UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SINDROME CORONARIO

Dr. Roberto Salazar Huajardo

La cardiopata isqumica es un conjunto de sntomas y signos que se producen por disminucin del aporte de O2 al corazn en relacin con el requerimiento metablico del mismo. Es responsable de mas del 85% de todas las muertes cardiovasculares. Genera morbi-mortalidad mayor que la producida por todas las neoplasias.

El aporte de O2 esta en relacin directa con el flujo coronario y este se autorregula en relacin con el xido ntrico endotelial, pudiendo aumentar 6 veces independiente del volumen sistmico (reserva coronaria). La disfuncin endotelial hace que pierda su capacidad vasodilatadora, aumente la obstruccin por placas de ateroma y sea ms proclive a la formacin de trombo parietal.

El principal mecanismo etiopatognico de la disfuncin endotelial y obstruccin coronaria es la aterosclerosis, cuya produccin depende de los llamados factores de riesgo coronario. Otras causas incluyen anormalidades congnitas de arterias coronarias, espasmo arterial coronario, tromboembolismo coronario, vasculitis coronaria, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, entre otras.

Los Factores de Riesgo Mayores para el desarrollo de aterosclerosis coronaria son:

Antecedente de coronariopata familiar precoz (padre o hermano < 55 aos, madre o hermana < 65 aos) Tabaquismo Dislipidemia (LDL col , TG asociado a HDL col ) Hipertensin arterial sistmica Diabetes mellitus tipo II

Otros Factores de Riesgo Coronario son:

- Obesidad - Sedentarismo - Personalidad tipo A, Estrs - Menopausia - Anticonceptivos orales - Fibringeno - Homocistena - Lipoprotena a - Marcadores de funcin fibrinoltica (t-PA, etc) - Marcadores de inflamacin (PCR as, etc)

TIPOS DE PLACA ATEROMATOSA

REMODELACION VASCULAR

40 var 50 muj

SINDROME CORONARIO
AGUDO:
ANGINA DE PECHO INESTABLE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MUERTE SUBITA

CRONICO:
ANGINA DE PECHO ESTABLE

ANGINA DE PECHO ESTABLE

Disconfor o dolor torcico, asociado a isquemia del miocardio y que ocurre cuando la demanda de oxgeno por el miocardio es mayor que el aporte al mismo. Cuadro clnico: Dolor retroesternal, epigstrico o precordial, tipo constrictivo o urente, que puede irradiar a cuello, maxilar inferior, hombros o brazos

ANGINA DE PECHO ESTABLE

generalmente izquierdos, o regin interescapular izquierda, de 2 a 20 minutos de duracin, desencadenado por esfuerzos o emocin equivalente, y aliviado con el reposo o nitritos. El dolor punzante o sordo aleja posibilidad de isquemia. La valoracin de la presencia o no de factores de riesgo coronario sirve para apoyar o no el diagnstico.

ANGINA DE PECHO ESTABLE

ECG en reposo generalmente normal. Prueba de Esfuerzo positiva, sirve para el diagnstico y para valorar la severidad y posterior conducta teraputica. Tiene sensibilidad del 70 a 80% y especificidad del 80 a 90%. Eco estrs, ventriculografa radioisotpica de esfuerzo, angiografa coronaria. Tratamiento ambulatorio.

ANGINA INESTABLE
Sndrome clnico caracterizado por:
angina de reposo o con mnimos esfuerzos (no calma
con reposo, puede durar hasta 30 minutos, en lapso de 24 a 48 o mximo 72 horas, y con dos o ms episodios cada 24 horas) angina de reciente inicio o primera presentacin (de esfuerzo, no mas de 1 mes de iniciada y con caractersticas de severidad) angina progresiva o rpidamente acelerada (en la frecuencia, intensidad, duracin o al requerir menores esfuerzos para su ocurrencia) post-infarto (dentro de las 2 semanas de ocurrido este) de Prinzmetal, variante, o por vasoespasmo (en reposo nocturno con supradesnivel ST transitorio en ECG )

Se asocia a un riesgo de 10 a 20% de progresin hacia IAM en esas horas o das. Tratamiento hospitalario en UCC.

CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE (Braunwald)

Circunstancias Clnicas A
Se desarrolla por circunstancias extracardiacas que intensifican la isquemia miocrdica (Angina Secundaria)

B
Se desarrolla en ausencia de circunstancias extracardiacas (Angina Primaria)

C
Se presenta dentro de las dos primeras semanas tras un IAM (Angina Postinfarto)

Gravedad Clase I
Angina de reciente inicio, o acelerada, no de reposo

IA

IB

IC

Clase II
Angina de reposo dentro del ltimo mes, pero no las 48 horas previas (Angina de reposo subaguda)

II A

II B

II C

Clase III
Angina de reposo en las ltimas 48 horas (Angina de reposo aguda)

III A

III B

III C

CLASIFICACION DE ANGINA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE

(clasificacin funcional)

I : Con ejercicio extenuante, rpido o prolongado. II : Al caminar ms de dos cuadras en plano o subir ms de un piso a paso normal. III : Al caminar menos de dos cuadras en plano o al subir menos de un piso a paso normal. IV : Con actividades menores, an en reposo.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Necrosis miocrdica debida a obstruccin del flujo sanguneo coronario, generalmente producido por la presencia de un trombo oclusivo debido a la ruptura de una placa ateromatosa
Con supradesnivel ST, Q, o transmural. Sin supradesnivel ST, no Q, o subendocrdico.

Raramente por espasmo o embolismo coronario.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

De mxima mortalidad durante las primeras dos horas de iniciados los sntomas, por paro cardiaco en fibrilacin ventricular o edema agudo de pulmn. Urgencia mdica que requiere hospitalizacin inmediata en UCC. Su diagnstico requiere dos de los siguientes tres criterios: Cuadro clnico compatible. Cambios ECG compatibles con lesin o necrosis. Elevacin de enzimas cardiacas (Troponina I o T , CPK-MB, DHL, Mioglobina).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Cuadro clnico: Dolor torcico similar al de angina inestable, excepto en intensidad y duracin que son mayores (>30 min), no requiriendo necesariamente esfuerzo para ocurrir, no aliviando con reposo ni nitritos. Sntomas asociados son nuseas, vmito, diaforesis fra, y con menor frecuencia disnea, fatiga. Puede ser atpico en post-operados, diabticos y ancianos.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO con supradesnivel ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO sin supradesnivel ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Diagnstico diferencial: pericarditis, miocarditis, diseccin aguda de Ao, neumotrax, embolia pulmonar, colecistitis aguda. Buscar signos de inestabilidad hemodinmica o congestin pulmonar.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Clasificacin clnica segn compromiso hemodinmico (KILLIP):
I : Ausencia de crpitos pulmonares y de 3er Ruido. Mortalidad 6 %. II : Crpitos en menos del 50% de los campos pulmonares o presencia de 3er Ruido. Mortalidad 17 %. III: Edema pulmonar. Mortalidad 38 %. IV: Hipotensin y shock cardiognico. Mortalidad 81%.

En EEUU 6`consultan anualmente por emergencia por dolor retroesternal. 5`son internados para su evaluacin, de los que 15% tiene un IMA y otro 15% una angina inestable. Cada internamiento cuesta entre 2 mil a 5 mil dlares, un gasto innecesario de ms de 5 billones anuales.
Gibler, Circulation 2005.

La mitad de pacientes con SCA no tiene FRC, y la mitad de pacientes con SCA no presenta inicialmente ECG diagnstico.
(sndrome coronario agudo)

La mayora de dolores de trax no son tpicos y no son por SCA. La mitad de dolores retroesternales interpretados como tpicos por los mdicos generales o emergencilogos no resultan ser SCA y, por otro lado hasta el 5% de pacientes con IAM no son identificados en las reas de emergencia por error o por presentar cuadros atpicos como la falta de dolor por ejemplo.
Canto, JAMA 200; Branco, Cardiologa, Edit Mediterrneo 2010.

Lamberts en Amsterdam en 1991 en un estudio en 1875 pacientes encontr que el origen del dolor precordial fue musculoesqueltico en un 45%, psiquitrico en un 11%, pulmonar en un 3%, gastrointestinal en un 2%, cardaco en un 22% (de los cuales 29% por IAM y 37% por angina de pecho), y un 17% por otras causas.

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Recanalizacin coronaria y reperfusin
miocrdica, por medios farmacolgicos
(fibrinolticos) o mecnicos (angioplastia de rescate),

reduciendo notablemente la mortalidad por IMA, el tamao del IMA y evitando la disfuncin

ventricular.
Debiendo ser rpida si es posible dentro de la primera hora, restableciendo el flujo en grado ptimo y evitando la reoclusin.

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Anticoagulantes

Gracias