Tcnicas de Radioterapia en Nasofaringe

Patrones de diseminacin de nasofaringe

Usualmente se origina de las paredes laterales y superiores de la nasofaringe, que amenudo obstruyen la trompa de Eustaquio Puede extenderse anteriormente a la cavidad nasal (Senos etmoidales posteriores y menos comn a senos maxilares) Superiormente es comn la afeccin de la base del crneo hasta en un 31% a 59%, puede invadir la fosa craneal media por el agujero rasgado , as como en la cisura petroclinoidea posterior. As invadir el seno cavernoso. Inferiormente a la orofaringe (puede diseminarse por las paredes farngeas y los pilares amigdalinos hasta en 1/3 de los pacientes)

El paladar blando es afectado secundariamente en casos avanzados

Riesgo de diseminacin linftica aun en N0, niveles IB, IIA, IIB, III, IV, V, y los ganglios retrofaringeos son tratados con RT en forma bilateral

Indicaciones
Paciente en posicin supina Cabeza ligera extensin Alambre en perfil Alambre en adenopatas clnicamente positivas

Marcas opacas en tragos

Marca opaca comisura labial Marca canto externo ocular Inmovilizar con mascara termoplstica o dispositivo equivalente

Simulacin de cabeza y cuello

Base de cuello Inmovilizacin: Mascara de aquaplast Esencial para asegurar la reproducibilidad

Simulacin en Cabeza y Cuello

Debe llevar corcho en boca? Bite-Block (mordedera) Corcho en boca Cul es su funcin?

Depresor de la lengua Preservacin de la mucosa del paladar duro

Volmenes
GTV cncer primario Demostrado endoscpicamente y radiolgico T1:
nasofaringe, piso del seno esfenoidal Clivus fosa pterigoidea espacio parafarngeo ganglios retrofarngeos ganglios cervicales bilaterales espinal accesorio y ganglios supraclaviculares la extensin de la cavidad nasal y/o orofaringe depende de la diseminacin contigua al tumor primario

T2: Ajusta el volumen blanco a abarcar la extensin de la enfermedad a la cavidad nasal y/o orofaringe

T3 a T4: Ajusta el volumen blanco a abarcar la extensin de la enfermedad a el clivus fosa craneal fosa infratemporal hipofaringe

rganos de riesgo
Tallo cerebral Nervios pticos

Cristalinos
Pituitaria Lbulos temporales

Dosis
Convencional: 2Gy / Fx hasta 44 Gy, excluir la medula para incremento, campo de electrones para cuello posterior, cada del cono al GTV + 2 cm margen a 70 Gy IMRT: G TV= 2.12 /70 Gy CTV1= 1.8 / 59.4 Gy CTV2= 1.64 / 54 Gy en 33 Fracciones

Cuello :
N0= 50 G y, Ganglios < 3 cm= 66 G y Ganglios 3 cm = 7 0 G y Radioterapia hiperfraccionada

74.4 Gy en 62 fracciones dos veces al da con un intervalo de 6 horas (reduce el riesgo de neuropata ptica y dao al sistema nervioso central

Dosis
T1- T 2 Control local 100 % Control local 80% T3-T4 Control local 55% Dosis > 70 Gy Dosis > 70 Gy Dosis 66- 70 Gy

BRAQ U ITERAPIA
Aplicador NPX Rotterdam: Incremento opcional despus de 66-70 Gy a enfermedad macroscpica. Indicado 1 semana despus de Teleterapia T1-T3 = 60 Gy Teleterapia posterior BQT alta tasa 3 Gy x6

T4 = 70 Gy Teleterapia posterior BQT alta tasa 3 Gy x 4

Radioterapia convencional
Arreglo convencional : 3 campos laterales opuestos para el primario y cuello superior, un campo al cuello inferior Limites convencionales:
Borde anterior: 1/3 posterior a de la cavidad nasal dependiendo del tamao de la lesin ( 2 cm mas all de la extensin tumoral) Borde superior: Piso de la fosa pituitaria y justo por arriba del clivus para T1 a T2. Para lesiones T3 a T4 margen inicial de 2 cm mas all de la extensin tumoral dentro del clivus o intracraneal Borde posterior: Detrs de los procesos espinosos mas posterior si afeccin de ganglios accesorios espinales Borde inferior: por arriba de los aritenoides. Enfermedad mas avanzada se puede abarcar mas inferiormente para una adecuada cobertura.

Radioterapia convencional
Si ganglios supraclaviculares +, incluir mediastino con un ancho de 8 cm, campo en T con un borde inferior 5 cm por debajo de las cabezas de las clavicular El cuello posterior puede se trata con electrones de 9-10 MeV para alcanzar una dosis mnima de 70 Gy para adenopatas presentes y 50 Gy para enfermedad subclinica El cuello inferior es tratado con un campo anterior con proteccin de la lnea media de 1.5 a 2 cm de ancho que se extiende de la unin superior a la base del cartlago cricoides

Radioterapia convencional
Reduccin del campo excluyendo la medula despus de 40 a 45 Gy en 4 semanas y un incremento al primario y ganglios linfticos retrofaringeos despu s de 60 Gy Tratados con Rx 6 MV

Cuello posterior en caso de estar afectado se trata con electrones se recomienda 9MeV

Planeacin convencional

Superiormente trata la nasofaringe, accesorio espinal y yugular a la base del crneo. Borde posterior atrs de la apfisis espinosa de C2. Borde inferior en la escotadura tiroidea. Anteriormente la piel y el tejido subcutneo del submenton son protegidos. Borde anterior a 2 cm de la base de la lengua, la fosa amigdalina, nasofaringe. Campo anterior: Proteccin larngea

Planeacin convencional
T1 N 0 M 0 Campos laterales opuestos acoplado a un campo anterior para el cuello bajo

Radioterapia convencional
Tcnica de H.C. Ho, Hong Kong D cada de 1960 Mas de 30 aos de experiencia

Mas de 10 000 pacientes tratados

Fase I: 2 campos laterales opuestos fasciocervicales I y II un campo cervical anterior bajo IVb

Radioterapia convencional
Fase II
Campos laterales opuestos faciales
Campo anterior no coplanaria

Vista coronal del campo facial anterior

Radioterapia convencional
Campo cervical anterior para el cuello completo Fase II: Ventaja minimiza la dosis a los lbulos temporales bilaterales y unin temporomandibular

Radioterapia convencional
Institu to de Radiologa Mallinckro dt

F ase I: Campos laterales opuestos que son angulados posteriormente 5 grados a abarcar adecuadamente la pared posterior de la nasofaringe Reduciendo la dosis del cristalino contralateral Evitando la RT directa a odo externo ipsilateral y medio F ase II: Excluye la medula a los 43 Gy 18 MV 20 a 25 Gy para disminuir la dosis al maxilar y unin temporomandibular T4 se da un incremento de 5 a 10 Gy a la nasofaringe campos laterales reducidos

Planeacin conformacional
TAC simulacin Vrtice del crneo 2 cm por debajo de las clavculas Cortes de 3 mm en las regiones de grosor tumoral Fusin de imgenes

Planeacin conformacional
Planear con TC obtenido con contraste IV si esta disponible. RMN pre quimioterapia es til para la definicin del GTV.

De preferencia usar fusin de imgenes RMN TC si esta disponible

Radioterapia conformacional
Planeacin tridimensional basado en tomografa beam's eye view (vista del rayo)
Alcanzar altas dosis sin exceder la tolerancia de los tejidos normales adyacentes

Uso de DVH (Histograma Dosis Volumen) Analizar las diversas opciones y alcanzar las al blanco y restringir las dosis a estructuras criticas IMRT: til cuando hay diseminacin posterolateral

dosis

Planeacin IMRT
Volmenes: GTV= enfermedad macroscpica CTV1= Incluye la nasofaringe, seno esfenoides, seno cavernoso, base del crneo, la posterior de la cavidad nasal (2cm), 1/3 posterior de los senos maxilares, seno etmoideo posterior, fosa pterigoidea, paredes de la faringe lateral y posterior a nivel de la fosa amigdalina media, ganglios retrofarngeos y ganglios cervicales bilaterales incluyendo nivel V y ganglios supraclaviculares.

CTV2= Incluye riesgo ganglionar bajo determinado por el medico en cada caso particular

Planeacin IMRT
Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital
9 rayos coplanarios (6-MV) 70 Gy / 2 Gy por fraccin al PTV para tumor macroscpico PTV en estructuras de alto riesgo 61.25 Gy / 1.75 Gy por fraccin PTV bajo riesgo 52.5 Gy / 1.75 Gy por fraccin

Braquiterapia
Incremento Tratamiento en sospecha de enfermedad persistente Uso de aplicadores intraluminales

10 Gy a una profundidad de 1 cm con catteres de precarga atraves de cada narina

Restricciones
Teleterapia: Cerebro parcial 60 Gy Tallo cerebral 50-54 Gy(dosis puntual 60Gy) Medula 45-50 Gy Quiasma ptico 50-54 Gy Retina 45 Gy Cristalino 10 Gy Glndula lagrimal 30 Gy Odo 45-50 Gy (perdida de la audicin sensorioneuronal) Partida V24 <50%,TMJ <70Gy Radiociruga estereotaxica: Tallo cerebral 12 Gy Nervio ptico o quiasma 8 Gy.

Radioterapia estereotaxica
Carcinoma nasofarngeo con tumor persistente voluminoso

Complicaciones:
Aguda: Mucositis, dermatitis, xerostoma Tardas:

Fibrosis de tejidos blandos, trismos, xerostoma, perdida de la audicin, osteoradionecrosis, hipotiroidismo, hipopituitarismo
Necrosis del temporal

Seguimiento
Historia clnica y examen fsico :
cada1-3 meses el primer ao Cada 2 -4 meses el segundo ao Cada 4 -6 meses el tercer a quinto ao Cada 6 12 meses RMN a los 2 y 4 meses post RT y entonces cada 6 meses si clnicamente esta indicado TSH cada 6 -12 meses

Bibliografa
Khan, Faiz M. Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins. Levitt J. A. Technical Basis of Radiation Therapy Practical Clinical Applications , 4th Revised Edition 2006 Springer. Eric K. Hansen. Handbook of Evidence-based Radiation Oncology. 2007 Springer. K.Kian Ang. Radiotherapy for Head and Neck Cancers. Indications and techniques. 2002 Lippincott Williams & Wilkins. Halperin, Edward C., Perez, Carlos A., Brady, Luther W. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology . 5th Edition 2008 . Lippincott Williams & Wilkins. Faiz M. Khan. Treatment planning in radiation oncology. 2 Edicin, 2007. Lippincott Williams & Wilkins.