DR CARLOS A GONZALEZ CHAVEZ R2A

El delirium o sndrome confusional agudo es una alteracin aguda del estado mental evidenciado principalmente en ancianos pero que puede encontrarse en personas menores secundario a una o mas causas subyacentes. Conocido tambin como sndrome cerebral orgnico agudo, falla cerebral aguda, encefalopata txica, sndrome mental orgnico agudo, entre otras.

Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 Derivado

del latn, delirium significa Fuera del camino: los pacientes suelen estar confusos, desorientados, con defectos en la memoria reciente y con un estado de conciencia fluctuante.

Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 El

delirium es una complicacin comn cerca del final de la vida til

15-25% de los pacientes con cncer hospitalizados Hasta un 88% de los pacientes con cncer terminal

Es

angustiante para los pacientes, sus seres queridos y cuidadores Altera la evaluacin de los sntomas y el control Sub-diagnosticada y tratada Constituye una "emergencia mdica" en cuidados paliativos
Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

Las cifras acerca de la prevalencia del delirium varan, pero distintos estudios coinciden en que esta es alta.

1% en poblacin >65 aos no hospitaliza da

25% en pacientes hospitalizados en tercer nivel con aumento hasta un 39% cuando se acompaa de demencia

15-40% en UCI

58% en asilos

La prevalencia es mayor en nios y adultos mayores de 65 aos, pacientes postquirrgicos, en enfermedades terminales, demencia, defectos auditivos o visuales.
Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 Se

puede dividir en 4 grupos de acuerdo con la naturaleza de las causas:

1. Enfermeda des sistmicas que afectan el cerebro

2. Enfermeda des intracrane anas primarias

Delirium

3. Agentes txicos exgenos

*Infecciones agudas y uso de medicamentos (40%) principales causas de Delirium

4. Abstinenci aa sustancias

Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-

1. Enfermedades sistmicas que afectan el Cerebro

Insuficiencia cardiaca, neumona, EPOC, asma, pancreatitis, encefalopata heptica, falla renal, deshidratacin, ciruga, desnutricin, etc

2. Enfermedades intracraneanas primarias

Meningitis, encefalitis, trauma craneoenceflico, convulsiones, etc

3.Agentes txicos Alcohol, drogas ilcitas, exgenos e intoxicaciones medicamentosas 4. Abstinencia por alcohol o Benzodiacepinas

(esteroides, anticolinrgicos), anestesia

Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 Las

causas ms comunes en Cuidados Paliativos Causas mltiples de delirio en el mismo tiempo

Neurotoxicidad opioide, la deshidratacin e

hipercalcemia , infecciones, hipoxemia.

Etiologa

poco clara en aproximadamente el 50% de los episodios Metstasis cerebrales o primario en SNC

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

Algunos Medicamentos asociados a Delirium Aminofilinas Antipaludicos

Anfetaminas
Antiarritmicos Anticonvulsivantes Antibiticos Corticoesteroides Clozapina Ibuprofeno Litio Tiopental

Antivirales
Atropina Barbitricos Benzodiacepinas Cafena Efedrina Levodopa Meperidina (opioides) Lidocana
Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 Edad avanzada (>80 aos) Demencia pre -existente Infecciones sintomticas Enfermedad severa Trastornos hidroelectrolticos Hipoalbuminemia o desnutricin Azoemia Falla heptica Hospitalizacin Problemas visuales Trauma (Fracturas- quemaduras) Cirugas recientes Uso o dependencia de drogas sedantes

alcohol
Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 La

fisiopatologa del delirium se desconoce. Al parecer su origen es multifactorial al sumar alteraciones sistmicas y cerebrales. Posibles causas llevan a una reduccin del metabolismo oxidativo del cerebro, que lleva a anormalidades en varios sistemas de neurotransmisores.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 El

aumento en los niveles de citocinas cerebrales causado por enfermedades, estresantes fsicos o ambos, alteran el sistema de neurotransmisores, de transduccin de seales neuronales y de segundos mensajeros.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 La

hiptesis de un dficit colinrgico es la mas aceptada en los ltimos aos. Disminucin de la reserva neuronal debido a que se presenta una disminucin del numero de sinapsis interneuronales y de la produccin de acetilcolina.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 Aumento

de la dopamina, glutamato, serotonina e histamina. Los cuales tambin van a tener un efecto sobre la enfermedad.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

 Se

plantea tambin que la alteracin del balance de los neurotransmisores esta tambin influida por el efecto
Cortisol. Endorfinas. Triptofano.

Metabolitos de fenilalanina.

Interferones.

Citoquinas.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

 Las

reas corticales parietales y frontales, as como los ganglios basales, tlamo y sistema lmbico intervienen en el delirium

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

 El

envejecimiento influye porque disminuyen las reservas funcionales orgnicas, los mecanismos compensatorios cerebrales se debilitan y se es mas vulnerable a infecciones.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

 Instalacin

rpida. (horas o das). La fluctuacin del estado de conciencia es lo mas caracterstico.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

Inversin del ciclo sueovigilia.

Confusin.

Comportamiento y atencin fluctuante.

Alucinaciones y pesadillas.

Inquietud, agitacin, ansiedad.

Animo depresivo, temor.

Suspicacia, agresividad, impulsividad.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

Hiperactivo Aumento de la actividad motora, se confunde con ansiedad. 25 % de casos. Fcil diagnstico y mejor pronstico

Hipoactivo Actividad motora disminuida, confundido con depresin, 25% de casos, subdiagnsticado.

Delirium

Mixto Sintomas de hiper o hipoactividad. 35% de casos. Mas comn.

Normal Con actividad motora normal, 15% de casos

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

Basado en la Clnica: El examen fsico y un examen mental completo son bsicos en la evaluacin inicial del paciente.

Mini mental Test que permite hacer un seguimiento del estado mental documentndose la mejora o deterioro del paciente.

Paraclnicos solicitados con base en la principal sospecha etiolgica: Hemograma, BUN, niveles de electrlitos, Creatinina, glicemia, gases arteriales, VDRL, TSH, T4 libre, etc.

* Ante la presencia de signos de aumento de la presin intracraneana, historia de

trauma reciente, hallazgos neurolgicos focales o coma est indicado el uso de TAC y electroencefalograma (EEG)
Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

Bsicos.

Hemograma, glicemia, electrolitos, creatinina, pruebas hepticas, albumina, parcial de orina, EKG y Rx trax.

Apoyados por historia o examen fsico.

Hemocultivo, gases arteriales, enzimas cardiacas. Otros: pruebas tiroideas, niveles de drogas, electroencefalograma, Resonancia magntica, puncin lumbar y escanografia cerebral.

Young et al. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6

Principalmente con otros trastornos psiquitricos como demencia, depresin, esquizofrenia, mana, trastornos disociativos, simulacin, afasia de Wernicke, entre otros.. El diagnostico de Demencia en un paciente con delirium no debe hacerse hasta no resolverse este como tal.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

.
.

Demencia: Evolucin crnica, no afecta la atencin ni el estado de conciencia, no es fluctuante

Pseudodelirium,

originado por la mana, hay distractibilidad, confusin, desorientacin, insomnio, labilidad y alucinaciones

Las enfermedades psiquitricas no producen la muerte directamente, en cambio el Delirium que tiene apariencia de tratorno psiquitrico se asocia a alta mortalidad sobre todo si no se conoce su causa.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

1. Debido a condicin mdica general: A. Alteracin de conciencia con disminucin en la capacidad para enfocar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambios en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, trastorno de lenguaje) C. La Alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas a das) y tiende a fluctuar a lo largo del da D. Hay evidencia en la HC, examen fsico, o paraclnicos que la alteracin es por un problema fisiolgico de base 2. Otros criterios diagnsticos para Delirium ( a, b y c iguales, cambia la d) causado por: Abuso de frmacos o intoxicacin por alguna sustancia Sndrome de Abstinencia (frmacos, alcohol) Mltiples etiologas No especificado
Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

1.

Comienzo agudo, curso fluctuante

2. Dificultad en enfocar la atencin

3. Pensamiento desorganizado: ideas poco claras o ilgicas, irrelevancia, incoherencia

4. Nivel de conciencia alterado o nublado: hiperalerta, somnoliento, letrgico, estupor

*Diagnstico con puntos 1 y 2, mas el 3 o el 4

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

Prescribir medicamentos para los sntomas

Dar medidas bsicas de soporte u control ambiental

Identificar y tratar la causa de base.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

Compaa permanente de familiares.

Habitaciones individuales e iluminadas adecuadamente.

Calendario y reloj visibles para el paciente.

Control del ruido y estmulos molestos.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 Antes

de utilizarlos pensar que estos pueden ser la causa del delirium. En especial los antipsicoticos con efecto anticolinergico.

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

Neurolpticos Haloperidol 1-5mg c/12 u 8 hrs (VO/SC *** Metotrimeprazina 6.25 -25 mg c/12 u 8 hrs Loxapina 2.5 -10 mg c/24 o 12 hrs (VO) Nuevos neurolpticos Olanzapina 2.5 -10 mg c/24-12 Hrs (VO) Risperidona 0.5-2 mg c/24-12 hrs (VO) Quetiapina 25-50 mg c/24-12 hrs (VO)

Benzodiacepina Avolidas, pueden empeorar el cuadro.

***Es recomendable usar un rgimen de dosis fijo 1- 2 mg cada 4 horas. ***Vigilar efectos como parkinsonismo y alteraciones cardiovasculares.
Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 40

a 60% de los casos son reversibles Menos reversible al final de la vida Desafo es saber cundo los intentos de reversin son apropiados Reversin toma hasta 2 a 7 das

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 Potencial

de reversin hace que otra vez (algn dato olvidado, por ejemplo: alteraciones leptomenngeas) Considerar la posibilidad de la sedacin paliativa indefinida = agitacin / alucinaciones son graves e intratable

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 La

identificacin y el tratamiento temprano de la causa subyacente, ser el factor que determinara el buen pronostico. recomienda seguimiento a estos pacientes mnimo 3 meses.

Se

Alici et al. Delirium in Palliative Care. Primary Psychiatry 2009;16(5):42-48

 Componente crucial que se suele pasar por alto Muy angustiante para los miembros de la familia El cerebro es un rgano como el corazn o el

hgado, que forma parte del proceso de la muerte en un deterioro del funcionamiento normal del cerebro Normalizar para ellos, "hasta el 90% de los pacientes desarrollan delirium en las ltimas semanas de la vida Reconocer la prdida que estn experimentando en no ser capaz de interactuar con la persona.
Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

 Necesitan

ser educados acerca de la expectativa de una posible mejoria Toda agitacin no es necesariamente el dolor Uso de la sedacin para controlar los sntoma en esta etapa no acorta la supervivencia El delirium en los pacientes con enfermedad avanzada es a menudo un predictor de muerte en los prximos das o semanas.

Breitbart et al. Agitation and Delirium at the End of Life. JAMA 2008;300(24):2898-2910