Caso clnico

Raquel V. Contreras
Estudiante VII semestre de Medicina Universidad de Pamplona

Historia Clnica
Fecha de ingreso: 25. 2. 2012

Anamnesis
1.Sexo: masculino 2.Edad: 54 aos 3.Seguridad social: Cafesalud ARS 4.Ocupacin: constructor 5.Natural: Ccuta 6.Residencia: B. Ccuta 75 7.Procedencia: Atalaya 8.Escolaridad: Tec. SENA Construccin 9.Estado civil: casado 10.Religin: catlico 11.Raza: mestizo 12.Confiabilidad: buena

Anamnesis
Motivo de consulta: Ahogo y opresin en el pecho. Enfermedad actual: Consulta a la UBC por disnea de pequeos esfuerzos, y sensacin de opresin en regin precordial de cuatro horas de evolucin. Adems, cefalea pulstil. Es tratado con antihipertensivos por presentar cifras tensionales de 220/140 mmHg. Es remitido al HUEM, donde continua manejo por crisis hipertensiva.

Anamnesis
Revisin por sistemas: Somnolencia diurna excesiva Ronquidos Prdida de la memoria Sntomas depresivos: Tristeza, llanto fcil, desesperanza Nicturia (9) Polidipsia (se toma un litro de agua en la noche) Edema de miembros inferiores Irritabilidad Disminucin del deseo sexual Disfuncin erctil Tos de predominio nocturno

Antecedentes
Mdicos: Niega Quirrgicos: Niega Traumatismos: Mltiples asociados al trabajo Transfusionales: Niega Enfermedades de transmisin sexual: gonorrea hace 38 aos con tratamiento completo. Chancro blando? Tratado. Txicos: Tabaquismo 64 aos/paquete Alcohol: 72 cervezas/15 das x 28 aos Alergias: Niega Familiares: ACV hermano mayor DM, HTA - madre

Examen fsico
Signos vitales: TA: 199/107 mmHg Estado nutricional: Peso: 119 kg FC: 72/min FR:16/min T: 36,5

Talla: 171 cms

IMC: 40,6

CCC: Facies abotagadas, rubor facial. Aumento del paladar blando. Mallampati 3. Cuello corto con abundante tejido adiposo. DC: 50 cms. C/P: Sin anormalidades. Abdomen: Globoso, con abundante panculo adiposo, sin visceromegalias. DA: 150 cms. Extremidades: Edema grado II en miembros inferiores. Neurolgico: Sin anormalidades. RESTO DE LA EXPLORACIN SIN HALLAZGOS DE INTERS.

Total:

17/24

SS/EKG, troponinas, CK, CKmb, CH, glicemia, creatinina,

BUN, PT, PTT, INR, Rx de trax, gases arteriales.

Dx: 1. HTA

- Urgencia Hipertensiva 2. Obesidad mrbida 3. Sx de hipoventilacin 4. Sx Apnea del sueo

Plan: Hospitalizacin y manejo por Medicina Interna.

Control de HTA.

1. isordil SL 5mg/ dosis nica

2. Captopril SL 25 mg/dosis nica, luego 50 mg VO c/8 horas

3. Clonidina VO 150 ug c/12 h

5. Lovastatina VO 40 mg c/noche 6. Enoxaparina SC 40 mg c/da 7. Metoprolol VO 50 mg c/da

Reportes
EKG: Trastorno de la repolarizacin de la cara lateral alta y baja. Troponinas: Negativas CK: 489 CKmb: Normal Glicemia: Dentro de los lmites normales Creatinina: 1,31 BUN: Dentro de los lmites normales CH: Leucocitos 12,01 Eritrocitos 5,42 Hb: 15,8 Hto: 45,89 PT y PTT: Dentro de los lmites normales Rx trax: Signos de Hipertensin pulmonar

SS/Ecocardiograma Dx: 1. HTA

transtorcico

2. Sx de hipoventilacin-obesidad a estudio 3. Sindrome de apnea hipopnea del sueo (SAHS)

Plan: Control de tensin arterial

27.2.2012
Se le da salida al paciente, presentando cifras tensionales de 180/80 mmHg, con las siguientes ordenes Ordenes: Amlodipino 5 mg c/12 h Hidroclorotiazida 25 mg c/da ASA 100 mg c/da Lovastatina 40 mg c/noche Control por consulta externa con: neumologa, endocrinologa, cardiologa, nutricionista

Ese mismo da se realiza ecocardiograma transtorcico

Reporte
Ecocardiograma transtorcico:
HVI sin prdida de contractibilidad Valvuloesclerosis mitral y artica FEVI: 55% PVC: normal

SS/ Anlisis de orina, sodio, potasio srico, calcio; LDL,HDL

colesterol y triglicridos. Adems polisomnografa,

espirometra y gases arteriales.

Seguimiento:
Ajuste de medicacin mensual hasta conseguir el objetivo de PA. Mediciones del potasio srico y la creatinina al menos 1-2 veces al ao. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, control de 3 a 6 meses. Terapia con dosis bajas de aspirina.

Plan: Descartar un SAHS.

Polisomnografa

Qu es la vida? Un frenes. Qu es la vida? Una ilusin, una sombra, una ficcin, y el mayor bien es pequeo; que toda la vida es sueo,
y los sueos, sueos son Pedro Caldern de la Barca