CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirrgico y transferencia tecnolgica

Bioterio

Workshop: Control de la hemostasia en Ciruga utilizando Hemostticos tradicionales, hemostticos avanzados y selladores.
26-27 Mayo 2010 Bioterio-Centro de investigacin Facultad de Medicina Universidad de Oviedo

Web: http://www.unioviedo.es/ceqtt

Mecanismos de hemostasia
Hemostasia: Def.: Mecanismo de defensa del organismo que previene o evita la hemorragia, mantiene la integridad de la pared vascular y restablece la circulacin sangunea tras la obstruccin de un vaso Fases Vasoconstriccin local Formacin del trombo plaquetario: adhesin y agregacin Formacin de fibrina: coagulacin Fibrinlisis: disolucin del cogulo

Vasoconstriccin
Vasoconstrictores: (vaso grande: control nervioso y noradrenalina) Tromboxano A2 (plaquetaria) Serotonina, 5-hidroxitriptamina (plaquetaria) Bradicinina Fibropptidos + Compresin perivascular (muscular, osea) Vasodilatadores Prostaciclina (endotelial, plaquetaria)

Sistema de la coagulacin

(Ciningeno de peso molecular elevado)

Proteina C Proteina S Antitrombina III

Modelo de coagulacin de base celular

Secuencia de la formacin del trombo

Adhesin plaquetaria (15 seg)
Colgeno subendotelial F. De Von Willebrand R plaquetario: gp Ib/IX

Unin directa plaqueta gp Ia/IIa

Activacin plaquetaria
Vasoconstriccin COX 1
Ca IC

Tx A2

Agregacin plaquetaria Sntesis de trombina gp IIb/IIIa

ADP extracelular

Activacin

Secuencia de la formacin del trombo

Agregacin plaquetaria

Retraccin del cogulo ( 10 min)

Vasodilatacin Clula endotelial PGI2

Antiagregacin

Fibrinolsis
Sist contacto tPA (activador del plasmingeno tisular) Urokinasa Streptokinasa

Plasmingeno Polmero de Fibrina

Plasmina PDF

Evaluacin de los tratornos de la hemostasia y la coagulacin

Anamnesis
Antecedentes personales hemorrgicos/Tratamientos

Exploracin Pruebas preoperatorias de laboratorio Hemograma completo Plaquetas 150.000-300.000/mm Tiempo de protrombina (TP) (indicador de actividad de la va extrnseca- Factor VII, Vit K dep) INR (International Normalized ratio) (monitoriza trato. Con Sintrom) Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) (indicador de actividad de la va intrnseca-VIII,IX, X y XI, (monitoriza trto con heparina)

Trastornos de la hemostasia I
Prpuras vasculares o angiopticas
Congnitas: Sndrome de Rendu-Osler, Marfn, fabry, Ehlers-Danlos, etc. Adquiridas: Prpuras de Schonlein Henoch, caquctica, del escorbuto, etc.

Prpuras trombopnicas
Centrales: (Fallo en la produccin plaquetaria) Aplasia medular, mielofibrosis, leucemias, radioterapia, dficit de vit. B12 y c. Flico, Sdmes. Mielodisplsicos.

Perifricas:
Incremento de la destruccin (Lupus, VIH, prpura trombopnica idioptica) Consumo exagerado (CID, prpura trombtica trombocitopnica) Por secuestro (hiperesplenismo, hepatopata

Prpuras trombocitopticas
Congnitas: Sdme Bernard Soulier (alteracin de la adhesin), trombastenia de Glanzman (alteracin de la agregacin),
Adquiridas:AINES, Insuf Renal Cr, hepatopatias, cardiopatias, (PRPURA: )

Trastornos de la hemostasia II
Coagulopatas
Congnitas:
Hemofilias
Hemofilia A (VIII). Recesivo ligado a X. afecta casio exclusivamente a varones Hemofilia B o enf Christmas (IX) Enf Von Villebrand (lo + frec.) Deficit prot transportadora fundamental para VIII Tipo 1: Defecto cuantitativo parcial. 80%. Muy benigna Tipo2: Defecto cualitativo. Subtipos: A.N,B,M. 15% Tipo3: Defecto cuantitativo total. Condiciona adems un dficit considerable del FVIII

Afibrinogenemia

Adquiridas:
Anticoagulantes orales Avitaminosis o deficiencia de Vit K Anticoagulante lpico circulante

Trastornos protrombticos
Congnitos: Df. de AT III, de Prot S, de Prot C, Disfibrinogenemias Adquiridos: Neoplasias, embarazo, Anticonceptivos orales

Anticoagulantes orales
Derivados cumarnicos Acenocumarol (Sintrom)
Warfarina (Aldocumar) Fenidiona
Muy hidrosolubles, se absorben con rapidez en estmago y tracto intestinal alto, alcanzando picos de concentracin en plasma entre los 60 y 90 min. Interfieren en la sntesis de factores de la coagulacin vit K dependientes: II,VII, IX, X, prot C y S. Control: INR 2.3. (si mayor grado de anticoagulacin) Si hemorragias graves, suspender ACO y administrar vit K

Anticoagulantes parenterales
Heparina no fraccionada
Puede utilizrse para tratar episodios tromboemblicos agudos o como profilaxis. Actua como cofactor de la AT III, inactivando as la trombina (factor II) y otros: XIIa, Xia, Ixa, y XA. Adems es un dbil antiagregante. Efecto inmediato, slo dura 4-6h. Para revertir su efecto se utiliza el sulfato de protramina

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Dalteparina, Ardeparina, Enoxaparina,...
Va subcutanea Menos potentes y vida media ms larga Apenas alteran la TPTA ya que tienen mayor accin inhibidora sobre el fXa que sobre la trombina. Menor riesgo de hemorragia postquirrgica

Tipos de antiagregantes
Antiagregante AAS Trifusal Flubiprofeno Dipiridamol Ticlopidina Frmaco Aspirina, Adiro Disgren Frobn Pergantin Asasantin tiklid Plavix, Iscover Mecanismo Inhibe COX -1 Inhibe COX-1 Inhibe COX-1 Inhibe fosfodiesterasa Bloquea el R de ADP Bloquea el R de ADP Efecto TXA2 TXA2 TXA2 AMP cclico Alt gp IIb/IIIa Alt gp IIb/IIIa Reversibilidad No No Si Si No Tiempo 7 das 7 das

24h 24h 14 das

Clopidogrel

No

7 das

Tipos de antiagregantes
Antiagregante Frmaco Mecanismo
Inhibidor competitivo del R gp Iib/IIIa Inhibidor competitivo del R gp Iib/IIIa Anticuerpo monoclonal contra el R gp Iib/IIIa

Efecto
Alt gp IIb/IIIa

Reversibilidad

Tiempo

Integrilin

Eptifibatida

No

2h

Agrastat

Tirofiban

Alt gp IIb/IIIa

No

2h

ReoPro

Abciximab

Alt gp IIb/IIIa

No

12h

Antiagregantes naturales : Ajo, Ginseng, Gingko

Indicaciones de la prevencin secundaria antiagregante

Indicaciones cardiolgicas
- Sd. Coronario agudo: angina estable o inestable SCA con (IAM) o sin elevacin ST - Angioplastia coronaria: con o sin colocacin de stent - AC x FA - Ciruga coronaria - Algunas valvulopatas

Indicaciones neurolgicas
- Fase aguda del ictus isqumico
- Angioplastia carotidea con colocacin de stent - ACV en pacientes sin patologa embolgena

Otras

- Prtesis valvulares
- Estenosis carotidea embolgena - Arteriopatas perifricas

Protocolo suspensin antiagregantes

Frmaco Ticlopidina Nombre comercial Tiklid Das 10 Hep. Subcutanea SI

Clopidogrel
Trifusal Acenocumarol Warfarina Dipiridamol+AAS AAS Piroxicam Tenoxicam Indometacina

Plavix, Iscover
Disgren Sintrom Aldocumar,Tedicumar Asasantin Aspirina,Adiro,Tromalyt,Solusprin,Inye sprinBioplak Feldene,sasulen,vitaxicam Ticotil.,artiunic,reutenox Inacid

7
7 3 4 7 7 7 7 3

SI

SI SI