HISTORIA CLNICA

Alvinagorta Natividad, Manuel Balboa Brea, Carol M.

INTRODUCCIN
La historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Segn el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco.

DEFINICION
Es un DOCUMENTO MEDICO, en el cual a travs de una investigacin metdica se recopilan todos los datos que el operador necesite.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen.

CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin profesionalpaciente. Establece el diagnstico y tratamiento y evolucin. La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa. Debe ser confidencial.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA

Papel escrito. Fotografas. Videos. Estudios radiolgicos.

Modelos de estudio.

OBJETIVO:
Obtener informacin de las enfermedades que pueda presentar el paciente para llegar a un diagnostico y as adaptar el tratamiento a sus condiciones fsicas y mentales.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Anamnesis. Examen Clnico. Exmenes Complementarios. Diagnstico.

Pronstico
Plan de Tratamiento. Evolucin.

Epicrisis.

ANAMNESIS
Datos de Filiacin. Antecedentes Familiares. 1. Historia Antropogentica. 2. Educacin para la salud. Antecedentes personales. 1. Del estado de salud general. 2. Del estado de salud estomatolgico. Motivo de consulta. Enfermedad actual

DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia Religin Ocupacin Grado de Instruccin Centro de Trabajo Direccin Telfono

ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos. 1. Raciales:
Estatura. Tipologa. Morfologa facial, maxilar, dentaria.

2.

Genticos:
Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
De la gestacin. Parto. Lactancia. Del sistema inmunolgico. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular. Del sistema hematolgico. Del sistema neurolgico. Hbitos. De la salud bucal. Historia medicamentosa Alergias a medicamentos y alimentos Clasificacin ASA

ENFERMEDAD ACTUAL
Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica.

MOTIVO DE CONSULTA
Porqu el paciente acude a una institucin de salud tanto publica como privada?

EXAMEN CLNICO
Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas.

EXAMEN CLNICO
EXAMEN FISICO GENERAL
Ectoscopa.

Peso.
Talla. Piel y anexos.

Tejido seo.
Funciones vitales.

EXAMEN CLNICO
EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL
Aspecto general.

Comportamiento.
Actitud. Personalidad.

EXAMEN CLNICO
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo. Cara.

Ganglios.
Articulacin Temporo-Mandibular (ATM).

Orejas.
Regin hiodea o tiroidea.

EXAMEN CLNICO
EXAMEN INTRAORAL
Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

EL ODONTOGRAMA

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

AMBITO DE APLICACIN:

Es de aplicacin obligatoria para los odontlogos de las instituciones pblicas y privadas, as como de la consulta particular en todo el territorio nacional.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO POR IMGENES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral,etc. TAC/TAC tridimensional. Resonancia magntica. Gammagrafa sea. Electromiograma (EMG). Ecografa.

Roger A. Zwahlen

Margarita Varela

Margarita Varela

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA

En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

DIAGNOSTICO
El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO
Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

PLAN DE TRATAMIENTO
Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento.

EVOLUCION
Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definicin Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

RECOMENDACIONES
Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no mdica. La historia clnica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen. Cuando un colega reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar consignado.

RECOMENDACIONES
En caso de interconsultas, hacer constar da y hora del pedido, momento de la realizacin, siendo fechada y firmada por el especialista consultor. Como examen complementario, realizar una radiografa panormica por ao. Explorar de manera meticulosa. Se deber trabajar con consentimiento informado.