Otitis Media Aguda

MR Ligia E.
Rios Lpez
Introduccin
La otitis media aguda (OMA) en la infancia es una de las enfermedades ms frecuentes y la principal causa de prescripcin de antibiticos en los pases desarrollados. Adems, algunos estudios encuentran un sobrediagnstico de este cuadro en los nios y, por tanto, un uso excesivo de antibioticoterapia, con sus consecuencias tanto en efectos secundarios como en aumento de las resistencias bacterianas.
Del Castillo Martn F, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012
Etiologa de la OMA
Antes de la vacuna antineumoccia:

Post vacunal
Las vacunas antineumoccicas conjugadas disminuyen la colonizacin nasofarngea por los serotipos que incluyen, y facilitan el aumento de la colonizacin por serotipos no vacunales. Haemophilus influenzae no tipificable (56-57%), Streptococcus pneumoniae (31%)
El 43% causado por serotipo 19 A.
Streptococcus pneumoniae (35%), Haemophilus influenzae no tipificable (25%) Streptococcus pyogenes (3-5%), Staphylococcus aureus (1-3%) y Moraxella catarrhalis (1%). Otros menos frecuentes: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, y muy excepcionales Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y algunos hongos. Por causas no aclaradas, entre un 20 y un 30% de los cultivos de los exudados de la cavidad media del odo son estriles.
Vacuna: 10-valente (Synflorix): hepta+1+5+7F, conjugados con la protena D (lipoprotena que contienen la mayora de las cepas de H. influenzae). Vacuna: 13-valente (Prevenar-13) : 10val+3+6 A+19 A .
Definicin
Otitis media: Presencia de exudado en la cavidad media del odo. Presencia de inflamacin en el odo medio acompaado por un rpido inicio de signos y sntomas de infeccin de odo.
Del Castillo Martn F, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012 Alberta Medical Association. Guideline for the diagnosis and treatment of acute otitis media in children. Alberta Clinical Practice Guidelines Program 2000.
Criterios Diagnsticos (OMA

Confirmada) 1. Historia de inicio agudo o brusco de los signos y sntomas. 2. Presencia de efusin (ocupacin) de odo medio.
1. 2. 3. 4.
Abombamiento de la membrana timpnica. Ausencia o limitada movilizacin de la membrana timpnica. Otorrea. Nivel aire lquido detrs de la membrana timpnica. Eritema de la membrana timpnica Otalgia (molestia claramente referida a la oreja que resulta en interferencia o impedimento de la actividad normal o el sueo).
3.
Signos y sntomas de inflamacin del odo medio.

1. 2.
OMA probable: 2 criterios

AAP/AAFP. Subcomitte on Managente of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 2004 Del Castillo Martn F, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012
Formas clnicas
Otitis media aguda: Presencia sintomtica de exudado en el odo medio (generalmente mucopurulento).
OMA espordica: Episodios aislados. OMA de repeticin: episodios repetidos, a su vez
clasificada en:
OMA persistente: Reagudizacin de los sntomas de la
OMA en los primeros 7 das tras finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio). OMA recidivante (recada verdadera): reaparicin de los sntomas despus de 7 das de curada (se consideran episodios diferentes). OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias altas. Al menos 3 episodios en 6 meses o al menos 4 en 1 ao.
Formas clnicas
Otitis media con exudado o subaguda (otitis media serosa): Presencia de exudado en el odo medio de manera asintomtica (salvo hipoacusia de transmisin). Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontneamente.
Otitis media crnica con exudado: Otitis media con exudado que persiste por ms de 3 meses.
Clnica

En los nios pequeos es difcil valorar el dolor, por lo que podramos considerar equivalentes de otalgia la presencia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparicin nocturna tras unas horas de sueo). La otorrea aguda (purulenta) es muy sugestiva de OMA. Aunque se observan sntomas catarrales en el 70 al 90% de las OMA, tienen escaso valor discriminativo. Suele haber otros sntomas inespecficos, como fiebre, vmitos y rechazo del alimento, pero estos datos clnicos por s solos, en nios menores de 3 aos, no nos permiten diferenciar una OMA de una infeccin respiratoria de vas altas. El signo del trago, aunque es ms tpico de la otitis externa, en los lactantes, cuyo conducto auditivo externo es cartilaginoso, tambin en la OMA suele ser positivo. La aparicin de conjuntivitis junto con OMA se ha asociado clsicamente a infeccin por H. influenzae.
Complicaciones de la Otitis Media Aguda
G. Grevers / International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572577
Exploracin otoscpica en el nio

La longitud del CAE de un nio es mucho menor que en un adulto. El dimetro es de 2.5mm en comparacin a los 4.5mm de un adulto, lo que supone la necesidad de disponer de espculos de dimetro adecuado. El ngulo con el tmpano es tanto ms abierto cuanto menor es el nio. El trayecto del conducto hace que debamos explorar de una forma diferente. En un nio traccionaremos el pabelln hacia abajo y atrs.
Tratamiento sintomtico
El tratamiento de eleccin tras el diagnstico es la analgesia (IA). Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por va oral a las dosis habituales, pero el ibuprofeno muestra un perfil de actuacin mejor debido a su doble accin analgsica y antiinflamatoria. Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantearse la timpanocentesis.

Del Castillo Martn F, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012 Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME) Effective Date: January 1, 2010
Tratamiento antibitico o conducta expectante

Durante los ltimos aos ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibiticos (ATB). Estos frmacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con 2 fines: evitar las complicaciones y mejorar los sntomas. La complicacin grave ms frecuente es la mastoiditis, que ha disminuido de una manera drstica con el uso de la antibioticoterapia. Un gran estudio sobre mastoiditis tras la OMA encuentra que, sin ATB, la OMA evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada 10.000 episodios, y con ATB en 1,8. Es necesario tratar 4.831 casos de OMA para prevenir un caso de mastoiditis. No obstante, en fechas recientes se ha descrito un aumento de la incidencia de mastoiditis aguda, posiblemente relacionada con los cambios epidemiolgicos ocurridos en las cepas de neumococo en los ltimos aos. En cuanto a la complicacin ms leve, que es la otitis media con exudado, no se han demostrado beneficios a largo plazo con el tratamiento ATB.

Por otra parte, cerca del 90% de los casos de OMA pueden ser considerados como una enfermedad autolimitada. Numerosos estudios en los ltimos aos han puesto de manifiesto la buena evolucin de la mayora de las OMA tratadas solo con analgesia, aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante. La curacin espontnea de las OMA producidas por M. catarrhalis es de ms del 75% de los casos, por H. influenzae del 50% y por neumococo tan solo del 17%. Puesto que nicamente se complica un pequeo porcentaje de las OMA, el objetivo debe ser tratar precozmente el pequeo subgrupo de nios con mala evolucin o factores de riesgo.
En cuanto al problema del uso masivo de ATB en los nios, la OMA ha sido la causa ms frecuente de prescripcin de estos frmacos en la infancia y ha contribuido al aumento de las resistencias entre los patgenos respiratorios, por lo que la tendencia debe ser restringir su uso en la medida de lo posible. Los ltimos informes sobre resistencias a los antimicrobianos en Espaa, muestran una disminucin, asociada entre otros factores a un uso ms racional de la antibioticoterapia emprica. Todos estos motivos junto a los efectos secundarios de los ATB, sustentan la actitud actual de conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagnstico de OMA, y posponer el tratamiento ATB para los casos de mala evolucin (los que no hayan mejorado en 48-72 h) (IA). Al adoptar esta postura, el mdico debe asegurarse la posibilidad de seguimiento del paciente.
Grupos de riesgo de mala evolucin: tratamiento antibitico inmediato
Hay evidencia (IA) de que ciertos grupos de nios se benefician del tratamiento ATB inmediato al diagnstico, por su mayor riesgo de mala evolucin y por la mejor respuesta a los ATB en la OMA grave:
1.
2.
3.
Los menores de 2 aos, y sobre todo de 6 meses, por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. Adems, en este grupo de edad la curacin espontnea es poco frecuente (IA). Los que presenten OMA grave (fiebre > 39 C o dolor muy intenso), otorrea u OMA bilateral. En estos nios se ha confirmado que el beneficio del tratamiento antibitico precoz es mayor (IA). Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares de primer grado con secuelas ticas por enfermedad inflamatoria.
Eleccin del antibitico

Hay que cubrir ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espontneas y mayor nmero de complicaciones. El ATB de primera eleccin es la amoxicilina a dosis altas (80-90 mg/kg al da repartida cada 8 h) (IIB). A estas dosis tiene un buen efecto bactericida y llega bien al odo medio. Sin embargo, en los ltimos aos, desde la introduccin de las vacunas antineumoccicas conjugadas, H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas tiene cada vez ms relevancia, sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes. Adems, se calcula que una de cada 8 o 9 otitis producidas por esta bacteria no responde a la amoxicilina. Por tanto, en los nios con riesgo de mala evolucin, en quienes se pretende cubrir todo el espectro de microorganismos probables, y tambin en los casos de fracaso teraputico con amoxicilina, debe pautarse como primera eleccin amoxicilina-cido clavulnico (8:1) a dosis de amoxicilina de 80-90 mg/kg/da.
Eleccin del antibitico
En resumen, se indicara amoxicilina-cido clavulnico (8:1) en los siguientes casos (IIB):

1. 2. 3. 4.
Menores de 6 meses. Clnica grave en nios menores de 2 aos. Antecedentes familiares de secuelas ticas por OMA frecuentes. Fracaso teraputico con amoxicilina.
Tanto la amoxicilina como la amoxicilina-cido clavulnico, se administran preferiblemente 3 veces al da. En situaciones de mal cumplimiento teraputico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran, pueden dosificarse cada 12 h, ya que, por razones farmacodinmicas, altas dosis de amoxicilina espaciadas 12 h permiten mantener unas buenas concentraciones en el foco infeccioso.
Otros antibiticos
Las cefalosporinas, sobre todo la cefuroxima axetilo, cubren todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la penicilina, por lo que constituyen la alternativa a emplear en caso de alergia no anafilctica a las penicilinas. Si hay intolerancia gstrica al inicio del cuadro, puede empezarse el tratamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular de 50 mg/kg al da, continuando con el tratamiento por va oral en las siguientes 24 h. En el caso de que la intolerancia persista, puede mantenerse la dosis diaria de cefriaxona hasta 3 das, lo que equivale al tratamiento completo. Las tasas de resistencia del neumococo a los macrlidos son cada vez ms altas, hasta del 30 al 50% en Espaa, por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos de alergia grave con reaccin anafilctica a la penicilina.
Duracin del tratamiento

En la OMA, clsicamente se ha recomendado una pauta larga, de 7 a 10 das. Algunos estudios han demostrado que puede utilizarse una pauta corta, de 5 das, en OMA no graves en nios mayores de 2 aos sin factores de riesgo (IA). Deben completarse los 10 das de tratamiento en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrente y si es una recada temprana (OMA persistente).

Nios menores de 2 meses (IIIC): La OMA se considera una enfermedad grave en estos nios por su riesgo de complicaciones, la inmunosupresin relativa del husped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes (infecciones por gramnegativos). Se recomienda ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con toma de muestra de exudado tico para cultivo. Si el nio presenta fiebre o afectacin del estado general, el tratamiento ser por va intravenosa con cefotaxima o amoxicilina-cido clavulnico a dosis estndar, para pasar a la va oral cuando mejore. Si no estn presentes los mencionados sntomas, el tratamiento ser con amoxicilina-cido clavulnico por va oral a dosis altas, y se mantendr la observacin 2 o 3 das, hasta el alta.

Nios de 2 a 6 meses de edad (IA): Es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repeticin. Se recomienda amoxicilina-cido clavulnico a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2-3 tomas, durante 10 das.

Nios entre 6 meses y 2 aos de edad: Un diagnstico cierto de OMA es indicacin de tratamiento antibitico desde el inicio (IA). Si los sntomas son leves a moderados, se emplear amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al da durante 7 a 10 das, en 2 o 3 tomas. Si los sntomas son graves, se administrar de inicio amoxicilina-cido clavulnico a dosis altas de amoxicilina. Si el diagnstico es dudoso se valorar iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de repeticin, antecedentes familiares) o afectacin grave. En el resto de los casos se realizar una evaluacin en 24 a 48 h.
AAP/AAFP. Subcomitte on Managente of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 2004
American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:145165.
Nios mayores de 2 aos: Si hay afectacin grave o factores de riesgo, el tratamiento consistir en amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg al da, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 das (IA). Si la afectacin es leve (fiebre < 39 C, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo, se pautar tratamiento analgsico y se reevaluar al nio en 48 h. Si los sntomas persisten o empeoran, se iniciar la antibioticoterapia con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg al da y se mantendr durante 5 das (IIIC).

Fracaso teraputico (IIIC): Se considera fracaso cuando a las 48 a 72 h del inicio del tratamiento antibitico el cuadro clnico no ha mejorado. La actitud ser sustituir la antibioticoterapia inicial:
Si era amoxicilina, se sustituir por amoxicilina-cido
clavulnico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg al da en 2 o 3 tomas. Si era amoxicilina-cido clavulnico (8:1), se pautar ceftriaxona intramuscular en dosis nica de 50 mg/kg al da, durante 3 das (IA). La ceftriaxona es un frmaco de uso hospitalario, por lo que obliga al seguimiento del tratamiento desde el hospital. Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona, estn indicados el control por el servicio de otorrinolaringologa y la realizacin de timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el antibiograma (IIIC).
Recomendaciones de Agentes Antibacterianos para pacientes que son tratados inicialmente con ATB o fallo 48 a 72 horas de observacin o del manejo inicial ATB

Alergia a las penicilinas: Con antecedentes de reaccin alrgica no anafilctica: cefuroxima axetilo a dosis de 30 mg/kg al da, en 2 tomas (IIIC). Si el antecedente es de alergia grave con reaccin anafilctica: claritromicina a dosis de 15 mg/kg al da en 2 tomas durante 7 das, o azitromicina a dosis de 10 mg/kg al da en una toma el primer da, seguida de 5 mg/kg al da en una toma 4 das ms, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolucin. Si esta se produjera, se realizar seguimiento por el servicio de otorrinolaringologa, con timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma. En caso de fracaso del tratamiento con macrlidos, una alternativa es levofloxacino por va oral (IIIC) a dosis de 10 mg/kg cada 12 h en los nios de 6 meses a 5 aos de edad, y de 10 mg/kg cada 24 h en los mayores de 5 aos (dosis mxima 500 mg). Debe considerarse que no existe presentacin de levofloxacino en jarabe (se aconseja explicar a la familia las razones y la idoneidad de esta medicacin). El ciprofloxacino no es til en la OMA por su baja actividad frente al neumococo.

Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME) Effective Date: January 1, 2010
CONCLUSIONES
1. Recomendacin: Para el diagnstico de OMA el mdico debe confirmar una historia de inicio agudo, identificar signos de efusin del odo medio, y evaluar la presencia de signos y sntomas de inflamacin del odo medio. 2. Recomendacin fuerte: El tratamiento de la OMA debe incluir una evaluacin del dolor. Si hay dolor, el mdico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor. 3A. Opcin: Observacin sin el uso de agentes antibacterianos en un nio con OMA no complicada es una opcin para los nios seleccionados sobre la base de certeza del diagnstico, la edad, severidad de la enfermedad, y la garanta de seguimiento. 3B. Recomendacin: Si se toma una decisin para tratar con un agente antibacteriano, el mdico debe prescribir amoxicilina para la mayora de los nios. Opcin: Cuando se utiliza la amoxicilina, la dosis debe ser de 80 a 90 mg / kg por da. 4. Recomendacin: Si el paciente no responde a la opcin de tratamiento inicial en 48 a 72 horas, el mdico debe reevaluar al paciente para confirmar la OMA y excluir otras causas de enfermedad. Si se confirma la OMA en el paciente inicialmente con la observacin, el mdico debe iniciar la terapia antibacteriana. Si el paciente se manej inicialmente con un agente antibacteriano, el clnico debe cambiar el agente antibacteriano. 5. Recomendacin: Los mdicos deben alentar a la prevencin de la OMA a travs de la reduccin de factores de riesgo. 6. No hay recomendacin: No hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin sobre el uso de la Medicina complementaria o alternativa para la OMA.

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MR Ligia E.

Criterios Diagnsticos (OMA

Signos y sntomas de inflamacin del odo medio.

OMA probable: 2 criterios

Complicaciones de la Otitis Media Aguda

G. Grevers / International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572577

Exploracin otoscpica en el nio

Tratamiento antibitico o conducta expectante

Tratamiento antibitico o conducta expectante

Tratamiento antibitico o conducta expectante

Grupos de riesgo de mala evolucin: tratamiento antibitico inmediato

Eleccin del antibitico

Eleccin del antibitico

En resumen, se indicara amoxicilina-cido clavulnico (8:1) en los siguientes casos (IIB):

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

Duracin del tratamiento

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