HOSPITAL GENERALISIMO WILLIAM LARA SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Dra.

ANA MARIA MATUTE Zaraza, Gurico, Venezuela

Br, Jess Alvarado

HERIDA
Definicin:

Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

Fuente: Wikipedia.org.com

HERIDAS
Prdida de la continuidad de la piel

Causas
Traumticas
Quirrgicas

Categoras
Agudas Crnicas

 Heridas agudas : Siguen proceso secuencial de reparacin anatmico y funcional Heridas crnicas: Proceso desordenado de reparacin sin alcanzar resultados anatmicos ni funcional

HERIDAS
CLASIFICACIN

PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos EXTENSIN:
Pequeas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 15 cm de longitud. Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Clasificacin de las Heridas

Por su mecanismo de produccin Por el grado de contaminacin De acuerdo a la perdida de tejido

 Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios, netos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados.

Cuchillos, pedazos de vidrio, lminas

 Herida Punzante (puncin):

Causa: Clavos, espinas, ramas Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infeccin profunda

Herida erosiva (abrasin):

Causa: Roce contra superficie spera (suelo, arena, asfalto) Por una incidencia tangencial al agente traumtico, siendo las capas superficiales las afectadas

 Herida contusa:
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos:

Abierta (laceracin): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusin): la zona est edematosa, dolorosa, equimtica (con moretones)

Herida contusa-cortante

 OTRAS:
Avulsin, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin.

Amputacintraumtic a, prdida de manos, dedos, piernas, etc.

H. A COLGAJO

Clasificacin por el grado de contaminacin

I. Herida limpia

II. Herida limpia contaminada

III. Herida contaminada IV. Herida sucia y/o infectada

Heridas limpias:
Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirfano) con material estril, generalmente es realizada por un cirujano

LIMPIAS Se identifican en una ciruga electiva. No presentan inflamacin aguda. No presenta materiales extraos a la herida. No existe alteracin en la tcnica estril durante el acto quirrgico. Herida sin drenaje. Se encuentra libre de microorganismos patgenos. Tienen una cicatrizacin evolutiva favorable.

 Heridas limpias contaminadas:

Realizadas en un medio controlado y con material estril (quirfano) sin embargo en el transcurso de la ciruga se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la va biliar

LIMPIAS CONTAMINADAS Se presentan en cirugas electivas o de urgencia. Es causada por una alteracin menor en la tcnica estril durante el acto quirrgico o en el quirfano. Es una herida con drenaje.

 Heridas contaminadas: Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estril generalmente ocurren sin premeditacin por parte del paciente

CONTAMINADAS
Habitualmente de origen traumtico con mas de 6 horas de acontecida. Se produjo un incumplimiento importante en la tcnica estril. Se encuentra inflamacin aguda no purulenta. En la herida existe material extrao, tejido desvitalizado etc. Se recomienda realizar cierre diferido.

 Heridas sucias y/o infectadas:

Herida con inflamacin aguda con o sin exudado purulento Heridas traumticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraos Herida quirrgica expuesta a colecciones purulentas o a lquido proveniente de ruptura de vscera hueca

SUCIAS
Tambin llamadas infectadas Herida con inflamacin aguda Aumento de la temperatura Enrojecimiento Dolor Con o sin exudado purulento. Existen microorganismos patgenos en desarrollo. Puede presentarse leucocitosis y fiebre. Estas heridas no deben ser suturadas ya que permiten el crecimiento y proliferacin de los microorganismos hacia el interior.

Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

Riesgo de Infeccin:
Herida limpia Herida limpia contaminada Herida contaminada Herida sucia / Infectada < 2% < 10% 20% 40%

CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA La sociedad Americana de ciruga en 1992 clasifico a las heridas infectadas segn el sitio anatmico en forma siguiente:

INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL INFECCION INCISIONAL PROFUNDA INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL

Comprende la piel y el tejido celular subcutneo. Se presenta en los primeros 30 das de la intervencin quirrgica. Presenta cualquiera de las siguientes caractersticas:
Drenaje purulento de la incisin Aislamiento del agente patgeno obtenido en un cultivo de la incisin. Cualquiera de los siguientes signos:
Dolor Tumefaccin

Aumento de la temperatura

INFECCION INCISIONAL PROFUNDA

La infeccin penetra fascia y msculo. Se presenta en los 30 das posteriores al acto quirrgico. Se presenta principalmente en pacientes sometidos a la colocacin de un implante. Se presenta cualquiera de las siguientes caractersticas:
Presencia de dehiscencias Drenaje purulento de la incisin profunda Fiebre >38C Dolor localizado

INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

Se afecta un sitio anatmico diferente de la incisin, manipulado durante el acto quirrgico. Ocurre dentro de los primeros 30 das. Presenta cualquiera de la siguientes caractersticas: Salida de material purulento a travs de un drenaje localizado en la herida en el espacio del rgano. Presencia de un absceso o cualquier signo de infeccin.

TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

Control de la hemorragia Anestesia Lavado Desbridamiento Sutura

CICATRIZACIN

DEFINICION: Es un proceso de reparacin regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido cicatrizar un tejido igual al existente previo a la injuria.

El cierre se produce por contraccin producida por los miofibroblastos y epitelizacin.

TIPOS DE CICATRIZACIN
CIERRE PRIMARIO
Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados
Con un edema mnimo y sin infeccin local o serios derrames Hay un cierre precoz de la herida coaptndose sus bordes de una manera estable y definitiva. El metabolismo del colgeno aporta fuerza tensional de la herida.

CIERRE SECUNDARIO
Cuando la cicatrizacin por primera intencin falla, tiene lugar un cierre tardo o diferido de la misma, permaneciendo sta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador

Por lo que es ms lenta y menos esttica que la anterior

CIERRE TERCIARIO
Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulacin. Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que sta alcanza la resistencia suficiente a la infeccin como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis das despus de haberse producido.

 Cierre Diferido:
En este tipo de cierre es una combinacin del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilizacin de suturas.

Fases de la cicatrizacin

FASES DE LA CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA

FASE DE PROLIFERACION

FASE DE MADURACION

FASE INFLAMATORIA
Hemostasia:
Se desencadena la agregacin de las plaquetas.

La cascada de la coagulacin.
Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.

 F. Inflamacin:
HERIDA liberacin de enzimas intracelulares vasodilatacin aumento de la permeabilidad capilar PMN
Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas

TEJIDO DAADO fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

Fase de Proliferacin
Se produce la reparacin mediante: Angiognesis Fibroplasia Epitelizacin

Esta fase se caracteriza por la formacin de un tejido de granulacin: lecho Capilar, fibroblastos , macrfagos, colgeno, fibronectina y ac. Hialurnico.

 El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferacin de fibroblastos.
LEUCOCITOS
colagenasa

Produccin de colgeno

EQUILIBRIO

Degradacin de colgeno

Cicatrizac normal

Aunque antes se pensaba que el colgeno se sintetizaba das despus de la agresin, ahora se ha demostrado que su sntesis comienza despus de 10 horas, y que se alcanza la mxima funcin sinttica entre el quinto y el sptimo da.

Fase de Maduracin
En esta fase se originan el fenmeno de contraccin de la herida y la reorganizacin de la matriz extracelular.

CONTRACCIN DE LA HERIDA.

Durante la segunda semana de cicatrizacin los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmtica de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.
Estos miofibroblastos interaccionan entre s y con la matriz colagenaza para producir la contraccin de la herida. Este proceso facilita la cicatrizacin de la lesin, aproximando los bordes del defecto.

CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS CITOQUINAS CLULA PRODUCTORA CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Regeneracin epidrmica y mesenquimal Plaquetas Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas

Familia de factores de crecimiento epidrmico F. de crecimiento epidrmico

F. de crecimiento transformante (TGF)

F. de crecimiento epidrmico unido a heparina Familia de factores de crecimiento fibroblstico F. de crecimiento fibroblstico basfilo F. de crecimiento fibroblstico acidfilo

Macrfagos, clulas epidrmicas

Macrfagos

Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas

Proliferacin y movilidad de clulas pleiotrpicas Vascularizacin de la herida

Macrfagos, clulas endoteliales Macrfagos, clulas endoteliales

Proliferacin fibroblstica y angiognesis Proliferacin fibroblstica y angiognesis

F. de crecimiento de queratinocitos

Fibroblastos

Proliferacin y motilidad de las clulas epidrmicas

CITOQUINAS Familia de factores de crecimiento transformante Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2)

CLULA PRODUCTORA

CLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz

Plaquetas, macrfagos

Motilidad de las clulas epidrmicas Quimiotaxis de macrfagos y fibroblastos Sntesis de matriz extracelular Remodelacin Efectos anticicatriciales

Factor de crecimiento 3 (TGF3) Otros Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Macrfagos

Plaquetas, macrfagos, clulas epidrmicas

Proliferacin fibroblstica y quimiotaxis Quimiotaxis y activacin de macrfagos Angiognesis y de la permeabilidad vascular Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento Expresin pleiotrpica de factores de crecimiento

Factores de crecimiento endotelial vascular Factor de necrosis (TNF) Interleukina 1

Clulas epidrmicas, macrfagos Neutrfilos Neutrfilos

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIN DE LAS HERIDAS

 NUTRICIN EDAD AVANZADA

FACTORES SISTEMICOS

ENFERMEDADES METABLICAS:

ESTADO CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDES Y FRMACOS

LA INFECCIN

FACTORES MECNICOS

FACTORES LOCALES

CUERPOS EXTRAOS EL TAMAO, LOCALIZACIN Y CLASE DE LA HERIDA

Cicatrices Queloides e Hipertroficas

Son procesos de cicatrizacin anormal ocurre despus de un trauma. Hay un aumento en la sntesis y una disminucin en la degradacin de la colgena. Hay un aumento de RNA mensajero para colgena tipo I , estas lesiones resultan de la alteracin de colgena nivel de la trascripcin.

CICATRICES

QUELOIDES

CICATRIZ DOLOROSA
En las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn. Este dolor cede espontneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicacin. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.

Ulcera de Marjolin

Cualquier herida que no cicatrice en el rea del traumatismo previo puede ser un carcinoma de clulas escamosas.

Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunolgica y no destruye la transformacin maligna dentro de la cicatriz.

Ulcera por estasis venosa

Ulcera por presin

Sutura
Maniobra quirrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de cicatrizacin
Una sutura quirrgica es el material empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar los tejidos Reconstruccin o sntesis

 Tiempo de cicatrizacin corto material absorbible Tiempo de cicatrizacin largo material no absorbible Calibre = dimetro de la hebra:
Ms ceros < grosor Mayor nm. de clasificacin > grosor

 Calibre del material de sutura: Grueso U.S.P. 5 4 3 2 1 0 Delgado 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Suturas no absorbibles
De origen vegetal, animal, sinttico, mineral
Material preferido para la piel Se retiran antes de la cicatrizacin pero cuando se ha alcanzado suficiente fuerza

Para aproximar planos profundos (que no despierten estmulos antgenos)

No absorbibles de origen vegetal

Algodn, ms barato, fcil de obtener, los tejidos lo toleran bien Tiene poca fuerza a a la tensin se rompe con ms facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensin sube 10% cuando se humedece Hilo de lino: principal caracterstica firmeza del anudado

No absorbibles de origen animal

Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene ms fuerza de tensin que el algodn y se puede usar en todos los planos La seda produce mayor reaccin inflamatoria que ningn otro material no absorbible

No absorbibles de origen sinttico

Su fuerza a la tensin es mayor que la seda y provocan menos reacciones tisular
Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras. Nailon quirrgico, (1940) fue el primero, gran resistencia, sin componente Ag.

No absorbibles de origen sinttico

Se usa para cierre de piel (ciruga cosmtica), produce una reaccin tisular pequea si se retira pronto Polivinilo; hebras muy delgadas y ms suaves y flexibles q el nylon.

Se usa en operaciones oftlmicas, microciruga, ciruga vascular.

No absorbibles de origen sinttico

Polister trenzado, semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado.
Polister de dacrn operaciones vasculares y cardiacas

No absorbibles de origen mineral

Acero quirrgico inoxidable aleacin de acero, cromo, nquel y molibdeno. Da ms resistencia que cualquier otro hilo y puede sostener los planos de la herida indefinidamente. Se usa para aproximar el esternn (operacin cardiotorcica) y en la fijacin del plano seo (operaciones ortopdicas).

CLASIFICACIN DE LAS AGUJAS SEGN LA INSERCIN DEL HILO

1. AGUJAS DE OJO SIMPLE: ESTA AGUJA ES LA MS ANTIGUA Y DEBE ENSARTARSE DEL MISMO MODO QUE LO HACEN LAS COSTURERAS. 2. AGUJAS DE OJO AUTOMTICO O DE OJO FRANCS: TIENEN UNA HENDIDURA A TRAVS DE LA CUAL SE PASA EL HILO. 3. EN LAS AGUJAS ATRAUMTICAS: EL HILO ESTA INSERTADO EN SU EXTREMO POSTERIOR, SON MS PRACTICAS, SON DESECHABLES. EL NICO INCONVENIENTE ES QUE SU COSTO ES ALTO, DISMINUYE EL TRAUMATISMO EN LOS TEJIDOS.

CLASIFICACIN SEGN SU CUERPO

EN EL CORTE TRANSVERSAL PUEDE SER: REDONDO

OVAL
RECTANGULAR CON LADOS APLANADOS TRIANGULAR O TRAPEZOIDAL EN SENTIDO LONGITUDINAL PUEDEN SER: RECTA CURVA MIXTAS

CLASIFICACIN SEGN SU PUNTA

PUNTA CORTANTE: TIENE FORMA DE PIRMIDE TRIANGULAR, ES DE CORTE CONVENCIONAL O DE CORTE REVERSO.
ESTAS AGUJAS SE UTILIZAN PARA SUTURAR TEJIDOS RESISTENTES COMO LA PIEL Y LAS APONEUROSIS O FASCIAS. PUNTA CNICA O DE SECCIN REDONDA: SE EMPLEA PARA SUTURAR EL PERITONEO, LA PARED INTESTINAL, LAS PAREDES DE LOS VASOS SANGUNEOS PUNTA DE ESPTULA O SABLE: SE USA ESPECIALMENTE EN OFTALMOLOGA.

PUNTA DE TRCAR O DE LANZA: SU USO ES POCO FRECUENTE.

CLASIFICACIN
SEGN SU CUERPO

CURVATURA
1/4:ciruga oftlmica o microciruga 3/8: aponeurosis, vas biliares, fascia, aparato digestivo, msculo, miocardio, nervios, tendones, vasos. 1/2: vas biliares, aparato digestivo, boca, msculo, tejido adiposo, subcutneo, peritoneo, pleura, sistema urogenital, piel. 5/8: sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, rganos plvicos, sistema urogenital.

Indicaciones de la aguja
RECTAS: SOBRETODO PARA TENDONES Y PIEL.

CURVA: PARA ESPACIOS MS PROFUNDOS Y REDUCIDOS.

 CILINDRICA: SUBCUTANEO, RGANOS PARENQUIMATOSOS (VEJIGA, INTESTINO...). USADAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y LA FASCIA, PERO NO EN LA PIEL PORQUE NO LA ATRAVIESAN CON FACILIDAD Y RESULTAN TRAUMATICAS. TRIANGULAR: PARA PIEL, APONEUROSIS... FS (FOR SKIN) PARA PIEL CE (CUTING EDGE) PARA CORTE LAS DE CORTE CONVENCIONAL TIENEN LA TERCERA ARISTA EN LA CONCAVIDAD, LLEVAN LAS INICIALES PC (PRECISION COSMETIC) Y SE USAN EN LA CARA Y CUELLO.