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DEFINICION
Se define como traumatismo craneoenceflico (TCE)
cualquier alteracin fsica o funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas
CIE 10
(S00-S09) Traumatismos de la cabeza
EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de muerte por lesiones en la infancia en los pases desarrollados y en desarrollo +1. 20 % sufren diversos grados de invalidez. 80% pacientes tienen TCE leve.
ETIOLOGIA
Sndrome de nio maltratado en lactantes, sndrome
de nio sacudido primeros 6 meses. Preescolares y escolares cada de altura, accidentes de bicicleta, vehculos de motor, atropellamientos.
FISIOPATOLOGIA
Comparativamente con el resto de la poblacin, los
pacientes peditricos presentan con mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.
Superficie craneal proporcionalmente mayor Musculatura cervical relativamente dbil Un plano seo ms fino y deformable
Hemorragia cerebral
Epidural Asociada a fractura craneal. rea parietotemporal rotura de la arteria menngea media, evacuacin quirrgica inmediata Subdural. Nios menores de 2 aos raramente asociada a fractura. Sugiere malos tratos Subaracnoidea. Rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y vmitos. Puede haber intervalo libre Intraparenquimatosa clnica depende de la localizacin y de la extensin, puede producir hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia.
lesin primaria Contribuyen al dao y muerte neuronal. Edema cerebral Hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales) Convulsiones
Comprometen an ms la perfusin neuronal Hipotensin arterial Hipoxemia Hipercapnia Anemia El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.
CLASIFICACION
LEVE Sin alteracin del estado de consciencia. Glasgow 15 No amnesia pos trauma No dficit neurolgico No depresin de los huesos del crneo No requiere Rx, ni TAC Domicilio No tto Signos de alarma LEVE-MODERADO Prdida de conciencia -5min Glasgow 12 a 14 Amnesia postraumtica Tendencia al sueo Depresin de los huesos del crneo Rx si TAC algunas veces Lesin intracraneal hospitalizar Signos de focalizacin Disminucin del estado de consiencia
MODERADO-GRAVE
GRAVE
Perdida de conciencia +5minutos Glasgow 9 a 14 Convulsiones Dficit neurolgico focal Lesin en TAC Deterioro rpido Hospitalizacin Valoracin neurolgica
NEUROPATOLOGIA
1. Lesin del cuero cabelludo Dermoabrasin Laceracin. Herida cortante. Cortocontunden te Escalpe con o sin prdida de substancia
4. Hemorragia:
7. Herniaciones
MANIFESTACIONES CLINICAS
A partir de los dos aos tienen un valor predictivo
CONSIDERACIONES
Las decisiones tomadas en las primeras horas son
cruciales para el pronstico del paciente, no porque nuestra actuacin mejore la lesin cerebral inicial, sino porque evita el empeoramiento de la misma, un dao cerebral secundario.
con un nivel de evidencia Clase II en adultos. No obstante, la investigacin en nios muy escasa.
Signos vitales
Signos neurolgicos
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
Factor de riesgo independiente si su duracin supera
los 5 min Variaciones en el medio sanitario es un mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro.
SIGNOS NEUROLGICOS
Son extraordinariamente variados y dependen de las
QU HACER?
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
INTERROGATORIO
Hora, lugar Circunstancias del traumatismo Variaciones del estado de conciencia Enfermedades previas Sntomas hasta aqu
Somnolencia Normalidad intervalo libre
Inconciencia Confusin
Inconciencia
Trauma
C (Circulacin)
D (Evaluacin neurolgica) E (examen fsico)
Exepcional
V. Transtraqueal percutanea
B / RESPIRACIN
TIPO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA SI SOSPECHA DE PROCEDIMIENTO MOVIMIENTOS TORACICOS Neumotrax Toracocentesis con aguja
Drenaje torcico
Toracotomia + drenaje
C/ CIRCULACIN
VALORACIN CLNICA DEL SHOCK Compresin lugar de sangrado externo LLENADO CAPILAR LENTO PIEL FRA Y MOTEADA Acceso perifrico (2 catteres grandes o central de doble lumen o va intrasea
Expansin de volemia
HIPOTENSIN
D /DISFUNCIN NEUROLGICA
EVALUACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
GCS
GCS-8
todo paciente con un TCE, constituye un buen indicador de la funcin del tronco cerebral
IMPORTANTE
Escoriaciones
Equimosis Otorragia (fractura de rocher)
EXPLORACION NEUROLOGICA
Nivel de consciencia 2. La exploracin pupilar 3. Si est suficientemente reactivo 4. La funcin motora
1.
Nivel de conciencia
Intensidad del traumatismo y de la funcin general del
MINIMO
LEVE
MODERADO GRAVE
GCS
15
14- 13
9- 12
8-3
MORTALIDAD
1%
3%
40 50%
Cabeza
Cuidadosa palpacin del crneo Fontanelas Huesos faciales Heridas del cuero cabelludo Traumatismo oral o mandibular. Fracturas de base simple: hemotmpano, signo de Battle, ojos en mapache Las fracturas de base compleja adems: rinolicuorrea, otolicuorrea, o salida de papilla enceflica por orificios naturales.
valoran la integridad del mesencfalo. Oculoceflico y oculovestibular si no hay compromiso columna cervical.
Fondo de ojo
Fondo de ojo normal no descarta hipertensin
intracraneal reciente, ya que Papiledema puede tardar 24-48 horas. Hemorragias retiniana = zarandeo del lactante
Fuerza muscular
Durante la valoracin motora de la GCS
Complementar
Exploracin de los pares craneales Reflejos osteotendinosos
Exploracin general
Explorar de forma sistemtica todos los aparatos
determinamos otras lesiones y orden de prioridades teraputicas. Sospecha de maltrato, bsqueda de lesiones antiguas, distinto estadio evolutivo o seales de objetos, improntas digitales en hombros.
TAC
exploracin Elevado coste Menor rendimiento para reconocer el sangrado agudo intracraneal No somete al sujeto a radiacin ionizante Mayor rendimiento en el estudio de la fosa posterior, lesiones medulares y dao axonal difuso
Ecografa cerebral.
Principal limitacin, necesidad de una fontanela
craneal abierta y amplia. Es una tcnica inocua Personal altamente especializado Rendimiento es pobre Nivel de evidencia C
Puncin lumbar
Contraindicada en los TCE
El riesgo de herniacin sobrepasa los beneficios que se
pueden obtener.
plano horizontal, se reduce la presin intracraneal (PIC), al mejorar el retorno venoso. Evitar la lateralizacin de la cabeza. Dieta absoluta no es imprescindible, excepto que se prevea la realizacin de TC.
Fluidos y electrolitos
Pacientes con nuseas y/o vmitos.
No sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante
Antibioticoterapia
Slo se recomienda su utilizacin emprica en los
Analgesia.
Debe tratarse con analgsicos no sedantes
SEDOANALGESIA
Anticonvulsivos
No se recomienda su administracin sistemtica.
60 mm. Hg. Cuando la PIC alcanza 20-25 mm Hg El manitol o el suero salino hipertnico, para disminuir la PIC. La hiperventilacin como tratamiento de segunda lnea
PROTOCOLO DE ACTUACCIN
Mecanismo accidental
SEVERO
80% Sala de Urgencias ASINTOMATICOS: Sin prdida del conocimiento Sin signos de focalizacin Sin fracturas Examen neurolgico normal
OPCIONES * OBSERVACIN 4-6h * Alta con signos de alarma * Nivel de conciencia * Cefalea persistente * Vmito en proyectil * Trans. Sueo, Visuale lenguaje, deambulacin. *Reposo cabecera elevada 30 *Analgesia
SI
El nio tiene: Examen neurolgico anormal Historia de perdida leve del estado de alerta Irritable * Cefalea Vmito persistente * Convulsiones
Si
OBSERVACION
Interconsulta a neurociruga
OBSERVACION Hospitalizacin en urgencias peditricas por 12 a 24 h. NPO 4 a 6 horas. Reposo cabecera alta 25 - 30 Escala de Glasgow cada hora Lquidos de mantenimiento (S/S 0,9%) Exmenes: Hemograma Pronstico: Recuperacin total.
SI
10% de los pacientes Cefalea grave o persistente Crisis comiciales postraumticas. Anamnesis incoherente o desconocida.
MANEJO
Signos de fractura de base de crneo con/sin fstula de LCR y/o parlisis de pares craneales. Sospecha de maltrato infantil
Vmitos persistentes
15min
Hospitalizacin (ABCDE) TAC simple de crneo (con ventana sea si se sospecha fractura). NPO 4-6 HORAS EN CASO DE VMITOS. INMOVILIZACIN CERVICAL SIGNOS VITALES (FC, FR, TA ) GLASGOW C/ 2 HORAS. REPOSO: CABECERA A 30 OXGENO : BIGOTERA A 2 LITROS/ MIN LQUIDOS IV: (S/S AL 0,9%) ANALGESIA ANTICONVULSIVANTES : Difenilhidantoina DI: 20 mg /Kg. DM: 5-8 mg /Kg cada 12 horas. Fenitona 4 a 7 mg/Kg/da. Carbamacepina 20 a 30 mg/Kg/ da. NECESARIO SEDACIN: Diacepam IV a 0,3mg/Kg.
Prdida prolongada de la conciencia > EXAMENES: Hemograma, Electrlitos, gasometra Traumatismo facial severo.
Rx Lateral de columna VALORACIN POR NEUROROCIRUGA. (TTO QX) PRONSTICO: Favorable. Recuperacin total. Slo cefalea postraumtica en ocasiones.
Hospitalizacin UCI Estabilizacin del paciente TAC Valoracion de Neurocirugia Tto Nutricional : NPO. SNG Yeyunal y gastroyeyunostoma. Va parenteral. Monitorizacin permanente Cabecera elevada 30 Inmovilizacin cervical. Control glasgow y dilatacin pupilar c/30min Oxigenacin 5 litros mascarilla Norvolemia hipertnica: SS 0,9%. SS 7,5% (0.5-1ml/kg/h) PCI. Control de crisis convulsivas: Fenitona DI:20mg/kg en 100cc ss/1h y DM:10mg/kg c/8-12h. Difenhidantona: DI: 10-20mg/kg y DM:5-10mg/kg/d c/8h. Tto respiratorio: ventilacin mecnica: intubacin endotraqueal. Sedacin : midazolam 0,05 0,10mg/kg dosis. RM: vencuronio: 100-200mcg/kg Medidas antiedema: Manitol (1g/kg/ds). Triada de Cushing y pic >25mmhg. Furosemida: 0,25mg/kg/ds c/8h. Aminas vasoactivas: Dobutamina 120ug/kg/min. Dopamina:1-20ug/kg/dosis
Protectores de la mucosa gstrica: Antagonistas H2 Antibiticos: Profilaxis con catter PIC o drenaje ventricular externo. Fracturas expuestas: Oxacilina 200mg/kg/d. c/6h Antiemticos: Metoclopramida (72h) Esteroides: Trauma espinal y contusiones hemorrgicas con edema perilesional. Tratamiento de la Insuficiencia renal aguda: Mantener diuresis 0,5 1ml/Kg/h. Tratamiento de las coagulopatas: Plasma fresco congelado. Concentrado de plaquetas, Fibringeno EXAMENES: Hemograma, Plaquetas, Grupo y factor, TP y TTP (Ciruga) Gasometra, Electrolitos TRATAMIENTO QUIRURGICO: Craniectoma Descompresiva. Evacuacin de hematomas
NO Cabeza a 30o Analgesia Sedar Valorar relajacin Neuro Muscular Miosis Midriasis NO Anisocoria Hipertensin arterial Bradicardia
Monitoreo de PIC SI
SI Tx Hiperosmolar : Osmolaridad serica < 320 mOsm/L Manitol 0.25 1 g IV Furosemide 0.25 mg/kg FiO2 100%, PaCO2 32-35mmHg Sedacin, Relajacin NM continua USO DE AMINAS VASO ACTIVAS (Dobutamina 1-20 ug/ Kg/min por va perifrica y Dopamina 1-20ug/Kg/dosis por va central)
SI
Cranectomia Descompresiva
Fractura de crneo - 24 horas de evolucin Vmitos +2 o que persisten ms de 24 horas Prdida de conocimiento +1min
Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I (por signos potenciales de lesin intracraneal) GCS 13 a 14 +2h
Vmitos -3
Prdida de conciencia -1min Alteracin del comportamiento Fractura craneal de ms de 24 horas de evolucin Letargia e irritabilidad previas ya resueltas
Mecanismo de alta energa Colisin con vehculo Cada desde ms de 50 cm Impacto con objeto romo y pesado Cefalohematoma Traumatismo no presenciado con posible mecanismo significativo
Malos tratos
Incongruencia entre las lesiones y la historia clnica.
Demora no justificable en la asistencia. Presencia de lesiones geomtricas, en zonas
relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo. Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.
contacto fsico, irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario).
1. Se recomienda el ingreso del paciente 2. Realizacin de las pruebas complementarias que apoyen el Diagnstico 3. Comunicar a las autoridades.
Ingreso en planta
Sospecha de malos tratos
Fracturas craneales aisladas - 2 aos (con TC normal) Sntomas ms de 6 horas en la unidad de Observacin
(Con TC normal) Cualquier situacin que impida una adecuada supervisin por adultos responsables las 48 horas posteriores al traumatismo
Traslado a UCIP
Cualquier lesin intracraneal en la TAC
Glasgow <13 focalidad neurolgica
Criterios de Alta
Paciente asintomtico, con GCS de 15 y ausencia de
focalidad neurolgica Pacientes ingresados en Observacin (6 horas) en los que hayan desaparecido los sntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas Adjuntar siempre la hoja informativa
Recomendaciones domiciliarias 24 h
Valoracin peridica del nivel de conciencia (por la
noche, despertando al nio). Dolor de cabeza intenso o irritabilidad (llanto continuo). Vmitos repetidos. Salida de sangre o de un lquido claro por los orificios nasales o por los odos.
familiares prximos, no sabe dnde est, etc. Alteracin del equilibrio, de la forma de andar, de la visin o de la forma de hablar, etc. Movimientos extraos Incapacidad para mover o prdida de fuerza de las extremidades.
GRACIAS