PRECLAMPSIA

Es la elevacin de la presin arterial durante el embarazo. Aumento de la presin arterial sistlica 30 mmHg o mayor. Aumento de la presin arterial diastolica en 15 mmHg o mas Presin arterial sistlica de 140 mmHg o superior Presin arterial diastolica de 90 mmHg o superior
(En dos tomas distintas con seis horas de diferencia o mas)

Clasificacin
TRASTORNO HIPERTENSIVO Hipertensin Gestacional CRITERIOS Y DEFINICIN Elevacin de la T/A (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto. Se presenta sin otros signos o sntomas de Preeclampsia o hipertensin existente. Regresa a la normalidad 6 semanas posparto. Hipertensin gestacional (o sea, presin con valores de 140/90 mmHg) ms proteinuria Proteinuria: concentracin de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias (significa 1 cruz) 0,3 g en 24 horas Sin proteinuria: hipertensin gestacional asociada a sntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones visuales), dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, Retraso Crecimiento IntraUterino o anomalas de laboratorio (trombocitopenia o anomalas de enzimas hepticas)

Preeclampsia

Preeclampsia Grave HTA Crnica

HTA Crnica con Preeclampsia Sobre impuesta Eclampsia

T/A mayor o igual a 160/110 mmHg Proteinuria mayor de 5 g/24 horas Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas Alteraciones embarazo HTA antes del visuales Dolor epigstrico, nuseas, de la semana 20 de gestacin HTA que se diagnostica antesvmitos Edema persiste ms HTA quepulmonar de 42 das posparto Deterioro de la funcin Heptica Trombocitopenia (menor de 100,000) Cuando hay HTA sin proteinuria antes de las 20 semanas, el Hemlisis diagnstico se hace cuando hay: proteinuria de nueva aparicin (0,5 gconvulsiones24coma no relacionados con Aparicin de en orina de o horas) Cuando hay HTAcerebrales otras afecciones y proteinuria antes de las 20 semanas, diagnsticosntomashay: exacerbacin severa de la Signos y cuando de Preeclampsia hipertensin ms desarrollo de sntomas y/o trombocitopenia y anomalas de enzimas hepticas

INCIDENCIA
7 % DEL TOTAL DE LOS EMBARAZOS 1.5 % EN HOSPITALES PRIVADOS 15 % HOSPITALES PUBLICOS O UNIVERSITARIOS 22 % MUERTES PERINATALES 30 % MUERTES MATERNAS

FACTORES DE RIESGO

Nuliparidad Raza Negra Edad materna menor a 18 y mayor de 35 Nivel socioeconmico bajo Gestaciones mltiples Enfermedad trofoblastica gestacional Polihidramnios Hidrops fetal DMG o DM Hipertensin crnica

PATOLOGAS QUE PUEDEN ASOCIARSE A LA PREECLAMPSIA

HTA Obesidad Diabetes gestacional DM Sx. antifosfolipdico Hiperhomocisteinemia Embarazo mltiple

FISIOPATOLOGIA

Enfermedad de las teorias Desarrollo anormal de la placenta (invasion trofoblastica inadecuada) Dao endotelial Disminucion de la resistencia vascular a los efectos presores de la angiotensina II Disminucion de la filtracion glomerular Disminucion del volumen intravascular Estiramiento del musculo uterino Lesion renal Endoteliosis capilar glomerular

Enfermedad vascular materna

Placentacin fallida
Trofoblasto excesivo Factores genticos, inmunitarios o inflamatorios

Ag vaso activos: PG,Oxido ntrico endotelial

riego tero placentarios

Ag nocivos: Citocinas y per oxidasa de lpido

Vaso espasmo

Activacin endotelial
Escape capilar

Actividad de coagulacin

Hipertensin, c. Convulsivas Oliguria, Isquemia heptica

trombocitopenia

Edema , Proteinuria hemoconcentracin

DPP

Preeclampsia leve

TA > 140/90 mm Hg pero < de 160/110

Proteinuria mayor o igual a 300 mg. 24 hr.

30 mg/dl. en tiras reactivas.

Preeclampsia severa

Diagnstico diferencial
Hipertensin causa renal

GNF crnica y aguda.

IRA e IRC.
Colagenopatias

Nefropata diabtica

LES

Esclerodermia

Poliarteritis nodosa

Uso de drogas

Anomalas arteriales

Coartacin de aorta
Trastornos endocrinos

DM

Sx. de Cushing

Aldosteronismo primario

Feocromocito ma

Tirotoxicosis

Hepatitis, Colestasis

Pancreatitis

Eclampsia Presencia de convulsiones generalizadas o estado de coma en pacientes con Preeclampsia

Eclampsia
El parto es el tratamiento de la eclampsia

No debe permanecer sola (habitacin oscura)

Va perifrica de calibre grueso (administracin de sulfato de magnesio 2-4 gramos)

Laboratorios: hematologa, creatinina, pruebas de funcin heptica, fibringeno, electrolitos, gases arteriales

TRATAMIENTO

Tiene la finalidad de prevenir o controlar las convulsiones, garantizar la supervivencia de la madre (con una morbilidad baja) y obtener a un lactante sobreviviente sin secuelas graves.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Dieta baja en sodio hiperproteica Reposo con elevacin de miembros declives Monitorizacin de TA Mejorar vigilancia medica Determinaciones de laboratorio Ultrasonido Tratamiento Medico

LABORATORIO

Elevacin leve de urea, creatinina, nitrgeno ureico y acido rico Hb. y Hto. Elevados por hemoconcentracion Plaquetopenia Alargamiento del tiempo de protrombina Elevacin de enzimas hepticas, TGO TGP DHL Proteinuria Presencia de Dmero D (pptido derivado de la degeneracin de la fibrina)

Objetivos Bsicos

Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto

Re-expandir el volumen circulante

Abatir las resistencias vasculares perifericas

Proteger el organo blanco

REEXPANDIR EL VOLUMEN
Cristaloides y expansores plasmaticos 125-150ml/hora Solucion salina, hartman, gelatina polimerizada o almidon 6 o 10% (previa prueba de Max Harry Weil) Coloides:

Albumina 50ml c/8h Plasma 15ml c/8h

ANTIHIPERTENSIVOS
Alfametildopa Hidralazina Diazoxido Beta Bloqueadores

Atenolol labetalol

Nifedipina

CONTROLAR LA HIPERTENSIN
BETA BLOQUEANTES: Su accin atenolol labetalol el gastocardaco por ino y cronotropismo COMPLICACIONES: Retraso crecimiento intrauterino Hipoglicemia Bradicardia Distress fetal Dosis 2 mgr/min 20-40 mgr c/10 min (dosis alta)

CONTROLAR LA HIPERTENSIN
HIDRALACINA Vasodilatador perifrico y arteriolar Acta sobre la musculatura lisa Disminuye la resistencia perifrica. 5 mg IV c/20min hasta 40 mgr 25 mg VO c/ 6-8/ hrs. 300 mgr da. EFECTOS COLATERALES. Taquicardia. del gasto cardiaco. de la perfusin placentaria distress fetal si PD 80 mm de Hg

CONTROLAR LA HIPERTENSIN
NITROPRUSIATO SODICO. Efectos: -Efecto inmediato y duracin corta -Produce severa hipotensin -Flujo tero placentario disminuido -Hipoxia fetal -Muerte fetal Dosis: 0,2 mg/Kg/minuto URADIPIL. Caractersticas: -Accin bloqueante alfa 1 -Accin bloqueante beta 1 mnimo no taquicardia Dosis: 25 mgr en bolo IV en 2 Otra dosis 25 mgr y 50 mgr controlando efectos Enperfusin 30-60 mgr/h

CONTROLAR LA HIPERTENSIN
NIFEDIPINA Bloqueante de los canales del calcio 10 20 mgr c/4 - 6/Hrs /120 mgr mximo METILDOPA. Efectos secundarios -Adormecimientos -Depresin -Hipotensin postural

Propiedades. -Accin lenta -Vida media larga

Dosis: 250 500 mgr IVO c/6-8/Hrs.

PREVENIR LA CRISIS
SULFATO DE MAGNESIO.
Amplio margen teraputico Propiedad anticonvulsante Mantienen el flujo tero placentario EFECTO. Anticonvulsivo (Efecto perifrico) Vasodilatador (Efecto perifrico) Hiporreflexiva Depresin respiratoria VARIABLES A MONITORIZAR. - Volumen urinario - Reflejo rotuliano - Frecuencia respiratoria (14 resp. Mnimo) DOSIS. Ataque: 4-6 grs. 10-5 se puede repetir a los 15 Mantenimiento_ 1-3 gr h. Control magnesemia c/6/Hrs. Mantener niveles entre 4,8 y 9,6 mg/dl Antdoto gluconato de calcio 10 ml al 10% en 3

Toxicidad por Magnesio

Prdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl Sensacin de calor 9-12 mg/dl Somnolencia 10-12 mg/dl Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl Parlisis muscular 15-17 mg/dl Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl Parada cardaca 30-35 mg/dl

PREVENIR LA CRISIS
FENITINA Anticonvulsivo eficaz efecto ms prolongado Uso en caso de fracaso del so4 mgr. Requiere monitorizacin cardiaca. Su uso muy limitado Produce hipoalbuminemia. Calculo cuidado de dosis 15 25 mg administracin lenta Nunca ms de 25 por toxicidad cardiaca depresin SNC DIACEPAN Ataca las crisis Vida media muy corta. Depresor central. 5 10 mgr IV- crisis convulsiva

Proteccion al organo

Clorpromazina Dexametasona

PROTECCION RENAL Furosemida Manitol al 20% PROTECCION HEPATICA Antiagregantes plaquetarios: dipiridamol 30-60mg c/6h Agonistas de receptores dopa: dopamina 24gamas/kg/min Heparina: 10,000 a 15,000 unidades c/24h

Cuando Interrumpir el Embarazo ?

Arriba de las 36 semanas 25 27 semanas tratamiento conservador Mayor a 28 semanas Parto despues de estabilizacion materna y maduracion pulmonar fetal a corto plazo. NUNCA permitir que se prolongue el embarazo mas alla de las 40 semanas

EXTRACCIN DEL FETO

ABSOLUTAS.
a.- MATERNAS: -Convulsiones -Irritabilidad cerebral -Fallo cardaco -Oliguria (< 20 ml /h) -Hipertensin incontrolable - de la creatinina + 50% -Trombocitopenia (< 150.000) -Anemia microangioptica -Clnica de abruptio placentae b.- FETALES - DISTRESS FETAL

RELATIVAS
a.- MATERNAS: -Hipertensin grave -Dolor epigstrico. -Proteinuria severa. b.- FETALES: Cese del crecimiento intrauterino termino - pretermino

Inminencia de Eclampsia
Hospitalizacin en ambiente adecuado Venoclisis con venocat o P.V.C. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. Sonda Foley a permanencia. Oxgenos 3 a 4 libras por minuto.

Sedacin

Fenobarbital 30 mg intra venoso lento Tiopental sdico (pentobarbital) a dosis de 200 a 500 mg. diluidos en 20 ml intra venoso lento. Sulfato de magnesio 4 gramos en bolo, seguidamente 1-3 gr. Cada hora sin pasar los 60 g. por da. Tener a la mono gluconato de calcio (como antdoto).

Hipotensores:

Nifedipina sublingual (Adalat) cada 2 horas hasta controlar la crisis hipertensiva. Cloropromazina I.M. dosis 125 mg. bajo control de la P.A. cada 15 minutos.

Estabilizar a la paciente y resolucin del embarazo por la va aconsejable.

Si se decide la va vaginal aplicacin de Frceps profilctico.

Resuelto el cuadro obsttrico remitir a la paciente a cuidados intensivos. Se debe procurar tener todo lo necesario para una intubacin endotraqueal, por si ocurriera una bradipnea importante o un paro respiratorio.

MANEJO Y TRATAMIENTO. Preeclampsia leve. Estas pacientes deben ser citadas a consulta externa cada 7 das para control de:

-Medicin de la tensin arterial. -Peso corporal. Grado de edema.

-Hemoglobina, hematocrito, plaquetas y factores de coagulacin. -General de orina, urea, cido rico, creatinina.

-Ultrasonografa seriada. -Prueba no estresante. -Valoracin de la actividad fetal.

-Presencia o agravacin del sndrome vaso espstico. -Alimentacin:

Protenas animales y vegetales (discretamente hiperproteica y normocalrica) Evitar consumo exagerado de carbohidratos y grasas. Verduras frescas o escasamente cocidas Frutas secas Dieta nomosdicas Suplemento de vitaminas y minerales Aumenta el flujo placentario Aumenta el filtrado glomerular Reduce la reabsorcin tubular del sodio Reduce el gasto cardaco, disminuyendo el aporte sanguneo al sistema msculo esqueltico, propiciando mayor riesgo de las reas viscerales Funcin antigravitacional
Se permite que el embarazo llegue a trmino Se resuelve por la va que las condiciones obstetricias y la reserva fetal lo permitan

-Reposos en decbito lateral izquierdo o semilateral:

-Resolucin de embarazo:

Preeclampsia Severa. Estas pacientes deben ser internadas en el servicio de Alto Riesgo, para: Monitorizacin clnica cada 30, 60, 120 minutos, de acuerdo a parmetros a valorar, como ser: Tensin arterial. Frecuencia cardaca y pulso perifrico. Presin venosa central.
Laboratorio

Diuresis horaria y balance de lquidos. Estado de la conciencia. Ceflea, capacidad visual y fondo de ojo. Reflejos neuromusculares.
Gabinete

Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, factores de coagulacin TP, TPT, fibringeno, urea, cretinina, cido rico, glicemia, electrolitos, protenas, pruebas hepticas, bilirrubinas, parcial de orina.
Sedacin

Radiografa de trax. Electrocardiograma. Ultrasonografia.

Diazepan a dosis de 5 a 10 mg va oral C/12 Hrs. En caso de crisis convulsiva 10 mg va parenteral cada 6 a 8 Hrs. Fenobarbital 15 a 30 mg va oral C/8 a 12 Hrs. En caso de crisis convulsiva 60 mg. va parenteral cada 6 a 8 Hrs.

Hipotensores.

Alfa metil dopa dosis de 500 mg va oral cada 6 Hrs. Dosificndose posteriormente de acuerdo a respuesta. Hidralazina 100 a 200 mg va oral da. Propanolol 40 mg va oral 2 veces al da. Nifedipina sublingual en caso de crisis hipertensiva cada 2 Hrs. hasta controlar la presin.

PREVENCION

Vigilar el incremento de peso Vigilar factores de riesgo Complemento de calcio por 15 semanas 600 mg. A 2 gr. Al da Aspirina dosis bajas 80 100 mg da EDUCACION DE LA PACIENTE CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR