Dr.

Henry Rojas Chirveches

QU ES EL CLERA

El clera es una enfermedad intestinal causada por las bacterias Vibrio cholerae, del serogrupo O1 el O139. Aunque la mayora de las casos de clera se ven en reas tales como Asia, frica y Sud Amrica, algunos casos ocurren en los Estados Unidos cada ao.

HISTORIA El clera es conocido desde hace muchos aos como enfermedad endmica en los deltas de los ros Ganges y Brahmaputra, India. Durante el siglo XX han ocurrido diferentes pandemias (epidemias que afectan a todo el mundo) y epidemias originadas por diferentes tipos del agente causante. Esta enfermedad es generada por bacterias conocidas como bacilos gramnegativos y pertenecientes a la familia Vibrionaceae, que comprende los siguientes gneros:

Aeromonas Vibrio Plesiomonas Photobacterium

En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en America del Sur que se difundi rpidamente a varios pases.

Clera

(Regin de las Amricas, 1991-2002)

DESCRIPCION El agente causante del clera es capaz de producir un sndrome diarreico grave que lleve rpidamente a un cuadro severo de deshidratacin y la muerte.

CARACTERISTICAS DEL AGENTE.

El agente causal de la enfermedad es el Vibrio cholerae serogrupo 01, que es un bacilo Gram. negativo ligeramente encurvado con extremos redondos y movilidad, un flagelo nico en uno de sus dos polos, no forma esporas, mide de 2 a 5 micras de largo; puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 C y 40 C, crecen bien en medios alcalinos. El Vibrio cholerae 01 se divide en dos biotipos: El Clsico y El Tor, dentro de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima.

El biotipo El Tor se caracteriza por poseer una mayor sobrevivencia ambiental en comparacin con el Clsico; persiste en aguas superficiales por mayores periodos.

EL PERIODO DE INCUBACIN.
Vara entre algunas horas y 7 das. El cuadro suele comenzar de forma brusca con una diarrea lquida, que al principio contiene materia fecal pero pronto se torna acuosa. El punto de mxima gravedad suele alcanzarse a las 24 horas, momento en que la prdida de lquido puede llegar a ser de 1 litro por hora. En los pacientes que reciben rehidratacin sin antibiticos la diarrea dura entre 1 - 6 das.

DESCRIPCIN La va de contagio sigue el esquema de ano-boca o ano-mano-boca, y los principales transmisores son: (agua, verduras, manos, etc.) que estn infectados con este tipo de bacterias, pasan de la boca al intestino delgado donde se establecen. En este punto, comienza la sntesis de endotoxinas que realizan su efecto desencadenante de la enfermedad. Por otro lado, estas mismas bacterias son expulsadas al exterior a travs de la defecacin contagiando nuevamente: aguas, cultivos, pescados, mariscos, etc., y de aqu nuevamente al ser humano originando con ello un nuevo ciclo.

Causas La causa del clera es la endotoxina secretada por estas bacterias la cual es el determinante principal de la diarrea secretora tpica de esta enfermedad. Las fuentes ms importantes de contagio son: Aguas negras. Aguas limpias que entran en contacto con las aguas negras. Verduras contaminas o regadas con aguas negras. Pescados y mariscos crudos.

VIBRIO CHOLERAE

El Vibrio cholerae produce una enterotoxina que est formada por una subunidad A y otra subunidad B. El vibrio llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y produce la toxina colrica. La subunidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor de membrana GM-1, en la superficie del enterocito mientras que la subunidad B se une a la membrana celular.

Posteriormente la subunidad A penetra en la membrana celular, se une a un receptor, en la membrana basolateral del enterocito, y se genera el AMPc intracelular, el cual estimula el canal de cloro en las criptas intestinales, lo que incrementa la secrecin de agua y electrlitos e inhibe el cotransporte de sodio y cloro en las clulas de las vellosidades. Como resultado de estas 2 acciones en las criptas y en las vellosidades por la toxina colrica, la secrecin de lquidos en el lumen intestinal lleva a una diarrea secretora.

Signos y Sntomas Los signos y sntomas que se suelen manifestar son: Diarrea aguda, que en su momento de mxima expresin se puede acompaar con una prdida de 1 litro de lquido por hora. Sin fiebre Deshidratacin Vmitos

Cuando la prdida de lquidos es severa, se puede acompaar de: Calambres. Hipotensin (la presin arterial baja). Oliguria (se orina por debajo de la normalidad). Hemoconcentracin (como consecuencia de la prdida de lquidos, la sangre se torna ms viscosa). Acidosis Metablica (el pH de la sangre se hace ms cido). Hipopotasemia (disminuyen los niveles de potasio). Insuficiencia renal aguda.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO:

El diagnstico del clera se hace sobre el estudio de 3 aspectos: 1.-los casos clnicos, 2.-los portadores y 3.-el medio ambiente. 1.- En los casos clnicos, las muestras tiles para el diagnstico son las heces fecales y los vmitos. 2.- En los portadores se estudian las heces fecales despus de administrar purgante salino.

3.- El medio ambiente se analiza mediante las muestras obtenidas del alcantarillado por hisopo de Moore, estudio de plantacin o la vegetacin costera y estudios de moluscos, aguas y alimentos. Los mtodos de examen directo en campo oscuro, se pueden utilizar en las muestras (provenientes de enfermos), de las heces fecales y el vmito, donde se observan los microorganismos activamente mviles. El diagnstico de certeza se busca en la obtencin de los microorganismos a partir de los cultivos.

Si se plantea la demora del procesamiento de las muestras se recomienda el uso de un medio de Cary Blair; la conservacin debe hacerse a temperatura ambiente, pues las temperaturas bajas ocasionan la muerte de los vibrios.

TRATAMIENTO.

El principio fundamental el tratamiento del clera es: Corregir la deshidratacin y reemplazar las prdidas hdricas (de agua) que se produzcan El uso de antibiticos es secundario en importancia, est indicado debido a que reduce la duracin de la diarrea, las necesidades de lquido y el periodo de eliminacin del vibrio cholerae

Slo estn indicados para < la sintomatologa ya que no actan sobre la fisiopatologa. (Reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquidos y el periodo de excrecin del vibrio).

Respuesta al tratamiento de Clera segn el tratamiento con Azitromicina vs. Ciprofloxacina

Resultados por grupo (Nro de pacientes y %) xito clnico xito bacteriolgico

Azitromicina
71 (73%) 76 (78%)

Ciprofloxacina
26 (27%) 10 (10%)

Tratamiento del Clera usando Limn

El primero entre todos los remedios caseros del clera es el uso de limn. El jugo de esta fruta puede matar el bacilo de clera en un corto perodo de tiempo. Tambin es muy efectivo y confiable como un agente preventivo del clera durante una epidemia. Ingerir el limn con la comida como una rutina diaria tambin puede prevenir el clera

Esquema de Hidratacin
HIDRATACION NIOS GRAVE (va endovenosa) Administrar 100 ml/kg de la solucin de la siguiente manera: 50 ml/kg en la 1ra hora y de continuar deshidratado continuar con 25 ml/kg en la 2da y 3ra hora. Despus de hidratado en 3 horas pasar a la hidratacin oral. 100 ml/kg a administrar en 4 horas DOSIS ADULTOS 1 000 ml en la 1ra hora. Administrar igual cantidad en las siguientes horas hasta lograr mejora del cuadro clnico simultneamente puede utilizarse la va oral. 2 400 ml/m2 de superficie Corporal 1 1/2 litros de SRO por va oral por litro de diarrea Solucin Ringer-lactato

MODERADA (va oral con SRO si no vomita) LEVE (va oral preferiblemente) BALANCE ELECTROLITICO Y acido-basico

50 ml/kg a administrar en 4 horas o SRO a libre demanda Solucin Ringer-Lactato

Tratamiento antibitico

ANTIBIOTICO TETRACICLINA* (4 veces/da durante 3 das) DOXICICLINA* (dosis nica) TRIMETROPRIMSULFAMETOXAZOL (2 dosis/12 horas, durante 3 das)

NIOS 12,5 mg/kg/dosis 6 mg/kg

ADULTOS 500 mg/dosis 300 mg

ALTERNATIVAS
50 mg/kg 400 mg/dosis

ERITROMICINA (4 dosis/da)

125 mg/kg/dosis

250 mg/dosis

Prevencion. Disponer de agua potable. Hervir el agua. Disponer de sistemas ptimos de eliminacin de heces (drenajes y fosas spticas). No defecar al aire libre. Lavar y desinfectar los diferentes alimentos.

Cocer los alimentos, especialmente los de origen acutico. Lavarse las manos. No comer mariscos y pescados crudos. Evitar ingerir alimentos en sitios no adecuados o que carezcan de las medidas higinicas necesarias (puestos de la calle, bares sin suficiente limpieza, etc.).

Hay una vacuna para el clera

Ya hay una vacuna disponible pero proporciona solamente proteccin parcial de duracin corta y no previene la infeccin asintomtica. El uso de esa vacuna no es recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud y se requiere nicamente para viajeros que necesitan demostrar que recibieron tienen la vacuna para entrar a un pas.

La conducta del mdico de asistencia ante un caso de colera es la siguiente: 1. Notificacin del caso. 2. Aislamiento. 3. Historia epidemiolgica. 4. Examen de contactos y convivientes. 5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes 6. Desinfeccin concurrente y terminal. 7. Cuarentena 8. Control del medio ambiente. 9. Educacin para la salud.

Epidemia de clera en las Amricas

Epidemia inicial: enero 1991 Agosto 1991 Febrero 1992 Marzo 1993

Casos de clera notificados en la Regin de las Amricas (1991-2002)

400,000.00 350,000.00 300,000.00 250,000.00 200,000.00 150,000.00 100,000.00 50,000.00 0.00 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Casos

57,312 534

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Factores que favorecen la erradicacin Fragilidad del organismo.

Dosis infectante grande (106) y no transmisin de persona a persona. Corto periodo de portador.
Probable impacto de medidas de control noespecficas. Motivacin del pblico.

Factores que impiden la erradicacin

Persistencia del V. cholerae en el ambiente acutico. Incremento de la densidad poblacional.

Inexistencia de una vacuna adecuada y proteccin limitada de la inmunidad natural.

Falla de otras medidas tradicionales de salud pblica (quimioprofilaxis, cuarentena, embargo al comercio). Desarrollo de tratamiento efectivo. Flexibilidad y variedad de las cepas de V. cholerae toxignico.

Estrategias de prevencin y control Vigilancia epidemiolgica. Saneamiento ambiental. Inocuidad de los alimentos. Comunicacin social y educacin sanitaria.