Accidente Cerebro Vascular

Alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular.

CAUSAS

Puede variar dependiendo de la ubicacin del ACV y de la gravedad. Despus de un derrame cerebral, las clulas cerebrales mueren en las zonas afectadas. Los pacientes a menudo padecen discapacidades fsicas, tales como la prdida parcial de motricidad o hemipleja, prdida sensorial, trastornos del lenguaje, trastornos visuales, e incluso prdida de memoria.

 Tercera causa de muerte poblacion adulta >65 aos

El porcentaje de morbilidad disminuye por disminucin de factores de riesgo

Factores de riesgo: inherentes a caractersticas biolgicas de los individuos (edad y sexo), factores de riesgo segn las caractersticas fisiolgicas, relacionados con el comportamiento del individuo, caractersticas sociales o tnicas.

Factores de riesgo segn las caractersticas fisiolgicas

Hipertensin Arterial PA sistlicas mayores de 140 mmhg, PA diastlica de 90 mmhg promueve la aterosclerosis en el arco artico y en las arterias cervicales, enfermedad cardiaca.
Colesterol La hipocolesterolemia afinidad aterosclerosis de los grandes vasos y arterias carotideas y se ha observado una relacin de ECV isqumica

Fibringeno (sust en sangre viscosidad) Las concentraciones plasmticas de fibringeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales.

Diabetes y alteracin de la tolerancia a la glucosa La diabetes es un factor de riesgo independiente para ECV. Un paciente diabtico, hombre o mujer, tiene un riesgo relativo para cualquier tipo de ECV.

Funcin cardiaca La existencia de patologa cardiaca como fibrilacin auricular, solo se determina en ECG presencia de trombos vlvulas protsicas

ECG de fibrilacin auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P, que se pierde en la fibrilacin auricular.

La aterosclerosis.- enfermedad crnica, generalizada y progresiva que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamao. Clnicamente se manifiesta como cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial perifrica.

Poliarteritis nodosa.- inflamacin necrotizante de arterias de pequeo y mediano calibre sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas. Enfermedad de Kawasaki.- arteritis con afectacin de arterias de pequeo, mediano y gran calibre asociadas al sndrome mucocutneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectacin de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a nios.

Arterias cerebrales:
1.

2. 3. 4.

Arteria cerebral media: hemiparesia, afasia en hemisferio dominante, trastorno en orientacin, desviacin conjugada de la mirada y alteracin de la conciencia. Arteria cerebral anterior: paresia distal, afasia motora e incontinencia urinaria. Arteria cerebral posterior: Trastornos visuales, hemianopsia homnima. Territorio vrtebrobasilar: compromiso de pares craneales, ataxia, dficit motor y sensitivo, alteracin del estado de conciencia, cefalea, nusea, vmito y vrtigo.

Caractersticas

Poblaciones de raza negra muestran ms altas tasas de ECV frente a poblaciones de raza blanca. Este fenmeno se ha explicado por la mayor incidencia de hipertensin arterial.

Este trastorno es sbito y repentino. Puede ser transitoria o permanente.

Puede ser isqumico (por reduccin de aporte de sangre) o hemorrgico (por presencia de sangre), en una relacin de 85% y 15% respectivamente. Puede afectar a uno o varios vasos cerebrales.

Evento cerebro vascular isqumico

ECV Suspensi n

suministro de sangre

Isqumi co

penumbra isqumica y pueden permanecer en un estado de riesgo por varias horas Muerte

perdida de oxgeno y nutrientes

Clulas

otras

sustituidas por cavidad llena de fluido tiempo

penumbra isqumica

< flujo de sangre

Riesgo

Salvar

ECV isqumico arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada reduciendo o interrumpiendo el flujo de sangre infarto en el cerebro Los cogulos de sangre son la causa ms comn de bloqueo arterial y de infarto cerebral.

Trombo

Causas

Embolo Estenosis

ECV embolico

cogulo otra parte del traslada a travs de los vasos sanguneos y quedar atrapado en una arteria cerebral. cogulo en una de las arterias cerebrales permanece fijo a la pared arterial, aumenta de tamao, bloqueando el flujo de sangre.

ECV trombtico

ECV estenosis

estrechamiento de una arteria debido a la acumulacin de placa

Debido

mezcla de sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lpidos.

La estenosis puede ocurrir tanto en las arterias grandes como en las pequeas Cuando el taponamiento ocurre en uno de vasos pequeos, se desarrolla un infarto muy pequeo, llamado a veces infarto lagunar

Clas es

Isqumico transitorio
mini-accidente CV No dejar sntomas o dficits notables

Isqumico recurrente personas ECV tienen otro dentro de 5 aos.

La duracin son de unos cuantos minutos Los sntomas desaparec en una hora.

incapacitacin severa o muerte

Evento cerebro vascular hemorrgico

vaso sanguneo se rompe dentro del cerebro

El dao produce sangre o lquido q aumenta la presin en el cerebro.

La hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamacin oponiendo resisten a la expansin del sangrado Formando una masa (hematoma)

La presin intracraneal se aumenta despus de la ruptura vascular resultando en hipoperfusin global enceflica

La hipoperfusin ms importante sucede en la zona cercana al hematoma

Hemorragia intracerebral

sangre dentro del parnquima cerebral producida por una rotura vascular espontnea, no traumtica.

HIC primaria
rotura vaso de la red vascular normal del encfalo cuya pared se ha debilitado * procesos degenerativos

HIC secundaria
rotura de vasos congnitamente anormales (aneurismas

Hemorragia subaracnoidea

sangrado en el rea entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, espacio subaracnoideo. Causa es trauma de crneo o ruptura de un aneurisma

cefalea intensa y en ocasiones la perdida de conciencia

pacientes que padecen una hemorragia subaracnoidea pueden morir en los minutos que siguen al primer episodio.

ACV isqumico embolico coagulo provenientes del corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo es una arritmia cardiaca como la fibrilacin auricular que hace que la sangre se estanque en las aurculas del corazn. migran hacia el cerebro, impactando y ocluyendo a las pequeas arterias.

produce un dficit brusco (segundos o minutos)

Carcinognicas; Bradiarrutmias por enfermedades del nodo

Causa s

Despus de un ataque cardaco o como resultado de los trastornos de la vlvula del corazn o la insuficiencia cardiaca

Infartos al miocardio

FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido

modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin

FSC cae por debajo de 25 ml/min/100 g de tejido cerebral la circulacin se establece a corto plazo las funciones cerebrales se recuperan

FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.

hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular

El infarto cerebral se producen dos fenmenos fisiopatolgicos

Lesin membrana celular permitiendo la entrada brusca de Na+ a la clula

alteraciones metablicas de las neuronas

ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular

edema celular irreversible

ACV isqumico trombotico El trombo puede formarse en una arteria afectada por aterosclerosis (acumulacin de placa) Capa ms interna, es el endotelio

La sangre circula ms lenta y dificultosamente, facilitando la coagulacin Lesiones superficiales que forman 1 agregados de plaquetas y trombos sanguneos AIT generalmente precede a un accidente cerebrovascular trombtico.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICO

INTRAPARENQUIMATOSA SUBARACNOIDEO MIXTAS

DIVISION

INTRAPARENQUIMATOSA

Ocurre cuando de forma espontnea y sbita hay ruptura de un vaso sanguneo dentro del cerebro. Ello resulta en sangrado que se acumula en el parnquima cerebral causando una repentina hipertensin intracraneal

Hipertensin arterial Edad avanzada (Angiopata Cerebral Amiloide) Sexo masculino Desrdenes de la coagulacin (congnitos o adquiridos) Uso de drogas (especialmente cocana y anfetaminas que son drogas presoras) o alcohol Malformaciones Vasculares Frmacos (fibrinolticos, anticoagulantes, antiagregantes)

FACTORES DE RIESGO

SIGNOS Y SINTOMAS

Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo Entumecimiento o prdida de la sensibilidad Disminucin o prdida de la visin (puede ser parcial) Dificultad del lenguaje Incapacidad para reconocer o identificar cosas familiares Dolor de cabeza repentino Vrtigo (sensacin de que el mundo gira alrededor) Mareos Prdida de coordinacin Dificultad para deglutir somnolencia, estupor, letargo, estado comatoso o inconsciente

Asegurar la va area Monitorizacin (frecuentes alteraciones del QT asociadas al aumento del tono simptico) Valoracin del estado general y del estado de conciencia Se puede utilizar la escala de Glasgow como medida inicial Evitar hipotermia o hipertermia Oxgeno

TRATAMIENTO

SUBARACNOIDEO
Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrculos Normalmente hay L.C.R. en el E.S.A. que es incoloro.

Trauma. Aneurismas intracerebrales 50-70% NT. A partir de hemorragia intraparenquimatosa primaria . Malformacin arteriovenosa . Tumor hemorrgico.

CAUSAS

Cefalea severa de inicio abrupto con mxima intensidad en segundos. PEOR CEFALEA DE MI VIDA Nauseas, vmitos, alteracin del estado de alerta, perdida de conciencia. Puede haber defectos focales si el sangrado es abundante y hace efecto de masas (hemiparesia, afasia, abulia)

SIGNOS Y SINTOMAS

 Reparar la causa del TRATAMIENTOsangrado.

Aliviar los sntomas. Prevenir complicaciones como el dao cerebral permanente .

Asegurar la va area Valoracin del estado general y del estado de conciencia con escala de Glasgow como medida inicial Evitar hipotermia o hipertermia Oxgeno

Debilidad en la pared de una arteria o vena ocasiona una dilatacin o "abalonamiento" de un segmento localizado en la pared del vaso sanguneo.

ANEURISMAS

La mayora es congnita, debido a una anormalidad innata de una pared arterial. Son ms comunes en las personas con ciertas enfermedades genticas, como trastornos del tejido conjuntivo y enfermedad del rin poli qustico, y ciertos trastornos circulatorios, como malformaciones arteriovenosas. Trauma o lesin craneana, alta presin arterial, infeccin, tumores, aterosclerosis y otras enfermedades del sistema vascular. Fumar, el abuso de drogas, anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de desarrollar aneurismas.

CAUSAS

CLASIFICACION

El aneurisma sacular.- abultamientos con forma de cereza de la pared arterial. La mayora se originan en bifurcaciones arteriales y constituyen del 66 % al 98 % de todos los aneurismas intracraneales. Aneurisma fusiforme son segmentos arteriales alongados, dilatados y tortuosos estn caracterizados por la ausencia de un cuello definido, afectacin circunferencial de la arteria principal y un trayecto largo.

Aneurisma milmetros Aneurisma milmetros Aneurisma Aneurisma milmetros

muy pequeo: menor a 3

pequeo: menor de 11 grande: 11 a 25 milmetros gigante: mayor de 25

POR EL TAMAO

El 85 % de los aneurismas cerebrales se desarrollan en la porcin anterior del polgono de Willis y afectan la arteria cartida interna y sus ramas intracraneales.

POR LOCALIZACION

Cefalea Cambios sbitos en la conducta Parlisis de un prpado Prdida del equilibrio o la coordinacin Prdida de la visin Problemas en el pensamiento o en el procesado del pensamiento Trastornos de la memoria de corto plazo Trastornos perceptuales Visin Doble

SIGNOS Y SINTOMAS

Alteracin sbita del estado de conciencia Confusin Coma Crisis Convulsivas Cefalea sbita intensa Cuello rgido o dolor intenso en el cuello Aletargamiento / somnolencia Fotofobia Hemipleja Nausea y Vmito Pupilas dilatadas Trastornos en el habla Visin doble o borrosa

aneurisma intracraneal roto son:

Tratamiento de un accidente cerebro vascular

Isqumico

Comienza desde de la fase prehospitalaria tomando medidas como: Asegurar una va area adecuada, soporte ventilatorio y estabilidad hemodinmica (ABC y control de signos vitales), proveer O2, glucemia, aviso al centro de derivacin la llegada de un paciente con posible ACV, para preparar la recepcin.

Cuidados mdicos

El concepto es deshacer los trombos de esta patologa Con un activador tisular del plasminogeno x va IM Se administra fibringeno dentro de las 3 primeras horas de comienzo de los sntomas Puede producir una hemorragia intracraneana pero luego de las 6 horas de evolucin El fibringeno puede administrarse con un margen aceptable de seguridad

tratamiento

Tras el Tto El fibringeno puede administrarse con un margen aceptable de seguridad Mantener una adecuada oxigenacin Lograr una SATo2 igual o mayor del 92% Monitoreo del ritmo cardiaco para detectar una FV o alguna arritmia

Soporte del Tto

Evitar Tto con agente antihipirtensivos a menos que la cifra de la TAS sea mayor de 220mmhg y la PAD mayor de 120mmmhg La meta razonable es lograr un descenso aproximadamente del 15% durante las primeras 24h de inicio del ACV Las cifras de glucemia mayores de 140mg /dl en la primeras 24h del ACV se asocian a un pronostico x tanto se debe tratar con insulina

Tratamiento

Tensin arterial en mm Hg No candidatos a tromblisis Sistlica igual o menor de 220 o diastlica menor o igual de 120 mm Hg

Observar a menos que haya compromiso de otro rgano: infarto agudo de miocardio, diseccin artica, edema pulmonar, encefalopata hipertensiva. Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutos Puede repetirse o doblarse cada 10 minutos (dosis mxima de 300 mg).

Sistlica mayor de 220 diastlica entre 121 y 140 mm Hg Tratamiento de la hipertensin arterial en el ACV isqumico

Diastlica mayor de 140 mm Hg

Candidatos a tromblisis Sistlica mayor de 185 diastlica mayor de 110 mm Hg

Nitroprusiato, 0,5 g/kg minuto

Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutos Puede repetirse una vez.

Terapia trombtica

La administracin de rt-PA intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg total de 90 mg Es el tratamiento de eleccin para los pacientes con ACV isqumico seleccionado dentro de las primeras 3 horas de evolucin

La evidencia actual muestra que la utilizacin temprana de medicacin anticoagulante est asociada a un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas

Anticoagulantes

El inicio de aspirina en las primeras 48 horas desde el inicio del ACV, tiene impacto leve pero significativo en la disminucin de la morbilidad y la mortalidad (dosis inicial de 325 mg)
En caso de utilizar un tromboltico, la aspirina no se debe iniciar en las primeras 24 horas. Se recomienda la utilizacin de aspirina a largo plazo

Antiagregantes plaquetarios

El electrocardiograma del Caso I permite observar infra desnivel del segmento ST en DII, DIII, aVf, V4, V5 y V6.

Electrocardiograma del Caso II que muestra ondas T negativas e infradesnivel del segmento ST en DII, DIII, aVF1 V4, V5 y V6.

TRATAMIENTO En todos los casos se aplicaron medidas generales segn el protocolo de ACV de la sala.
,tratamiento especfico, corticoides y aciclovir para la vasculitis, anticoagulantes en el caso del foramen oval persistente, diseccin carotidea y trombosis de las arterias perforantes y parietales.

Tto en nios

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ECV

Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes con sospecha de ECV incluyen:

5) La notificacin de pre ingreso al centro receptor.

1) Apoyo a las funciones vitales

2) La rpida identificacin del accidente cerebrovascular

4) El manejo de las complicacion es durante el traslado

3) El transporte de la vctima al centro asistencial que lo recibe

Tratamiento prehospitalario del ECV

Evaluacin inmediata por el personal Prehospitalario Escala de Stroke Prehospitalario de Cincinnati (incluye disartria, debilidad de miembros superiores, asimetra facial) Escala de los ngeles (LAPSS) Alerte al Hospital Trasportacin rpida al hospital.

ESCALA DE CINCINNATI
Asimetra Facial (Haga que el paciente sonra o muestre los dientes):
Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos):
Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser tiles otros hallazgos como prensin de manos en pronacin). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro.

Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular en su comunidad):
Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar

Lugares del cerebro afectados por un ECV

ESCALA DE LOS NGELES

CRITERIO 1.- Edad 45 aos 2.-Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia 3.-Duracin de los sntomas 24 horas 4.-Al inicio, el paciente no esta en silla de ruedas ni postrado en la cama 5.-Glusemia entre 60 y 400 6.- Asimetra evidente (derecha frente a izquierda) en cualquiera de lo 3 signos del examen (debe ser unilateral) SI DESCONOCIDO NO

ESCALA DE LOS NGELES

Debilidad derecha (marcar todo lo que corresponde) Desviacin en la comisura labial/mueca Presin de las manos Asimetra Debilidad izquierda (marcar todo lo que corresponde) Asimetra

Presin de manos dbil

Presin de manos dbil

Sin presin de las manos

Desciende Cae rpidamente

Sin presin de las manos

Desciende Cae Rpidamente

Fuerza en los brazos

Manejo del ECV en el transporte

a) b) c) d) e)

Durante el traslado se debe realizar:

Se realiza ABCD. Mantener va area permeable, oxgeno segn necesidad. Recostado (30), si hay alteracin de conciencia; de lado. Notifique la hora de inicio de los sntomas. No bajar PA!, ser manejada en el centro receptor. Si los sntomas se resuelven espontneamente en minutos u horas, llevar a paciente de todas formas a un centro hospitalario.

a)ABCD A) Va Area
En el ECV , la va area puede estar desde permeable si el paciente est lcido hasta obstruida en el paciente comatoso

Si existe obstruccin se puede ocasionar tambin inestabilidad cardiaca y respiratoria

La va area debe estar permeable ya que si hay obstruccin puede ocasionar hipoxia o hipercapnia

B) Ventilacin
Las alteraciones de la respiracin no son frecuentes en el ECV, excepto en los pacientes con ECV graves y en pocas ocasiones se requiere ventilacin asistida. Sin embargo, la respiracin anormal es frecuente en los pacientes en coma y refleja una lesin cerebral grave con afectacin de las estructuras dienceflicas y del tallo cerebral

C) Circulacin
El PC es una complicacin poco frecuente del ECV y generalmente sigue al paro respiratorio, por lo que muy pocos pacientes requerirn de maniobras avanzadas de RCP
Las alteraciones cardiovasculares son frecuentes por lo que la monitorizacin de la presin arterial y del ritmo cardaco constituyen parte de la evaluacin y tratamiento precoz del paciente con ECV
Los cambios electrocardiogrficos debidos al ACV, en especial al hemorrgico, incluyen prolongacin del intervalo QT y alteraciones de las ondas P, T y U, la elevacin o depresin del segmento ST que pueden simular isquemia miocrdica

La bradicardia tambin puede indicar hipoxia o elevacin de la presin intracraneana

.

trastornos del ritmo cardaco como taquicardia paroxstica supra ventricular, fibrilacin auricular, bradicardia sinusal, taquicardia ventricular, extrasstoles ventriculares o auriculares y alteraciones de la conduccin con diferentes grado de bloqueo de la conduccin AV

D) Evaluacin neurolgica inicial

Es crucial determinar el nivel de conciencia en un paciente que presenta un ECV

La disminucin del estado de conciencia en las primeras horas del ECV implica un dficit cerebral grave con aumento de la (PIC) generalmente por una hemorragia intracerebral o subaracnoidea

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es til para valorar la lesin neurolgica en pacientes con estado de conciencia alterado, especialmente una lesin causada por hemorragia cerebral.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

APERTURA OCULAR
APERTURA EXPONTANEA A LA VOZ 4 3

RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA ADECUADA RESPUESTA CONFUSA 5 4

RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES LOCALIZAEL ESTIMULO DOLOROSO RETIRA AL DOLOR RESPONDE CON FLEXION ANORMAL (DECORTICCIN) RESPONDE CO EXTENCIN ANORMAL (DESCEREBRACIN) SIN RESPUESTA 6 5

AL ESTIMULO DOLOROSO SIN RESPUESTA

2 1

RESPUESTA INAPROPIADA RUIDOS INANTENGIBLES SIN RESPUESTA

3 2

4 3

Respuesta pupilar
Valorar el tamao pupilar

La reactividad de las mismas a la luz (reflejo fotomotor).

La simetra pupilar

ESCALA DE INFARTO CEREBRAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS (NIHSS)

0 Alerta 1 Somnoliento 2 Estuporoso 3 Coma (con o sin decorticacin o descerebracin)

Estado de conciencia

. Es el nivel de conciencia ms alto, caracterizado por la capacidad de responder a todos los tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible.

Alerta o vigilante

El sujeto se muestra dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto somnoliento tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado.

somnoliento,

El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. l es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le est realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales

Estuporoso.

El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma profundo.

Comatoso

 0 Bien orientado en las 3 esferas 1 Orientado parcialmente 2 Totalmente desorientado o no responde

Orientacin

La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea. En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y accionesadecuadas.

Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en persona.

Determine la orientacin en tiempo. Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Cul es la fecha (da, mes, ao)? b) Qu da de la semana es? c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)? d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno, almuerzo, comida)? e) Cul fue el ltimo da feriado?

Determine la orientacin en espacio (lugar). Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Dnde est usted ahora? b) Cul es el nombre de esta ciudad? c) Qu provincia es esta?

Determine la orientacin del sujeto sobre su persona. Evale las respuestas a las preguntas siguientes: Cul es su nombre? Quin es el? (indique visitantes o miembros de la familia que estn presentes). En qu trabaja? Qu edad tiene? Dnde vive? Cul es el nombre de su esposa (esposo)?

 0 Abre y cierra los ojos al ordenrsele 1 Obedece parcialmente 2 No obedece rdenes

Obediencia a rdenes sencillas

 0 Normal 1 Paresia o parlisis parcial de la mirada conjugada 2 Desviacin forzada de la mirada conjugada

Mirada conjugada

0 1 2 3

Normal Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral completa

Campos visuales

 0 Ausente 1 Paresia leve 2 Paresia severa o parlisis total

Paresia facial

0 1 2 3 4 9

Normal Paresia leve Paresia moderada Paresia severa Paresia muy severa Parlisis o no evaluable

Fuerza Motora

 0 Sin ataxia 1 Presente en un miembro 2 Presente en dos miembros

Ataxia

 0 Normal 1 Hipoestesia leve a moderada 2 Hipoestesia severa o anestesia

Sensibilidad

CONCEPTO La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estmulos aportados por las vas conductoras con un proceso de excitacin En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos,

Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea. Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo: sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y la articulaciones. Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad visceral.

Estas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las descripciones hechas al hablar de los dermatomas, y para ello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est alterado),. Detectada una banda alterada, la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensin.

0 1 2 3

Normal Afasia leve a moderada Afasia severa con ausencia de lenguaje oral

Lenguaje

0 1 2 9

Articulacin normal Disartria leve a moderada Disartria severa, habla incomprensible Intubado o no evaluable

Disartria

 0 Normal 1 Inatencin a dos estmulos simultneos 2 inatencin severa

Atencin

la escala del donde un puntaje de 0 da cuenta de un examen neurolgico normal, mientras que un puntaje de 42 representa a un paciente tetrapljico y en coma

EXAMEN NEUROLGICO

El examen neurolgico se divide en las siguientes partes

Conciencia Nervios craneanos. El sistema motor. El sistema sensorial.

I Olfato II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo II, III Reflejos pupilares III, IV, VI Movimientos extraoculares V Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula

Nervios craneales.

VII Movimientos de la cara VIII Audicin IX, X Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo V, VII, X, XII Voz y lenguaje XII Inspeccin de la lengua

Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo);
si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial)

si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin).

no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos

Primer nervio olfativo (I par).

Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal.

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo Tercer nervio oculomotor (III par). Cuarto nervio, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio abducente (VI par).

Segundo nervio ptico (II par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una trunda de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.

Quinto nervio trigmino

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio facial (VII Es responsable de los movimientos de la par).

cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal.

Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas.
Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.

Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. evaluar la audicin permite reconocer una hipoacusia Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.

Octavo nervio auditivo (VIII par

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.

Dcimo nervio vago (X par).

Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.

se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas.

Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano.

Undcimo nervio espinal accesorio (XI par).

Este inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento.

Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio hipogloso (XII par). Participa en la protrusin de la lengua.

Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin

cutneos abdominales reflejo plantar

Otros reflejos

cutneos abdominales

corresponde a un reflejo que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado.

(L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba Lo normal es que los dedos se flexionen Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una flexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico

reflejo plantar

Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.

Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin.

presentacin de las lesiones de la va piramidal

Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral incluyendo el signo de Babinski Si la lesin es predominantemente de la corteza presentara hemipleja

En la cara se observarn los signos de una parlisis facial : el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se afectan, y hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano.

Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones: Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de Sistema sensorial. interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles.
Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine

Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor

Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.

exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia

es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin intracraneana

observacin de las pupilas

Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo.

se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar.

Rigidez de descerebracin

rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar

Rigidez de decorticacin

PATRON RESPIRATORIO PUPILAS MOVIMIENTO DE LAS PUPILAS ACTITUD POSICION

EXAMEN NEUROLOGICO