respecto a los dizigticos. Se describen antecedentes de patologa obsesiva en mayor proporcin en parientes de primer grado que en grupos control. Se observa una asociacin entre trastorno obsesivo-compulsivo y diversos trastornos como la enfermedad de Gilles de la Tourette o los tics crnicos.

ETIOLOGA
Estudios neurolgicos (estructurales funcionales) Existen numerosas observaciones de la presencia de alteraciones, fisiopatolgicas y neurolgicas, de los ganglios basales, corteza orbitofrontal y sistema lmbico, que conectan dichas alteraciones con el trastorno obsesivocompulsivo. Se evidencia tanto por estudios funcionales como por iconografa estructural y funcional.

ETIOLOGA
Estudios neuroqumicos Relacionan el trastorno obsesivo-compulsivo y el sistema 5-HT. Postulan un fallo en la regulacin de la serotonina, un dficit en la neurotransmisin serotoninrgca, que influye en la conducta obsesiva y ritualista de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. El apoyo a esta teora proviene, sobre todo, de los resultados positivos obtenidos con los frmacos serotoninrgicos.

CURSO Y PRONSTICO
Afecta por igual a varones y mujeres. Por lo general, comienza en la adolescencia o en los aos iniciales de la vida adulta. Sin embargo, entre los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de inicio en la adolescencia, el 75% son varones.

CURSO Y PRONSTICO
Pasan unos 7 aos hasta que piden ayuda y consultan, y ello slo si los sntomas son lo suficientemente graves como para perturbar la vida diaria. Los pacientes tienden a esconder sus sntomas, ya que los consideran insensatos, excesivos e irracionales (egodistnicos), lo que contribuye a no solicitar tratamiento. El comienzo suele ser insidioso y sigue un curso crnico y fluctuante. Se mantiene durante varios aos pudiendo variar los sntomas en intensidad. Al principio el paciente es capaz de mantener la sintomatologa bajo control, pero en ocasiones los sntomas afectan a la vida diaria del sujeto de forma significativa. La prevalencia de estos trastornos es difcil de determinar por la tendencia a buscar ayuda tardamente. Se sita en la poblacin general en torno al 2-3%. Las formas leves pueden tener lugar con mayor frecuencia.

Factores de pronstico
Factores de buen pronstico Sntomas leves o atpicos. Menor duracin de los sntomas previos a la primera consulta. Buen ajuste sociofamiliar Buena personalidad premrbida Ausencia de compulsiones Factores de mal pronstico Inicio a edad temprana Presencia de depresin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunos casos presentan dificultades para realizar un adecuado diagnstico diferencial. Existen numerosos trastornos que se pueden presentar con sntomas obsesivos-compul-sivos, pero que se consideran secundarios al diagnstico primario, y a su vez el trastorno obsesivo-compulsivo se pueden presentar asociado a otros trastornos (comorbilidad) . La relacin entre trastorno obsesivo-compulsivo y estados afectivos es incierta. Con frecuencia el trastorno obsesivo-compulsivo se complica con una depresin. Los estudios con marcadores biolgicos se decantan hacia la existencia de un vnculo con los trastornos afectivos; as, existe un porcentaje elevado de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo no supresores en el test de supresin de la dexametasona, pero a su vez este hecho podra deberse a la coexistencia de sntomas depresivos. La tasa de suicidios en los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo es mucho menor que en los casos de depresin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Respecto a la esquizofrenia, entre un 1 y un 13% de los casos que se inician con sintomatologa obsesivo-compulsiva desarrollan una esquizofrenia.
La asociacin de rasgos esquizoides y obsesividad es un factor de mal pronstico.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no tiene una relacin directa con el trastorno obsesivo-compulsivo, son trastornos cualitativamente diferentes.
Son otros trastornos de la personalidad, como los trastornos histrinico, lmite o narcisista, los que estn relacionados con el padecimiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Est bien establecido que el trastorno obesivo-compulsivo de la personalidad predispone ms a la presentacin de depresiones.

Los sntomas obsesivos-compulsivos son frecuentes en el curso de las enfermedades orgnicas cerebrales, en las que una caracterstica es el inicio repentino de los sntomas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Determinados trastornos como el abuso de frmacos, el alcoholismo, la ludopata o los trastornos de la conducta alimentaria recuerdan al trastorno obsesivo-compulsivo, ya que los pacientes con estos trastornos se sienten "impulsados" a desarrollar conductas autodestructivas, pero estos pacientes obtienen de su conducta algn placer, aunque las consecuencias puedan ser desagradables, y en numerosas ocasiones no reconocen la falta de sentido o lo absurdo de sus acciones .

Diagnstico diferencial
Fobia La conducta de evitacin resulta eficaz. La amenaza se reconoce en el exterior. Permanecen circunscritas. Trastorno obsesivo-compulsivo La conducta de evitacin es ineficaz. La amenaza surge del interior, no de la realidad. Invaden toda la personalidad

Diagnstico diferencial
Esquizofrenia Se identifica con las ideas La ideacin delirante altera el juicio de realidad, es falsa, inmodificable e incomprensible. La ideacin delirante no provoca la resistencia del individuo, que la considera procedente del exterior. Trastorno obsesivocompulsivo Lucha contra sus ideas y tiene una carga afectiva intensa Se reconoce como originada por la propia actividad cognitiva, absurda, irracional La obsesin es egodistnica, el paciente se resiste y la reconoce como procedente del interior

Diagnstico diferencial
Depresin Predominio de sintomas depresivos. Los pensamientos repetitivos (culpa) no los percibe como carentes de sentido, sino que considera sus ideas llenas de significado Trastorno obsesivocompulsivo Predominio de obsesiones y compulsiones. Considera los pensamientos recurrentes como absurdos, irracionales, sin sentido.

Diagnstico diferencial
Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad La conducta es egosintonica. Es una conducta generalizada de perfeccionismo,y compulsiones minuciosidad, rigidez Trastorno obsesivo/compulsivo La conducta es egodistnica y existen obsesiones y compulsiones.

Diagnstico diferencial
Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad La conducta es egosintonica. Es una conducta generalizada de perfeccionismo,y compulsiones minuciosidad, rigidez Trastorno obsesivo/compulsivo La conducta es egodistnica y existen obsesiones y compulsiones.

TRATAMIENTO
El trastorno obsesivo-compulsivo es una de las entidades clnicas psiquitricas que mayor variedad de tratamientos ha recibido. Sin embargo, en los ltimos aos el pronstico de estos pacientes ha mejorado. Entre las modalidades teraputicas se encuentran:
a) psicoterapia b) modificacin de la conducta c) psicofarmacologa, d) psicociruga.

En la actualidad, y a partir de los resultados obtenidos, las modalidades teraputicas ms utilizadas son la terapia conductual y la psicofarmacologa, y la combinacin o utilizacin de ambas es la pauta teraputica ms recomendada.

TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo pueden presentar sntomas con un elevado significado dinmico, pero la terapia basada en la exploracin infantil (sobre todo conflictos en fase anal) del trastorno no ha obtenido resultados satisfactorios. No existe ningn estudio cientficamente controlado que demuestre su eficacia en estos casos, ya que los trabajos carecen de una metodologa rigurosa. Sin embargo, en todos los casos debe tenerse en cuenta la psicoterapia de apoyo y soporte, sobre todo si el trastorno cursa con una ansiedad elevada. Terapia de conducta La aplicacin de la tcnicas de modificacin de la conducta derivadas de la teora del aprendizaje han demostrado ser efectivas, sobre todo en los cuadros en los que predominan los rituales. Este tipo de terapia requiere la observacin y el registro del tipo y de la frecuencia (lnea de base) de las conductas del paciente, as como su relacin con estmulos ambientales. Se realiza posteriormente un programa estructurado, diseado individualmente para cada paciente. En pacientes ritualistas, el mtodo de eleccin es la exposicin in vivo con prevencin de la respuesta de evitacin. La tcnica consiste en hacer que el sujeto permanezca en situaciones que normalmente evita (p. ej., lugares sucios) al mismo tiempo que se le impide realizar sus rituales (p. ej., lavarse las manos). En pacientes rumiadores, con pensamientos obsesivos, pero sin rituales, es ms adecuado utilizar la detencin del pensamiento como terapia de eleccin

TRATAMIENTO Psicofrmacos
Se han utilizado una gran variedad de frmacos en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo. Los avances y resultados ms significativos los aportan los frmacos anti-depresivos, hasta el punto de que estn originando que algunos autores revisen los as-pectos etiolgicos. Los antidepresivos son, en el momento actual, los frmacos de eleccin. Clormipramina Es el frmaco con el que existe una mayor evidencia probada; es un antidepresivo tricclico. por lo que presenta efectos secundarios anticolinrgicos, lo que puede dificultar su cumplimentacin y tiene la misma eficacia en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo puramente obsesivos que en los que presentan obsesiones y compulsiones. El efecto teraputico es independiente de la existencia de sintomatologa depresiva. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Son la alternativa teraputica a la clomipramina, ya que producen menos efectos secun darios y son mejor tolerados por parte del paciente. La fluvoxamina, fluoxetina y sertralina son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) ms utilizados y los nicos que se han comparado frente a la clomi pramina en estudios controlados, obtenindose resultados similares pero con una tolerancia ms aceptable. Otros frmacos En ocasiones si la respuesta obtenida con antidepresivos no es adecuada, o en pacientes con otros trastornos concomitantes, se asocian frmacos como litio, buspirona o neurclpticos.

TRATAMIENTO Psicociruga
Est limitada a trastornos obsesivocompulsivos graves e incapacitantes, en los que han fracasado todas las pautas teraputicas convencionales. Los mejores resultados se obtienen con la capsulotoma anterior y con la cingulotomacon resultados positivos de alrededor del 50% de los casos.

ACTUACIN DE ENFERMERA: VALORACIN

1. Identificar la presencia de signos y sntomas de: a) Ansiedad: la imposibilidad de llevar a cabo las prcticas ritualistas dar lugar a un aumento de la ansiedad. b) Depresin: los sentimientos de culpa, disminucin de la autoestima, la inseguridad para hacer frente a los acontecimientos de la vida diaria y la constancia de lo absurdo de sus pensamientos y actos hacen que puedan aparecer alteraciones depresivas.

ACTUACIN DE ENFERMERA: VALORACIN

2. Valoracin de la independencia ycapacidad funcional del paciente para satisfacer yhacerse cargo de sus necesidades bsicas: a) Alimentacin: alteraciones de la nutricin por una disminucin de la ingestin. Debido el empleo excesivo de tiempo en la preparacin de los alimentos, las dudas constantes en cuanto a la forma de prepararlos o en cuanto a la utilizacin o disposicin de los utensilios, el temor a los elementos cortantes, etc. En ocasiones presentan dificultad para comer o rechazo de los alimentos. b)Eliminacin: estreimiento, molestias abdominales, etc. Los pacientes presentan preocupaciones excesivas por los aspectos corporales, que pueden verse incrementadas por las medidas paliativas que utilizan en ocasiones. c) Reposo y sueo: insomnio, quejas de no haber descansado durante la noche. Interfieren con el sueo las preocupaciones por los hechos ocurridos durante el da que pueden dar lugar a pensamientos obsesivos que no se pueden apartar de la cabeza, dan vuel-tas constantemente a los mismos temas, etc. d) Higiene: empleo excesivo de tiempo en el aseo personal; las indecisiones y las dudas constantes sobre si se ha realizado la higiene de una determinada parte del cuerpo o si se ha realizado en el orden adecuado, originan una conducta que no tiene fin, que no logra los niveles de higiene deseados y que a su vez impide la realizacin de otras actividades. Presencia de actos compulsivos relacionados con la limpieza: debido al miedo a conta-minarse o a contraer una enfermedad Existencia de heridas, grietas o lesiones de contacto: originadas por el lavado continuo y el uso excesivo de detergentes. Conductas de evitacin: no tocar los picaportes, no comer en restaurantes, no saludar, entre otras. e) Vestirse: uso excesivo de tiempo en vestirse y desvertirse, que est relacionado con la necesidad de seguir un orden determinado, de repetir automticamente los mismos pasos.

ACTUACIN DE ENFERMERA: VALORACIN,

3. Identificar las posibles fuentes de estrs y ansiedad. 4. Observacin del tipo y de la frecuencia de pensamientos obsesivos y conductas ritualistas, as como su relacin con estmulos ambientales y las repercusiones emocionales que tienen en el paciente. 5. Evaluar si el paciente intenta resistirse a los pensamientos y conductas repetitivas. 6. Explorar la posibilidad de aparicin de conductas agresivas, as como de rituales potencialmente peligrosos

ACTUACIN DE ENFERMERA: VALORACIN

7.- Valorar las relaciones familiares y sociales. Se observa una disminucin de las relaciones sociales y un deterioro de las relaciones familiares. Los pensamientos obsesivos y las conductas ritualistas son desadaptativas y aslan al paciente, ya que toda la relacin se desarrolla en torno a sus sntomas. El miedo a contraer una enfermedad o a contaminarse hace que evite el contacto con otras personas. Los rituales le impiden dedicar tiempo a los dems y realizar, por ejemplo, las actividades domsticas encomendadas. No participa en actividades de entretenimiento. Se encuentra centrado en sus obsesiones y conductas y se produce una prdida de inters por las actividades nuevas.

Cuidados y actividades
1. Hacer saber al paciente que se conoce su comportamiento ("he notado que se ha lavado tres veces las manos"), ayudndole a explorar los sentimientos asociados con dicho comportamiento (en qu piensa usted mientras lo realiza?). 2. Empatizar, demostrar inters por l. En ocasiones, es difcil establecer una relacin de confianza con el paciente, debido a las conductas extraas y a la rigidez de pensamiento que presenta. No debe discutirse sobre lo absurdo de su comportamiento. 3. Intentar dirigir la relacin en una direccin positiva, enfocando la atencin sobre formas alternativas de abordar la situacin y no sobre el comportamiento temido y productor de ansiedad

Cuidados y actividades
4. Evitar involucrarse en las obsesiones y compulsiones del paciente, ya que su conducta quedara reforzada. Si contina con la ideacin, retirarle la atencin y hacerle saber que se hablar de otros temas o en otro momento. 5. Procurar un entorno y rutinas estables, modificndolas gradualmente y explicndole cualquier cambio que sea necesario, para que se sienta seguro. 6. En un principio la actuacin debe limitarse a impedir conductas que resulten nocivas o peligrosas. Imponerle por la fuerza el abandono de sus prcticas ritualistas puede aumentar su ansiedad.

Cuidados y actividades
7 En ocasiones puede ser necesario darle un tiempo extra para la realizacin de actividades (comer o vestirse). 8. Ayudar al paciente a que organice su tiempo libre, animndole a que participe en actividades. Proporcionarle tareas simples y estructuradas, que pueda realizar con facilidad o disfrutar, dicindole lo que debe hacer en lugar de preguntrselo, para eliminar la ansiedad de tener que tomar una decisin. 9. Ayudarle a identificar las situaciones y pensamientos negativos que se produjeron inmediatamente antes de que apareciera la ansiedad.

Cuidados y actividades
10. Ayudarle a encontrar mtodos alternativos para controlar o disminuir la ansiedad. 11. Permanecer con el paciente en los momentos en que presente ansiedad elevada, animndole a expresar los sentimientos que experimenta en esos momentos. 12. Reforzar la autoestima del paciente, ya que muchas conductas ritualistas se acompaan de una disminucin de la autoestima. Reforzar sus logros, los intentos de disminuir la conducta ritualista, la conducta no ritualista y sus valores positivos.

Cuidados y actividades
13.Establecer estrategias para asegurar el cumplimiento del tratamiento psicofarmacologico y evitar las recadas, ya que los tratamientos se mantienen durante perodos largos periodos de tiempo y algunos de los frmacos ms comnmente utilizados tienen importantes efectos secundarios. 14.Colaborar en la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta. 15. Asegurar la satisfaccin de las necesidades bsicas, como alimentacin, hidratacin, sueo o evacuacin.

Cuidados y actividades
16.Cuidar las lesiones fsicas existentes. 17.Integrar y obtener la colaboracin de la familia en la planificacin y aplicacin del programa teraputico. 18.Adoptar medidas de proteccin ante posibles conductas agresivas. El aumento de la Ansiedad y la falta de control pueden originar conductas agresivas hacia s mismos o hacia otros.

BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1996. Rigol A, Ugalde M. Trastornos por ansiedad. En: Enfermera de salud mental y psiquiatra. Barcelona: Salvat, 1991. Valejo Ruiloba J. Trastornos obsesivos. En: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra (3a ed.). Barcelona: Salvat, 1991.