Prevencin de la morbimortalidad por hemorragia obsttrica

Manejo activo del alumbramiento Cdigo Rojo

Prevencin de la morbimortalidad por hemorragia obsttrica

Manejo activo del alumbramiento Cdigo Rojo
Facilitador: Grupo Nacer-SSR Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

Objetivos de aprendizaje
1 Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atencin y de realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia obsttrica. 2 Conocer los principios fundamentales para la atencin de la paciente en choque hemorrgico de origen obsttrico. 3 Capacitarse para reconocer oportunamente a la paciente en choque, iniciar el proceso de reanimacin y realizar las funciones pertinentes de acuerdo con sus competencias. 4 Reconocer la necesidad del trabajo sistemtico, simultneo y coordinado.

5 Aprender la ubicacin y las funciones de cada una de las personas asignadas en el cdigo rojo

Metas del Milenio (1990-2015) Resolucin 55/2 de la Asamblea General de la OMS

Objetivo 5: Reducir, entre 1990 y 2015, la razn de mortalidad materna en tres cuartas partes

Convenios de Vigilancia y Apoyo para el cumplimiento del Pacto por la Vida y el apoyo a las Metas del Milenios

Direccin Seccional de Salud de Antioquia

Direccin Local de Salud de Medelln

Mortalidad materna en Antioquia Distribucin segn causa bsica de muerte Aos 2004-2006

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

41 35 28 2004 32,8 27 19 13 9 5
E

2005 2006

12,5 6,6 3,5 3,5 3,3 3,1

bo rt o

10 8 2

14

tr as O

or ra gi a

ec ci on es

b lic os

em

em

Ft ro m

bo

In f

In d

ire ct as

SH

Mortalidad materna en Antioquia Distribucin segn el momento de la muerte Aos 2004-2006

70 60 50 40 30 20 10 0 Antes 24 horas 7 dias 28 16 14,6 41 36 21 17 16 17 5,3 1,5 SHAE SEPSIS HEMORRAGIA 70

> 7 dias

Retrasos en la atencin obsttrica

Aumentan el riesgo en la embarazada

Tipo 1: No reconocer signos-sntomas, no se toma decisin oportuna para consultar Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al servicio de salud

Tipo 3: Atencin inadecuada

Resistencia al manejo activo del tercer perodo del parto

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Retrasos que condujeron a la muerte
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

87.8

46.3 22
Retraso 1 Retraso 2 Retraso 3

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2006.

En el 84% de las pacientes que tuvieron su parto hospitalario y fallecieron por hemorragia posparto No se realiz manejo activo del alumbramiento

Amrica Latina tiene 11.5 millones de partos por ao:

Si se ampliara el uso rutinario del alumbramiento activo del 9% al 90% en el implicara una reduccin de

770.000 hemorragias 170.000 hemorragias severas 140.000 transfusiones de sangre

Momento de la muerte
Mas del 50% de las muertes ocurren en el posparto Las primeras 24 horas constituyen el perodo de mayor riesgo para la muerte materna La falta de cuidado en el posparto es una tragedia ignorada en los pases en desarrollo
International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996

Acciones para mejorar la superviviencia y la salud materna, neonatal e infantil

Alumbramiento Activo y Vigilancia del cuarto perodo del parto. Medelln 2007-2009

Estndares Historias clnicas parto

Partograma correcto FCF C/30 durante el TdeP activo V/ Expulsivo

Medelln 2007
30% 24% -

Medelln 2008
29% 29% 3%

Medelln 2009
51% 35% 8%

Alumbramiento activo(ocitocina) Vigilancia del puerperio

VDRL Periparto
Estancia posparto > o =24 h. Muestra de HC

86% n= 318

99% 24%
93%
n= 1889

95% 55%
92%
40% n= 2299

Manejo activo del alumbramiento

5 estudios 6477 mujeres
OR 95% IC Prdida de sangre >500 ml Prdida de sangre >1000 ml Hb mat. posparto <9 g/l Alumbramiento >40 min. Alumbramiento manual Curetaje posparto Necesidad de transfusin Vmitos Nuseas Apgar <7 al 5 min. Admisin Unidad Neonatal No amamantamiento al alta R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 .1 .2 1

0.38(0.32-0.46)
0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78) 0.74 (0.43-1.28) 0.34 (0.22-0.53) 2.19(1.68-2.86) 1.81(1.51-2.23) 1.00 (0.38-2.66) 0.82 (0.60-1.11)

0.92(0.82-1.04)
2.47(1.15-5.28) 5 10

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado 1

En el primer minuto despus del nacimiento del beb aplicar 10 unidades de oxitocina IM

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

Extraer la placenta mediante traccin controlada del cordn umbilical, presionando simultneamente sobre el tero en sentido contrario (contratraccin)

Luego de la expulsin de la placenta, masajear el tero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo

Manejo activo del alumbramiento Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

Luego de la expulsin de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas, palpar el tero por sobre el abdomen asegurndose de que no est blando y verificando la cantidad de sangrado

J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(11):952-3

Manejo activo del alumbramiento

Vigilancia activa del puerperio

Corte tardo del cordn umbilical

Porque es importante? En los pases en desarrollo hasta el 50% de los nios sufren de anemia a los 12 meses de vida.
La ligadura inmediata aumenta la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia

Lancet 2006. Vol 367: 1997-2004

Distribucin de

sangre entre el
beb y la placenta dependiendo del momento del corte del cordn despus

del nacimiento
en bebs de trmino
Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.

Entonces La ligadura tarda del cordn

Debe ser considerada en todos los nios que nazcan en los pases en desarrollo independientemente del peso neonatal

BMJ 2006. Vol 333:954-958

Contacto piel a piel

Beneficios demostrados
Ayuda a regular la temperatura del beb Aumenta el vnculo madre-hijo Promueve el inicio temprano de la lactancia materna y se asocia con una duracin ms larga de la lactancia exclusiva
Cochrane Database of systematic Reviews:2007

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III

Descripcin

Nmero 26

Porcentaje 66.6%

Intervenciones y conductas inadecuadas Dificultades con los hemoderivados

Valoracin inadecuada

21
20

53.8%
51.3%

Vlez-Alvarez G, Gmez-Davila, JG, Zuleta Tobn, JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, aos 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III

No recibieron oxitocina (%) Cristaloides infundidos en la primera hora (p 25-75)

50 1500cc (0-2500cc)

Vlez-Alvarez G, Gmez-Davila, JG, Zuleta Tobn, JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, aos 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia aos 2004-2005. Descripcin del retraso III
Hemoderivado Nmero de pacientes que los recibieron (%) 20 (48.8) 7 (17.1) 11 (26.8) 6 (14.6) Tiempo de inicio en horas Mediana (p-p) 3 (p5=0,9-p95=7.3) 11 (p25=2,5-p75=24.5) 4.5 (p10=1-p90=23.4) 9 (p25=4.6-p75=19) Nmero de unidades administradas Mediana (p-p) 6 (p5=2-p95=30) 11 (p25=9-p75=14) 10 (p25=4-p75=13) 7.5 (p25=5.8-p75=32.2)

Glbulos rojos Plaquetas Plasma Crioprecipitado

Vlez-Alvarez G, Gmez-Davila, JG, Zuleta Tobn, JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, aos 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57

Cdigo Rojo

Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CDIGO ROJO

La activacin del cdigo debe tener un mecanismo que garantice:

Solicitar y recibir apoyo del equipo de trabajo institucional Alertar al laboratorio y-o banco de sangre Mensajero o similar: disponible y presente

Iniciar el calentamiento de la solucin de electrolitos para infundir

Contactar centro regulador para transporte: verificar disponibilidad de ambulancia con paquete de CR, Cdigo azul, aspirador, mdico y enfermera

La hora de oro en el choque hipovolmico: supervivencia vs evolucin

120
Coagulacin Intravascular Diseminada del Choque hipovolmico

% sobrevida

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30
FIGO- ICM Distribucin Cardio-torcica S. Simptico

Redistribucin perifrica del volumen S. Parasimptico

40

50

60

Minutos

90

Evolucin del Cdigo Rojo

Activar CR + Ayuda

Estabilizacin y Diagnstico: Fuente del Choque Tipo de Choque Complicaciones Acciones correctivas

Mantenimiento: Hemoterapia Control de CID Complicaciones Decisiones

Mantenimiento Avanzado: Manejo de CID Manejo de Complicaciones U.C.I

Volumen T0 T1 T20

Redistribucin

CID T60 y ms

Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente

Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnstico de choque con los siguientes parmetros: 1. Estado de conciencia 2. Signos de hipoperfusin perifrica: color de la piel, frialdad y sudoracin, llenado capilar 3. Pulso 4. Presin arterial
Active el Cdigo Rojo ! Solicite ayuda

Diagnstico del Choque hipovolmico

Perdida de volumen % - mL entre 50-70Kg 10-15% 500-1000 mL 16-25% 1001-1500 mL 26-35% 1501-2000 mL >35% >2000mL

Sensorio

Perfusin

Pulso

Presin Arterial sistlica (mm/Hg)

>90

Grado del choque

Normal Normal y/o agitada Agitada

Normal

60-90

Compensado

Palidez, frialdad Palidez, frialdad, ms sudoracin Palidez, frialdad, ms sudoracin y llenado capilar > 3segundos

91-100

80-90

Leve

101-120

70-79

Moderado

Letrgica o inconciente

>120

<70

Severo

El estadio de choque lo define el peor parmetro encontrado

Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Canalizar vena con catteres # 14 o 16 para garantizar el suministro adecuado de volumen.

Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificacin, Hemoglobina, Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin) Iniciar lquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides (solucin salina o Hartman), precalentados a 39 C (precaucin preeclampsia severa y cardiopata), y contine suministrando segn el diagnstico inicial y la evaluacin del estado de choque. Suministre los lquidos requeridos para controlar la hipoperfusin de los rganos vitales Realizar diagnsticos de la causa del choque con los diferenciales Iniciar el manejo de acuerdo a la causa Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir urinaria permanentemente la eliminacin diagnsticos

Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Mantener la temperatura corporal con frazadas

Garantizar suministro de oxgeno adecuado (mscara de reinhalacin, o sistema Ventury)

En hemorragia posparto revisar siempre: atona, canal cervical-vaginal y descartar restos placentarios.
Si hay atona uterina, garantizar los uterotnicos: oxitocina, metilergonovina (metergina), Pg E2 (misoprostol) y masaje uterino permanente. Utilizar maniobras que reduzcan el flujo sanguneo al tero: compresin externa de la aorta. Reservar 2 Uds de glbulos O negativo positivo. En el caso de un choque severo solicitarlos de inmediato

Primeros 20 minutos Estabilizacin y diagnstico

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

Tiempo 20 a 60 minutos
Si es hemorragia posparto, debe continuar con las actividades de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso, uterotnicos), adems de las maniobras de compresin externa de la aorta. Iniciar sangre especfica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen til circulante de 150-300 ml/hora (precaucin con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopata). Auscultar frecuentemente los campos pulmonares !

Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminacin urinaria

Tiempo 20 a 60 minutos

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

Tiempo superior a 60 minutos

Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado cido-bsico y repetir pruebas de coagulacin

Conservar el volumen til circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la hemorragia ya ces (precaucin preeclampsia severa y cardiopata)
Corregir siempre la CID antes de la ciruga Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado durante la remisin o mientras la paciente es llevada a ciruga Si la paciente no ha mejorado decidir si se contina el manejo en el nivel o se remite para ciruga

Tiempo superior a 60 minutos

Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA. En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de reanimacin, medicamentos, infusores, oxgeno y equipo humano acompaante entrenado)

Organizacin del equipo de trabajo

Coordinador (mdico):
Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado derecho de la pelvis o de frente a la regin perineal Busque la causa de shock hemorrgico sea obsttrica o no, e inicie tratamiento En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro Ts: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el tero est duro y por debajo del ombligo, realizar la revisin de canal y cavidad uterina Bajo asepsia evacue la vejiga y deje sonda Folley conectada a cystoflow Tome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atencin en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios

Coordinador

Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 1

Cabecera del paciente, establezca contacto y explique Aplique oxgeno suplementario: mscaras con bolsa reservorio o Ventury 35 50 % o cnula nasal a 4 litros / minuto (mximo) Verifique la posicin de la paciente con desviacin uterina a la izquierda, si est embarazada y tiene ms de 20 semanas. No aplica en el posparto. Registre los eventos (Hoja de seguimiento del CR) Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia, Reevale el estado de choque luego de la infusin de lquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as se requiere

Asistente 1

Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 2 Al lado del acceso venoso de la paciente Garantice el correcto acceso y funcionamiento de las 2 vas venosas con catteres N 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos), e inicie la infusin en bolo de los 2 litros de cristaloides precalentados a 39 grados centgrados (microondas: 2 minutos, o con una resistencia al bao de Mara). Realice las rdenes de laboratorio: tres tubos para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. En el tercer nivel: dmero D y gases arteriales En shock severo: solicite 2 U de glbulos rojos O negativo sin pruebas cruzadas si est disponible, sino utilizar O positivo. Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador

Asistente 2

Organizacin del equipo de trabajo

Circulante
Entregue los primeros 500 mL de lquidos y el equipo de venoclisis. Inicie el calentamiento de los restantes lquidos Marque los tubos de muestras sanguneas, y garantice que estos sean recogidas por el patinador y lleguen oportunamente al laboratorio y se inicie el procesamiento Solicite apoyo de otras personas de acuerdo con los requerimientos que determine el coordinador Permanezca atento para colaborar con el coordinador en la canalizacin vesical, y otros procedimientos ej.; revisin del canal cervical vaginal Establezca contacto clido y sincero con la familia y acompaantes para mantener la informacin que el coordinador suministre

Circulante

Protocolo del Choque hipovolmico

Protocolo del Choque hipovolmico - Cdigo Rojo. Unidad de atencin materno-perinatal

Nombre de la paciente Hora de ingreso Coordinador Asistente 1 Asistente 2 Acompaante Informacin general de la paciente Edad

Nmero de Historia Hora de activacin Hospitalizada Procedencia Contacto al grupo de apoyo Remitida

Fecha de la atencin

-
ao

Da -

mes -

Sala: Lugar: Neonatlogo Nivel 2 Nivel 3

EPS/ARS: Propios medios Banco de sangre Hematlogo UCE/UCI Cirujano Anestesilogo

Edad gestacional

Peso (P)

Seguimiento del Cdigo Rojo

Nombre: Diagnsticos 1. Fases del Cdigo Rojo Tiempo Cero Contacto 2. H.C. No. 3. Tiempo 1 a 20 minutos 4. Fecha: 5. Tiempo 20 a 60 minutos Total

Estado de choque, Suministro productos y medicamentos, acciones avanzadas Resultados de laboratorio

Hora de evaluacin Sensorio Perfusin Pulso (ltidos/minuto) Presin Arterial (mm de Hg) Orina (ml por hora) Choque Leve (16%-25%) Choque moderado (26%-35%) Choque Severo (> 35%) Solucin Salina 0.9% Solucin Hartman Glbulos Rojos O negativo Glbulos Rojos O positivo Plaquetas Plasma fresco Criprecipitado Otros suministros 1. 2. 3. 4. 5. Taponamiento Baln Hidrosttico Remisin Embolizacin Plaquetas Tiempo protrombina Tpo Parcial Tromboplastina Fibringeno Dmero D Hemoglobina Hematocrito Ph - Gases arteriales Electrolitos Resultado materno Estado de egreso

Observaciones y comentarios para la evaluacin del Cdigo Rojo Nombre y Firma del evaluador:

Preforma de la orden de laboratorio para el Cdigo Rojo

Nombre de la Institucin Nombre de la Paciente:

Fecha: N Historia:

Diagnstico: Choque hipovolmico: Cdigo Rojo

Exmenes: Hemoglobina Hematocrito Plaquetas TP TPT Fibringeno Hemoclasificacin y Pruebas cruzadas Ionograma pH y gases Dmero D

Logros alcanzados

Tendencia de la mortalidad materna por hemorragia en Medelln 2003-2009

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

Tendencia de la mortalidad por hemorragia en el departamento de Antioquia 2004-2009

25 22 CR 20

20
15 10 13

7 5

5
0 2004 2005 2006 2007 2008

2009

CR: Cdigo Rojo

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

Razn de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Antioquia y Medelln, 2004-2008

Fuente: Informe Final: Mortalidad materna, morbilidad obsttrica severa y auditora de la calidad de los servicios materno perinatales de la ciudad de Medelln 2008 Contrato 4300010498. NACER de la U de A, DLS de Medelln. 2009

www.nacer.udea.edu.co