ETIOPATOGENIA

CAUSAS MECNICAS (90%) CAUSAS NO MECANICAS (10 %)

Dolor: con movimiento Dolor con reposo No hay sntomas sistmicos Suele haber un desencadenante previo

Dolor diurno y/o nocturno No cede o empeora con el reposo Altera el sueo Acompaado de fiebre y/o sntomas generales.

CAUSAS MECNICAS
Se debe a disfuncin osteomuscular en la columna lumbosacra, por:

Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales
Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetras plvicas, sedentarismo

Alteraciones de la mecnica de los pies.

CAUSAS DE LUMBALGIA NO MECNICA

Inflamatorias Espondilitis infecciosa Espondilitis brucelosica anquilosante, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales Visceral: patologa gastrointestinal, clculos renales, infeccin urinaria Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia Aneurisma de aorta.

CONGNITA: sacralizacin, lumbarizacin, lisis o listesis, asimetra de miembros plvicos, con desviacin de columna lumbar que altera la biomecnica y produce dolor.

MECNICA POSTURAL, por disfuncin de la musculatura anterior y posterior, insuficiencia vertebral, alteraciones de postura y fuerza, fatiga, por posturas funcionales (hbito, ocupacin, entrenamiento) y discrepancia de miembros plvicos

TRAUMTICA: Distensin ligamentaria y esguince, por cada o esfuerzo al levantar peso, obesidad, debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable. Esguince agudo, dolor incapacidad, espasmo muscular, escoliosis postural con concavidad hacia el espasmo. Esguince crnico, postura defectuosa y debilidad de tejidos despus de la 4a. dcada, fatiga persistente

por aplastamiento en cua, por cada en flexin de columna, dolor intenso con incapacidad total, espasmo muscular paravertebral intenso, percusin dolorosa, puede complicarse con alteracin neurolgica, leo paraltico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar; se deber descartar terreno patolgico: osteoporosis o tumoral

Fractura

del

cuerpo

vertebral,

INFECCIOSA: consumidores de

Inmunosuprimidos drogas y diabticos. Infeccin aguda, por osteomielitis directa o posquirrgica por S. Aureus, E. Coli o va hematgena, de piel, tracto respiratorio o aparato gnitourinario, puede lesionar cuerpo, disco y meninges. > VSG. Rx con destruccin cuerpo vertebral y absceso.

procede de ganglios, pulmn rin, peritoneo, tiende a la cronicidad, se colapsa el cuerpo vertebral y se destruye cartlago y disco, dos vrtebras se aplastan en cua y se produce xifosis, el tejido de granulacin comprime mdula y se produce el mal de Percyval Pott, se produce absceso del psoas que drena en regin inguinal. Tambin la Brucelosis, afecta rea lumbosacra y es endmico en Jalisco, Michoacn y Zacatecas.

La infeccin por TB es secundaria,

INFLAMATORIA:

Etiologa desconocida, en jvenes, crnica y progresiva, sobre articulaciones sacroiliacas y vertebrales, produce anquilosis, > en sexo masculino, una gran giba al final, con deformacin y dolor en pies. Rx: osteoporosis del cuerpo vertebral, sindesmocitos intersomticos (aspecto de caa de bamb), alteraciones del cartlago, anquilosis de articulaciones.

DEGENERATIVO Por cambios bioqumicos e histolgicos en el disco y se alteran msculos, ligamentos y apfisis articulares. Coexisten factores como edad avanzada, metablicos, endcrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo. Rx: osteofitos, pinzamientos, plataformas irregulares, discos calcificados

METABLICA: Por osteoporosis, descalcificacin sea, rarefaccin y disminucin a la resistencia mecnica, la primaria es posmenopasica y la senil, se puede fracturar el cuerpo vertebral. La columna se rectifica o se produce cifosis, disminuye la talla >VSG, >fosfatasa alcalina, calciuria. Se detecta por densitometra sea, TAC

TUMORAL:

Osteoma osteoide y osteoblastoma benigno, TAC lo detecta. Neurinomas, mltiples, se originan en vainas

de Schwan. RM y mielografa. Meningiomas se originan en aracnoides. Mieloma, mltiple, da zonas lticas, la TAC muestra desorganizacin sea, protena de Bence Jones + en 50%, biopsia sea y de mdula. Metastsico, de pulmn, mama, prstata, Rx muestra zonas blsticas o lticas, fracturas y prdida del patrn seo. TAC, RM y gammagrama seo

Aneurisma de la aorta, al erosionar la

pared anterior de un cuerpo vertebral; Rx: erosin y prdida del muro anterior de la vrtebra, con dilatacin artica, la angiografa lo determina. Insuficiencia vascular intrnseca, por vrices intracanaliculares, TAC y RM masa ocupativa, flebografa es de eleccin

Otras causas de Lumbalgia

enfermedad de clulas falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de clulas falciformes, no cede a Aines y se
Hematolgica, agrava con la evolucin Ginecolgica, en dismenorrea,

uterino, retroversin uterina y EPI Urolgica, por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con
alteraciones

fibroma

FISIOPATOLOGA
DISTURBIOS

Vasoconstriccin Focal Muscular

SIMPATICO AUTONOMICO

Espasmo Muscular Sostenido

Acumulacin de Metabolitos

Fatiga Muscular con contracciones involuntarias

Fuerzas de Compresin y Rotacin

ESTADISTICAS
85% No tendr Dx. Definitivo 20 30% Por Hernia Discal 1% Demostrable en TAC o RMN 2% Requerirn Tto. Qx. 4%: Fx. Por Compresin. 0.7% Ca. Primario o Metstasis 0,01% Desarrolla Infeccin Espinal
18

Evaluacin Inicial

1.- Historia Clnica 2.- Examen Fsico 3.- Rx Simple - RM

HISTORIA CLINICA
-Edad y ocupacin laboral -Comienzo: cundo y cmo (lento e insidioso/sbito), tras traumatismo directo/giro brusco -AP trastornos de columna -Dolor: *localizado o difuso *continuo o desaparece y los factores que empeoran o mejoran -Irradiacin *L4-L5-S1: por debajo de la rodilla *Parestesias, debilidad, atrofias, trastornos de la marcha -Otros sntomas: *generales (astenia, anorexia, perdida de peso) *fiebre *afectacin en otras articulaciones *clnica urinaria

EXAMEN FISICO

INSPECCION
Lesiones cutneas
Desviacin de la columna Marcha

Apariencia Gral.

PALPACION
Vertebral
Dolor paravertebral

 Maniobras: 1.Lasegue 2.Patrick o Fabere 3.Dorsiflexin tobillo (L4-L5) 4.Evaluacin del reflejo aquiliano 5.Sensibilidad tctil Medial (L4) Dorsal (L5) Lateral (S1)

Dolor Lumbar No Organico

Trastornos en su entorno psicosocial Triada neurotica

Ansiedad

Depresion
Hipocondriasis

Ayudas Diagnsticas

Trauma evidente Sospecha de enfermedad catastrfica en pacientes de alto riesgo Accidentes laborales.

Exmenes que permiten un mejor Dx

Potenciales provocados somato sensitivos
Permiten estudiar las vas sensitivas en sus segmentos proximales y a lo largo del SNC

Radiografa simple

TAC

RMN

Discograf ia

PET

Valora la altura de los discos en su parte posterior para descartar la degeneracin discal

Informacin sobre lesiones seas

Aporta datos de tejidos blandos, disco y contenido medular

Tiene indicaciones en el Dx y Tx de alteraciones Provee informacin degenerativas metablica y fisiolgicas

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

INFORMACIN:
Benigna, valor limitado Rx Adoptar medidas higinico-posturales, escuelas de espalda, folletos Reposo en cama y/o ejercicio

TRATAMIENTO
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Objetivo: Alivio del Dolor

Analgsicos y AINEs (Paracetamol 1g/8 h vo o iv, Metamizol 0,5-1g/8h), IBF 600mg/8 h, dexketaprofeno 25mg/8h vo o 50mg/8h im o iv) Opiceos (Codeina 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50100mg/6-8h Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h

TRATAMIENTO
MEDIDAS FARMACOLGICAS

Antidepresivos tricclicos y heterocclicos Corticoides Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN ESPASMO Y CALAMBRES) suelen ir asociadas a otras sust como analgsicos ej Nervobin Capsaicina Protectores gstricos:
Omeprazol 20mg /24h Ranitidina 150mg/12h

TRATAMIENTO

MEDIDAS INVASIVAS La acupuntura no es til en dolor agudo. En fase crnica dudoso, no hay estudios que avalen eficacia frente a otros TT La neuroreflexoterapia(NRT) implantacin de dispositivos epidrmicos en puntos gatillo Proloterapia: inyecciones S. irritantes en ligamentos y tendones
(fortalecindolos)

No estn recomendadas

MEDIDAS INVASIVAS
INFILTRACIONES: En espacio epidural
(*) En disco intervertebral Facetarias Lumbares(*)

Inyeccin intrarticular de anestsico y corticoide Bloqueo periarticular capsular. Reduccin de irritacin mecnica y dolor

MEDIDAS INVASIVAS

OZONOTERAPIA

Mezcla de oxgeno y ozono inyectado en zona peridural( dolor radicular) Intradiscalmente (herniacin nucleo pulposo)
MEJORA EL METABOLISMO Y ESTIMULA S. INMUNITARIO

TRATAMIENTO
MEDIDAS MANUALES

Masajes: shiatsu, masaje sueco, reflexologa

No si hay fractura, quemadura, tumor activo o TrombosisVP

Manipulacin (movimiento de una articulacin mayor que su rango habitual pero no mayor que su R. anatmico)
-Dx previo clinico y topogrfico -Por especialistas

TRATAMIENTO
MEDIDAS FISICAS
Se desaconsejan FAJAS LUMBARES u otro tipo de sujecin lumbar por producir disminucin fuerza muscular e irritacin cutnea) TENS(Estimulacin Elctrica Transcutnea) estimulacin vas nerviosas con electrodos. no efectivo en cuadros agudos y R. contradictorios en crnicos. TRACCIN (cinesiterapia pasiva) fuerzas axiales opuestas por medio de arneses. no se recomienda CALOR en L.aguda(disminuye dolor e inflamacin) no crnica FRO E. contradictorios.

TRATAMIENTO
T. QUIRRGICO

Dolor intenso, incapacitante Deficit motor o sensitivo, perdida de reflejos Hernia discal paralizante Fracaso del TT mdico Deficit neurolgico grave Estenosis espinal grave Sindrome de la Cola de Caballo.
sta es una URGENCIA QUIRRGICA

CRITERIOS DE INGRESO

No Mecnica

Pluripatolgico Infeccioso Oncolgico Neurolgico

Ingreso para estudio MDICO

Paresia Aguda Dficit progresivo Cola de Caballo

Mecnica

Compromiso Neurolgico Radicular

Inespecfica 80%

Dolor Radicular >6 semanas Dficit neurolgico establecido Claudicacin Neurgena

Ingreso

Tratamiento Conservador Estudio Ambulatorio

Dolor

No Tolerable

Tolerable

PREVENCIN
RECOMENDACIONES:

Evitar movimientos bruscos Usar zapatos confortables con poco tacn Si tiene que permanecer sentado mucho tiempo, coloque un banquito bajo. Si debe conducir un vehculo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla enrollada en la parte baja (curva) de su espalda Incorprese de manera gradual a las actividades cotidianas, incluido el ejercicio fsico: nadar, bicicleta esttica o caminar distancias cortas no lastimaran su espalda Evitar el sobrepeso y la obesidad

PREVENCIN
CUIDADOS POSTURALES: Cuidar ergonoma e higiene postural Al dormir, al levantarse Al estar sentado, al estar de pie Al levantar peso No arquear columna con piernas rectas, empujar mejor q tirar EJERCICIO FSICO para desarrollar musculatura lumbar y abdominal Para la espalda E. de relajacin E. de bscula plvica Estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento Calentar antes del ejercicio

PRONSTICO

EL 70-80% de los dolores lumbares mejoran dentro del primer mes

independientemente del TT que reciben

Solo el 10% sigue un curso crnico

El pronstico ser peor cuanto mas tarde en incorporarse a su vida normal

Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes

PRONSTICO
factores clnicos predictores de cronicidad:
Haber sufrido episodios previos en los ltimos 5 aos. Sexo femenino. Dolor irradiado. Edad superior a 50 aos, poco ejercicio fsico. Signo de Lasgue positivo. Incapacidad por el dolor al inicio del episodio. Problemas laborales: conflictos, trabajos con altas demandas baja satisfaccin, T. montonos Problemas emocionales (depresin, ansiedad).
,

Otros factores:

Obesidad y tabaco(aumenta presin intradiscal por la tos) Actividades fsicas en algunos trabajos: vibracin corporal, elevacin de pesos flexin o torsin del tronco, pueden ser desencadenantes

CASO CLINICO 1

Paciente de 56 aos, sin antecedentes de inters, que acude a consulta con clnica de lumbalgia mecnica no irradiada, con exploracin fsica sin hallazgos Se pauta AINE y se ofrece IT que el paciente rechaza Al mes vuelve a consulta por aumento del dolor lumbar bilateral irradiado hacia ambas EEII sin corresponder claramente con ningn nivel metamrico, diurno y nocturno, que le impide conciliar el sueo, por lo que solicita IT. Asimismo refiere una prdida de fuerza subjetiva bilateral, con clnica de claudicacin. El paciente es derivado de forma preferente a traumatologa y se solicita Rx., pero a los pocos das y ante la mala evolucin de la clinica, es derivado a urgencias HMS Es ingresado, donde se practica RMN: Linfoma que ocupa todo el canal medular. Se aplica tratamiento paliativo en Oncologa.

CASO CLINICO 2

Varn de 41 aos, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de caractersticas inflamatorias, de dos semanas de evolucin. Exploracin fsica: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploracin sin hallazgos. Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia CME. Se ofrece IT que rechaza (autnomo)

El paciente acude a los 15 das, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueo y astenia importante, con afectacin del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias HMS. En urgencias se practica exploracin fsica con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnstico de Sacroileitis izda. Se aade al tratamiento Dacortin 5 y se cambia relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatologa.

Diez das despus acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnstico, aadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum A los pocos das es remitido por reumatlogo de rea al servicio de urgencias del HMS por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso) con mala evolucin y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una prdida de peso de 10 kg en 2 meses. En la exploracin en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos Se diagnostica Neoplasia de cola de pncreas con metstasis hepticas esplnicas y renales. Cuadro de TEP metastsico. Varices esofgicas y gstricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides. Dado de alta en tto analgsico, es derivado a MAP y consultas de Oncologa Sin acudir a MAP, 6 das ms tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.

MUCHAS GRACIAS