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Dr. Rafael Gutirrez Carreo Dr. Valeriano Suarez Dr. Marcos Antonio Velasco Prez
Antecedentes Histricos
Areteo de Capadocia (ao 70 a. de C.) La diabetes es
una extraa enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina 1679 T. Willis prob el sabor dulce de la orina de un diabtico y le agreg el adjetivo mellitus (miel). 1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el pncreas. 1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de pncreas; esta sustancia mejor la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crnicas de la enfermedad.
Pie diabtico
Datos estadsticos
El
85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las lceras La incidencia anual es del 2% en los pacientes diabticos Prevalencia 12% Mortalidad del 39% a 68%
Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S
Pie diabtico
Fisiopatologa
Resultado de soluciones de continuidad en la piel
del
tejido
celular
subcutneo
Pie diabtico
Fisiopatologa Neuropata
Involucra fibras somticas y autonmicas
Las fibras sensitivas tipo A se asocian a propiocepcin, tacto superficial, presin, vibracin
Las fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales nerviosas
Pie diabtico
Fisiopatologa Diabetes Mellitus
lceras de componente mixto (isqumico y neuroptico) Ateroesclerosis Evolucin rpida y temprana Afecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal Neuropata Presente en el 42% de los pacientes a los 20 aos del Dx Polineuropata mixta de predominio distal
Pie diabtico
Fisiopatologa deformidad
Prdida del tono de los msculos intrnsecos Subluxacin de las articulaciones metatarso-falngicas Pie de botn de roca (rocker boton) Destruccin completa de las
articulaciones
Pie de Charcot
Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p
Pie diabtico
Fisiopatologa Formacin de las lceras
Pie diabtico
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Valoracin clnica BOULTON Umbral de vibracin (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Normal Anormal Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Normal Anormal Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminudo Ausente Puntuacin total para 1 pie Puntuaci n 0 1
0 1
0 1 0 1 2
0-5
Pie diabtico
Valoracin clnica
Una puntuacin >6 para ambos pies es predictiva de
ulceracin La incidencia anual de lceras con una puntuacin <6 es de 1.1% y de 6.3% con puntuacin 6
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Valoracin vascular
Pulsos Prdida de anexos cutneos Atrofia cutnea y muscular USG doppler Angiorresonancia Angiografa
Pie diabtico
Resonancia magntica
Pie diabtico
Clasificacin de Wagner 0 1 2 Pie en riesgo, sin lesiones lcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutneo lcera profunda que afecta hasta msculo y ligamentos, respeta hueso, sin formacin de abscesos lcera profunda asociada a celulitis y/o formacin de abscesos
4
5
Gangrena localizada
Gangrena generalizada que compromete todo el pie
Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin datos
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Polimicrobiana S. Aureus (incluyendo MRSA) Especies de estreptococo Bacterias anaerobias
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Infeccin de la lcera
En caso de infeccin debe tomarse un cultivo de
tejidos profundos Las infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios) Antibiticos de eleccin
Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-
Pie diabtico
Osteomielitis
Hasta dos tercios de los pacientes presentan sta
complicacin Se recomiendan radiografas en los casos de infeccin El gold estndar del Dx es la biopsia de hueso Se considera que el estudio de imagen de eleccin es la RM La sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta 90%
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Manejo
Erradicacin de la infeccin Liberacin de la presin Control de la glucosa Cese del tabaquismo
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabtico
Manejo
S Signos clnicos de celulitis u osteomielitis S o Realizar debridacin o Eliminar la presin o Obtener un espcimen profundo para cultivo No o Realizar debridacin o Eliminar la presin
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pulsos pedios palpables No o dudosos Realizar valoracin vascular no invasiva Enfermedad arterial clnicamete significativa o Eliminar la presin o Tratar cualquier infeccin o Referir a medicina vascular
Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresin
Curacin despus de 4 semanas S o Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma No o Considerar terapia adyuvante o Estudio vascular indicado
Pie diabtico
Manejo de la infeccin
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Debe ser guiado por cultivos Se recomiendan regmenes de 1-2 semanas 6 meses en caso de osteomielitis Debridacin quirrgica Tejido blando Tejido seo Uso de antibiticos de amplio
Pie diabtico
Manejo vascular
Revascularizacin Preservacin de la extremidad del 80% a 5 aos Reconstruccin arterial pedio-tibial xito del 70% a 5 aos Bypass safeno/braquial xito del 80% a 5 aos Angioplasta transluminal de la arteria iliaca
Pie diabtico
Terapia adyuvante
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Factores de crecimiento No se ha demostrado que mejoren la curacin Tejido cutneo cultivado Dermis y epidermis cultivadas Se asocia con mejores tasas de curacin Disminuye la incidencia de osteomielitis La indicacin para su uso es posterior a 4 semanas de
tratamiento convencional
Pie diabtico
S Signos clnicos de celulitis u osteomielitis S o Realizar debridacin o Eliminar la presin o Obtener un espcimen profundo para cultivo No
Pulsos pedios palpables No o dudosos Sin obstruccin arterial significativa (ndice tobillo-braquial 0.9-1.3) Realizar valoracin vascular no invasiva Enfermedad arterial clnicamete significativa o Eliminar la presin o Tratar cualquier infeccin o Referir a medicina vascular Curacin despus de 4 semanas S o Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma o Dar seguimiento No o Considerar terapia adyuvante o Estudio vascular indicado
Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresin
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109