EMBARAZO MULTIPLE

Hospital San Juan de Dios, Cauquenes. Universidad del Azuay. Tutor: Dr. Fernando Espinoza. Realizado por: Mara Paz Moscoso J. Fecha: Noviembre 2012.

DEFINICIN

Se denomina embarazo mltiple al desarrollo simultaneo o coexistencia de varios fetos dentro de la cavidad uterina. La especie humana es por excelencia unpara, por lo que cualquier embarazo mltiple debe ser considerado patolgico.

EPIDEMIOLOGA

INCIDENCIA:

DOBLE: 1 CASO POR 80. En USA: 3%

Prevalencia:

7.70% dobles. 0.10 % triples. 0.01 % cudruples.

MORBIMORTALIDAD

La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en embarazos dobles. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental , y de parlisis cerebral est aumentada.

PROBLEMATICA
Prematurez: 15% partos antes de las 37 semanas 21% partos antes de las 32 semanas

Bajo peso nacimiento: 21% nacidos bajo 2500 g 25% nacidos bajo 1500 g
Muerte neonatal (1 da) 7 veces ms en embarazos dobles y 20 veces ms triples en triples. Discapacidad: Gemelos 12 veces ms riesgo de parlisis cerebral que embarazo nico. Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cudruples.
Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004

Ao 2001 (estadstica nacional)

Tasa de parto prematuro

Tasa de bajo peso nacimieto (<1500 g)

Embarazo nico

10.4%

1.1%

Embarazo gemelar

57%

10.2%

Embarazo triple

92%

34.8%

Luke B, Clin Obstet Gynecol 2004

TIPOS DE GEMELOS Y SUS CAUSAS

2 Tipos:

Monocigotos (Monocorial o Univitelinicos). Tiene su origen en un solo vulo. 25% Bicigotos (Bicorial o Bivitelinos). Proviene de la fecundacin de dos vulos distintos. 75%

EMBARAZO BIVITELINO
Se produce la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides.
Dos placentas diferentes

-Sexo: el mismo o diferente.

-Enfermedades connatales independientes. -Membranas ovulares propias. -Circulacin placentaria separada

Dado el origen aislado de cada huevo los gemelos bicigticos no son genticamente idnticos, pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido comn de hijos de los mismos padres.

Si la fecundacin de los 2 vulos se produce en 1 solo coito= impregnacin

Si la fecundacin de los 2 vulos se produce en 2 coitos diferentes = sper impregnacin

Si corresponde a 2 vulos del mismo ciclo= superfecundacin.

Si proviene de vulos de distintos ciclos= superfetacin

Etiologa

Herencia= factor principal. Madres antecedente de parto bicigtico probabilidad 2 a 4 veces mayor. Lnea paterna? Paridad: multparas.

Edad materna > 40 aos.

Ms frecuente en la raza negra.

Tratamientos contra infertilidad.

EMBARAZO UNIVITELINO
Se produce la fecundacin de un solo vulo por un espermatozoide.
25% de los embarazos dobles. Producto de un vulo el material embrionario se divide y da origen a 2 embriones. Si la separacin es incompleta: siameses. Son genticamente idnticos. Son del mismo sexo, muy semejantes entre si. Popularmente se les llama GEMELOS. ETIOLOGA: independiente de herencia, raza, edad y/o paridad.

3 variedades :

- Bicorialbiamnitico - Monocorialbiamnitico - Monocorialmonoamnitico

MECANISMO DE LA GEMELARIDAD MONOCIGTICA:

DIVISIN PRIMERAS 48 HORAS: PLACENTACIN BICORIAL BIAMNITICA (30 %) DIVISIN DA 3 A 8: PLACENTACIN MONOCORIAL BIAMNITICA (68 %) DIVISIN DA 9 A 12: PLACENTACIN MONOCORIAL MONOAMNITICA (1 %) DIVISIN DESPUS DEL DA 13: SIAMESES (1 CADA 600 EMBARAZOS GEMELARES) DIVISIN DESPUS DEL DA 17: EMBARAZO NICO.

GESTACIN MLTIPLE MONOCIGTICA TIEMPO EN QUE OCURRE LA DIVISIN.

GESTACIN MLTIPLE CIGOCIDAD CORIONICIDAD

EMBARAZO GEMELAR

EMBARAZO MULTIPLE Diagnstico: Clnica + ECO

Clnica / Anamnesis

Antecedentes familiares: pista dbil. 2trimestre hay discrepancia entre la EG por los datos menstruales y la edad determinada por la altura uterina. Considerar (diagnstico diferencial): elevacin del
tero por vejiga distendida, PHA, mola hidatidiforme, miomas uterinos, macrosoma fetal.

Varices y edemas exagerados Hiperemesis gravdica Mas de un polo fetal

Movilidad fetal exagerada

Dos focos de latidos fetales (10 15 sems) HCG en plasma y orina elevada, alfafetoproteina elevada en plasma materno, no son diagnosticas.

DIAGNSTICO DE EMBARAZO MLTIPLE

ULTRASONIDO: DIAGNSTICO DE CERTEZA: CORIONICIDAD, A VECES CIGOCIDAD (SEXO Y NMERO DE FETOS, DE SACOS AMNITICOS Y DE PLACENTAS).

La ECO bidimensional detecta tempranamente el 99% de los gemelares. Saco gestacional: 4 semanas eco TV 6 semanas eco trans-abd.

EMBARAZO MLTIPLE

SOSPECHA DE GESTACIN BICORINICA: 2 PLACAS CORINICAS, MEMBRANA INTERAMNITICA > 2 MM. O DE 4 CAPAS. SIGNO DE LAMBDA

GESTACIN MLTIPLE MONOCORIAL Y BICORIAL

Lambda

COMPLICACIONES MATERNAS DEL EMBARAZO MLTIPLE

MORBILIDAD MATERNA AUMENTADA 3 A 7 VECES. HIPEREMESIS GRAVDICA PREECLAMPSIA DIABETES GESTACIONAL ANEMIA SNDROME EDEMATOSO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA POLIHIDROAMNIOS PARTO PREMATURO MAYOR INCIDENCIA DE CESREA METRORRAGIA POSTPARTO (INERCIA UTERINA) TRASTORNOS PSICOLGICOS POST PARTO

COMPLICACIONES FETALES EN EL EMBARAZO MLTIPLE

RIESGO DE MORIR DE UN GEMELO 3 A 10 VECES MAYOR QUE UN FETO NICO ABORTO PRDIDA DE UN FETO PREMATUREZ RCIU (SIMULTNEO O DISCORDANTE) SNDROME DE TRASFUSIN FETO FETAL (MONOCORIAL) POLIHIDROAMNIOS ANOMALAS CONGNITAS ENTRELAZAMIENTO DE CORDONES (MONOAMNITICOS) SIAMESES COLISIN DE FETOS EN EL PARTO (MONOAMNITICOS) MAYOR INCIDENCIA DE LESIONES NEUROLGICAS

HACER CUADRO

EMBARAZO MLTIPLE RIESGO SEGN CONDICIN

GESTACIN MONOCORINICA TRANSFUSIN FETO FETAL RIESGO VITAL DE FETO SOBREVIVIENTE EN CASO DE MUERTE DE GEMELAR > DE 20 SEMANAS. GESTACIN MONOAMNITICA ENTRELAZAMIENTO DE CORDONES POLIHIDROAMNIOS COLISIN DE GEMELOS EN EL PARTO

CONTROL PRENATAL ACCIONES BSICAS

EDUCACIN: NFASIS EN RIESGO DE PREMATUREZ. REPOSO RELATIVO DLI.

ABSTINENCIA SEXUAL EN 3 TRIMESTRE.

Requerimientos: DIETA HIPERPROTEICA. ABUNDANTES LQUIDOS. 300 Kcal/da SOBRE REQUERIMIENTO BSICO. 60 80 mg/da de HIERRO ELEMENTAL. 1,5 2 gr/da CALCIO. 1 gr/da CIDO FLICO AUMENTO DE PESO EN EMBARAZO: 1620 KG.

EMBARAZO MLTIPLE VIGILANCIA ANTENATAL

PREVENCIN DE PARTO PREMATURO. VIGILAR CRECIMIENTO FETAL. DETERMINAR MEJOR MOMENTO Y MEJOR VA DE PARTO.

ULTRASONIDO:

12 SEMANAS DIAGNSTICO DE GESTACIN MLTIPLE Y CORIONICIDAD. SEMANA 18 20 REVISIN DE ANATOMA Y PLACENTA. SEMANA 24 A 26 ANATOMA Y CRECIMIENTO FETAL. SEMANA 32 A 34 CONTROL CRECIMIENTO FETAL. PREPARTO: PRESENTACIONES FETALES.

RBNS Y PERFIL BIOFSICO SEGN PARMETROS CLNICOS Y ECOGRFICOS. Utilizar DOPPLER en: DISCORDANCIA, RCIU, PREECLAMPSIA.

GESTACIN MLTIPLE ACCIONES EN PROBLEMAS ESPECFICOS

TRABAJO DE PARTO PREMATURO: COMO MANEJO EN EMBARAZO NICO. CON BETAMIMTICOS CUIDADO CON EDEMA PULMONAR AGUDO ADECUADO BALANCE HDRICO RCIU: 47 % DE EMBARAZOS MLTIPLES IGUALES PARMETROS DE CRECIMIENTO FETAL QUE EN GESTACIN NICA

GEMELOS CON CRECIMIENTO DISCORDANTE

15 % de gestaciones mltiples. Causas:

No siempre proceso patolgico. La mayora de las veces por:

insuficiencia placentaria. placentacin anormal. anomala congnita de uno de los gemelos. sndrome de transfusin feto-fetal.

GEMELOS CON CRECIMIENTO DISCORDANTE

Parmetros ecogrficos que evidencian discordancia:

DBP: > de 6 mm de diferencia Circunferencia abdominal: diferencia > de 20 mm Fmur: diferencia > de 5 mm Estimacin de peso fetal: > de 20 % referida al peso del feto mayor

SINDROME DE TRANSFUSIN FETO FETAL

En 5 a 15 % de embarazos monocorinicos. Descompensacin hemodinmica, desbalance en el flujo, por anastomosis arteriovenosas placentarias que comunican circulacin de ambos fetos Un feto se comporta como dador y el otro como receptor Se puede detectar desde las 20 semanas por: Discrepancia del tamao de los fetos. Evaluacin de lquido amnitico: alterado. Deteccin de alteracin hemodinmica.

Mal pronstico: 70 % de mortalidad en evolucin espontnea.

SINDROME DE TRANSFUSIN FETO FETAL

Caractersticas del feto dador: RCIU Anemia Oligohidroamnios Hipovolemia Caractersticas del feto receptor: Mayor tamao (hydrops) Hipervolemia Insuficiencia cardaca secundaria polihidroamnios

SINDROME DE TRANSFUSIN FETO FETAL

Alternativas teraputicas

Amniocentesis seriada descompresivas feto receptor Cada 2 a 3 das 1500 a 2000 cc por vez Disminuye presin sobre shunts vasculares, compensando las 2 circulaciones Disminuye dificultad respitaroria materna Disminuye amenaza de parto pretrmino Ablacin de shunts placentarios con laser mediante fetoscopa Debe manejarse en centro con unidad de alto riesgo obsttrico y de cuidado intensivo neonatal

MUERTE DE UNO DE LOS FETOS DESPUS DE LAS 20 SEMANAS

Elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbimortalidad perinatal del gemelo sobreviviente. Mayor frecuencia de problemas neurolgicos: microcefalia, hidranencefalia, encefalomalasia multiqustica. Riesgo 2 veces mayor en gemelos monocorinicos. Conducta espectante hasta las 32 semanas o ms. Vigilar coagulopata materna.

GESTACIN MLTIPLE MONOAMNITICA

50 % de mortalidad perinatal Mayor riesgo es entrelazamiento de cordones umbilicales riesgo disminuye con edad gestacional Vigilancia antenatal estricta Interrupcin del embarazo a las 37 semanas

GESTACIN MLTIPLE CON 3 o + FETOS

Mayor riesgo de prematuridad y RCIU. Gestacin triple: parto espontneo entre 32 y 34 semanas. Gestacin cudruple: parto espontneo entre las 30 y 31 semanas.

EMBARAZO GEMELAR ATENCIN DE PARTO

Las decisiones obsttricas dependen de: N de fetos Presentaciones fetales Edad gestacional Estimacin de peso de cada feto Cobertura hospitalaria y de especialistas

1. 2. 3. 4. 5.

50%

50%

34%

8%

5%

0,5% 3%

EMBARAZO GEMELAR ATENCIN DEL PARTO

Fecha de parto: embarazo doble hasta el trmino. Triple hasta 32 o 35 semanas Frecuencia de presentaciones en gemelar doble: vrtice vrtice 40 %, vrtice no vrtice 40 %, no vrtice no vrtice 20 %. Va de parto segn presentacin Vrtice vrtice: parto vaginal 1 vrtice 2 no vrtice: Cesrea. Antes de las normas del CEDIP impuestas por el MINSAL: parto vaginal con rotacin externa a ceflica o atencin en podlica del 2 gemelar. Considerar cesrea si el 2 gemelar es ms grande que el 1, o si pesa menos de 2000 gramos y no resulta versin externa. Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia de cordn despus del 1 parto

EMBARAZO GEMELAR
Resolucin del parto por cesrea:

1 gemelar en presentacin no vrtice Gemelos mono amniticos Siameses Gestacin con 3 fetos o ms

EMBARAZO GEMELAR

Precauciones especiales durante el post parto Diagnstico y deteccin precoz de complicaciones Atencin neonatal en centro especializado Apoyo psicolgico a la madre

Bibliografa