ENFERMEDAD DE CHAGAS

Definicin
Zoonosis causada por el parsito protozoario Trypanosoma cruzi,

que afecta miocardio, tracto digestivo y SNC.

En la transmisin natural interviene un insecto vector, la vinchuca o

chinche, siendo el ms importante el Triatoma Infestans.

Epidemiologa
4ta causa de muerte en Amrica Latina (43000/ao, principalmente

cardiolgicas)
21000 muertes en nios/ao. 300.000 casos nuevos por ao 18.000.000 infectados. 70 a 80 millones en riesgo de contraerla. El hombre acta como reservorio natural, junto a otras especies de

mamferos

Ciclo Biolgico

Mecanismo de Transmisin
Vectorial
triatomneos hematfagos INFECTADOS (triatomas, rhodnius,

panstrongylus).

predominio nocturno Viviendas precarias de zonas rurales climas clidos y secos.

Transfusional
Con riesgo del 12 al 20 % por unidad de 500 ml de sangre infectada.

Congnita
Mayor en zonas rurales endmicas en aumento en urbes por migraciones de mujeres en edad frtil. Riesgo del 5% (> en inmunodeprimidas)

Mecanismos de transmisin
Transplantes:
principalmente para rin, corazn, mdula sea y pncreas de

donantes vivos y muertos.

Accidental:
manipulacin de materiales contaminados, cultivos y sangre infectada.

Oral:
ingestin de alimentos contaminados, por ejemplo en amazonia: zumos

de frutos procesados junto con triatomineos y sus excretas.

Clasificacin Clnica
Segn evolucin:
Forma aguda: (autolimitada, 6-10 semanas con mortalidad 2-8%) chagoma, (eritema y edema circunscripto) o Signo de romaa.

edema bipalpebral unilateral, eritrociantico con adenopata preauricular, dacrioadenitis.

MEG, fiebre, adenopatas perifricas, anorexia y edema facial generalizado, hepatoesplenomegalia. miocarditis y meningoencefalitis en inmunocomprometidos

Forma Latente o asintomtica

Forma Crnica

Manifestaciones cardacas Manifestaciones digestivas Manifestaciones urolgicas

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Epidemiologa
variable segn:
regin geogrfica Predomina en Centroamrica y sur de Sudamrica, con mayor incidencia de megaesfago que de megacolon.

Distinto Triatoma Distinto Trypanosoma

distinto rgano y nivel de afectacin imprevisible curso evolutivo

Otros: estado nutricional, resistencia natural a la infeccin y otros desconocidos del vector

Epidemiologa
Afectacin digestiva de < menor frecuencia y mortalidad que la

cardaca, pero:
Riesgo elevado de desnutricin (megaesf avanzado). deterioro en calidad de vida por estreimiento. muerte (volvulizacin, perforacin, etc).

Patologa digestiva + Cardiopata chagsica = 20-60 %

Megaesfago + Megacolon = raro hasta en ancianos

Fisiopatogenia
Mecanismos
Todava no aclarados. Respuesta celular inflamatoria y humoral ante presencia del parsito,

con reacciones cruzadas y ataques a clulas sanas y enfermas.

Denervacin segmentaria que predispone a hipersensibilidad

colinrgica.
Dao a plexos entricos con dismotilidad y Megas de rganos que

manejan nutrientes ms espesos. (esfago, colon y duodeno)

Fisiopatogenia
Megas se ven en adultos
Evolucin lenta (aos) pero progresiva

1 Megaesfago 2 Megacolon.
Etapas
Alargamiento (dlico): fecalomas, impactaciones, vlvulos (sigmoides) constipacin lentamente progresiva Dilatacin del rgano

Diagnstico
Mtodos directos: detectan la presencia del T. Cruzi o su material

gentico.
enfermedad aguda: Microscopia en fresco Gota gruesa Microhematocrito En cualquier fase: PCR, especialmente til en: inmunocomprometidos, donantes de rganos, nios menores de un ao y para monitorizar el tratamiento

Mtodos indirectos o serolgicos: fase latente y crnica.

Aglutinacin indirecta Enzimoinmuno ensayo (Elisa) Inmunoflorescencia indirecta (Ifi)

Cribado
Tcnica de cribado:
Inmuno-precipitacin mediante ID-PaGIA chagas Antibody (S 97% E

95%)

Resultado NEGATIVO

descarta la infeccin, salvo en mujeres VIH + o inmunocompromiso humoral, en las que se pedir 2 prueba.

Resultado POSITIVO:

puede haber falsos + con tripanosomtidos (Leishmania spp, Trypanosoma rangeii, Plasmodium spp, Mycobacterium Tuberculosis complex, Treponema pallidum)

Tcnica de Confirmacin: 2 tcnica: IFI (S y E = 100%)

significativas las diluciones superiores a 1/30.

ESFAGO

Esfago
Disfagia progresiva para slidos y lquidos Dolor torcico

Regurgitacin de predominio nocturno (tos, broncoaspiracin,

neumonas, por ser ms frecuentemente en ancianos)

Prdida de peso progresiva hasta desnutricin. Similar a acalasia clsica (hacer Dx diferencial en pacientes de

areas endmicas) pero con menor tono del EFEI

Esfago
El trastorno funcional se detecta mejor con manometra y

fluoroscopia con Bario.

Radiologicamente: aperistalsis, dilatacin con niveles hidroareos en

1/3 medio y apertura mnima del EFEI (pico de pjaro)

Manometra: aperistalsis, relajacin incompleta del EFEI y hasta

aumento de presin del mismo.

Esfago
Si enfermedad avanzada
No hay frmacos trypanosomicidas eficaces

Objetivo Reduccin de sntomas

nitratos dilatacin con baln miotoma a nivel de la unin gastroesofgica.

COLON

Colon
Megacolon y/o sintomatologa colnica
Pacientes > 30 aos de reas endmicas (Hombres y mujeres 1:1)

Constipacin
Rebelde al tto y progresiva. A veces refractaria a enemas

Fecalomas en ampolla rectal, c.descendente y sigmoides. Megarrecto (pseudoincontinencia por rebosamiento). Abdomen agudo: vlvulos, perforacin (x decbito sobre planos

seos 2rio a fecalomas)

Colon
para Chagas)

Dx por etapas

HC (cambios en el hbito deposicional, uso de frmacos y epidemiologa

Excluir causas orgnicas de obstruccin con rectosigmoidoscopia, colon

por enema.
Serologa para Chagas, Funcin Tiroidea, Calcio inio y Glucemia

manometra: mide reflejo ano rectal inhibitorio que diferencia entre

aganglinico e idioptico. Tiempo de trnsito colnico: objetiva todo el colon y por segmentos, identificando pacientes con trnsito colnico normal o lento.

Colon
Objetivo de tto: vaciar colon y mejorar constipacin.
Agentes para aumentar volumen de heces (fibras) + grandes cantidades

de liquido. laxantes salinos para estimular deseo defecatorio.

Fecaloma enemas de Murphy, maniobras manuales o instumentales bajo

anestesia, proctoclisis y Duhamel Haddad

 Vlvulos
dx con Rx simple, devolvular con colonoscopio y Hartman ms

sigmoidectoma

Si irritacin peritoneal, perforacin o cambios isqumicos

endoscpicos con imposibilidad de devolvular:

Laparotoma con reseccin del segmento afecto + Hartmann

Colon

Manejo definitivo:

Ante fracaso del tto mdico Ciruga:

Eliminar segmentos disfuncionales Conservar longitud de intestino distal suficiente para preservar funcin

sensitiva del recto

Baja recidiva y morbimortalidad

Enteropata
Dispepsia
plenitud postprandial persistente, disconfort epigastrico hasta

epigastralgia moderada.

Pseudo-obstruccin intestinal:
post dilatacin de uno o mas segmentos entricos, confirmados con Rx de

vias digestivas altas y SGD, que permite ver megaduodeno/yeyuno/ileo hasta MegaPanenterico.

Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado

diarrea alternando con constipacin asociando o no SMA

Valorar

coproscopia, coprocultivos y medicina nuclear Se acepta prueba con ATB, fundamentado en la clnica y coproscopia

Enteropata
Manejo de dispepsia
ajustes alimentarios evitando grasas o irritantes,

fraccionar comidas (evitar trasgresin alimentaria)

educacin alimenticia (masticacin) No hay evidencia de medicamentos proquinticos, aunque

metoclopramida y domperidona pueden ser tiles.

Enteropata
Pseudo-obstruccin.

CIRUGIA

prdida de peso + deterioro de calidad de vida en pacientes con tto

mdico fallido.

reseccin del segmento comprometido basado en hallazgos radiolgicos

Tratamiento
Fase Aguda (tratar siempre)
Tripanosomicidas:

Nifurtimox (cura 70 %) va oral adulto 8 - 10 mg/kg/da en 4 tomas, adolescentes 12.5 - 15 mg/kg/da nios (uno a 10 aos): 15 - 20 mg/kg/da. 90 y 120 das. Acorta fase sintomtica y disminuye mortalidad Benznidazol Adulto 5 mg/kg/da por 30 60 das Nios hasta 10 mg/kg/da por 60 das 90 das. Hasta un 90 % de xito en lactantes con dx temprano. 70 - 80 % de xito teraputico

Tratamiento
NFX:
epigastralgias, hiporexia, naseas, vmitos y prdida de peso.

NFX y BNL:
Alteraciones hematolgicas: leucopenia y plaquetopenia, a veces

agranulocitosis y prpura. Dermopata

30 % con BNL. Al 9 da suspender Dosis dependiente BNL 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final del tratamiento.

Polineuropata,

Tratamiento
Fase indeterminada y crnica sintomtica
No hay consenso
Falta evidencia xito teraputico cercano al 10% Se acepta tratar siempre si edad menor de 18 aos, independientemente

de la fase.