UNIVERSIDAD QUETZALCATL

FACULTAD DE ODONTOLOGA
Con Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios de la Secretara de Educacin de Guanajuato segn acuerdo No. 49/99 de fecha 13 de Mayo de 1999

Regeneracin Periodontal con Matriz Derivada del Esmalte (Emdogain). Ventajas e Indicaciones

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA PRESENTA: L.C.D. CARLOS ARTURO GONZLEZ LLAMAS ASESOR: M.C.D.E.P. POLLYANNA DEL CONSUELO GIL MARTNEZ
IRAPUATO, GUANAJUATO ENERO DE 2013

Regeneracin Periodontal con Matriz Derivada del Esmalte (Emdogain). Ventajas e Indicaciones

RESUMEN
El objetivo del presente estudio es describir y analizar la informacin sobre la matriz derivada del esmalte para determinar:
1.

Indicaciones
Ventajas

2.

En el tratamiento de la regeneracin sea de defectos verticales periodontales.

INTRODUCCIN
PERIODONTO.-

Estructura compleja integrada por elementos bsicos que incluyen: ENCA LIGAMENTO PERIODONTAL HUESO ALVEOLAR CEMENTO REDICULAR

1. 2.

3.
4.

PERIODONTO
Enca Hueso alveolar Ligamento periodontal

Cemento radicular

PERIODONTO: En condiciones de salud, los componentes de su tejido conectivo estn sujetos a un ciclo de sntesis y degradacin estrictamente controlado. Este delicado balance en el recambio del tejido conectivo es continuamente retado por la acumulacin de bacterias en la superficie de los dientes que, si es excesiva, puede iniciar una reaccin inflamatoria para erradicar las bacterias intrusas.

1.1 ANTECEDENTES
Nuevas estrategias de tratamiento se han desarrollado atendiendo a tres reas relacionadas con la causa de la enfermedad: 1) La respuesta del husped a la enfermedad y los cambios anatmicos debido a nuevos conocimientos adquiridos en los campos de la biologa celular y molecular. 2) La biologa del desarrollo embrionario. 3) La ingeniera de tejidos.

PRINCIPIOS DE LA INFLAMACIN PERIODONTAL

Fuente: WILSON [1999]

 El

uso de factores de crecimiento ha resultado promisorio en esta rea pero, como su espectro de accin es muy amplio, hasta el momento se carece de una especificidad tisular. ello, parece razonable continuar probando factores locales que pueden ser especficos para el desarrollo (y por lo tanto para la regeneracin) de los tejidos periodontales.

Por

 En

la dcada de los 80s se propuso un nuevo procedimiento con el cual se introduca una barrera fsica colocando quirrgicamente una membrana entre el tejido conectivo del colgajo periodontal y la superficie radicular raspada y alisada. son usadas para bloquear las clulas de los tejidos gingivales y crear un rea debajo de stas para que ocurra la regeneracin.

stas

Este procedimiento permite la proliferacin celular en el rea del ligamento periodontal y alrededor del hueso alveolar. Se espera que las clulas migren hacia la raz del diente y regeneren los tejidos deseados. De aqu, se presume que el ligamento periodontal contiene todas las clulas progenitoras requeridas para la formacin de hueso, cemento radicular y ligamento periodontal.

 Los

resultados clnicos positivos utilizando Regeneracin Tisular Guiada (RTG) son difciles de lograr debido a que el xito depende de una serie compleja de pasos para preparar la superficie radicular y luego colocar y asegurar la membrana. Despus de que la membrana ha sido colocada, se debe tener cuidado de evitar la contaminacin bacteriana de la membrana hasta que est programada su remocin.

Autores como HIATT y GENCO [1993], MAYFIELD [1998], WILSON [1999] y BARTOLD et al. [2000 a], sugieren que para alcanzar el xito completo es necesario que se cumplan siete pasos en el proceso de regeneracin a nivel celular (figura 2 a-d):
1.

Los tejidos infectados deben ser eliminados y el sitio a reparar mantenerse libre de patgenos (figura 2 a-b). Poblaciones de clulas progenitoras deben estar adyacentes al sitio lesionado. Las clulas progenitoras deben diferenciarse y luego proliferar.

2.

3.

4.

Esas clulas nuevas deben migrar a sitios apropiados en la superficie dental (figura 2 c). Una vez que migraron las clulas nuevas deben establecer poblaciones celulares que sern las responsables de mantener a largo plazo el aparato de insercin. Las nuevas clulas deben organizarse en forma tal que resulte en la formacin de un nuevo aparato de insercin (figura 2 d).

5.

6.

7.

Las nuevas clulas deben entonces establecer una condicin de homeostasis.

1.2 Biologa de la Regeneracin Periodontal

Entre los mecanismos involucrados para la cicatrizacin segn ROBERTSON y BUCHANAN [1993], se pueden citar:
El

proceso inflamatorio La migracin del epitelio La angiognesis La elaboracin de tejido conectivo por fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos

Regeneracin periodontal
Puede

ser definida como la regeneracin de los tejidos de soporte del diente, incluyendo hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular. El trmino regeneracin implica restauracin de la morfologa y funcin originales del tejido perdido.
[ROBERTSON y BUCHANAN, 1993; ARAUJO, 1998; HKINNEN et al., 2000].

Reparacin periodontal
Se

puede definir como la formacin de un tejido periodontal que difiere del tejido original en trminos de morfologa y/o funcin.

[HIATT y GENCO, 1993].

Se sugiere que la base para la regeneracin periodontal es la repoblacin por clulas selectivas seguramente derivadas de clulas indiferenciadas presentes en el ligamento periodontal, tales como:
1. 2. 3.

Formacin de Fibras. Diferenciacin Celular Periodontal. Integrinas.

en

el

Ligamento

1.3 Objetivos de la Terapia Periodontal

El

principal objetivo de la terapia periodontal, es la regeneracin del tejido conectivo del periodonto, al tratar de obtener la formacin de cemento acelular radicular y hueso alveolar, as como la insercin de nuevas fibras de tejido conectivo periodontal.
[DAVENPORT et al., 2003; MELLONIG, 1999].

 Para

lograr este resultado se han estado utilizando materiales para injerto autgenos, alognicos y xenognicos. materiales de injerto actan como materiales de relleno biolgicos, con encapsulacin de las partculas de injerto por tejido conectivo y formacin limitada de hueso nuevo.

Otros

 Debe

recordarse que el desarrollo del ligamento periodontal y del hueso alveolar est asociado con el desarrollo del diente. Estudios experimentales indican que el mantenimiento del ligamento periodontal y del hueso alveolar es regulado tambin por clulas cercanas a la superficie radicular.

 As,

si el propsito es regenerar el ligamento periodontal y el hueso alveolar que se ha perdido, debe aspirarse al reestablecimiento de un nuevo cemento y clulas vecinas. Si esto se logra, el ligamento periodontal y el hueso alveolar se regenerarn como resultado de las clulas en una superficie radicular sana. Esto parece conseguirse con el uso de protenas derivadas de la matriz del esmalte.
[HAMMARSTRM, 1998].

Al hablar de regeneracin periodontal deben considerarse al menos cuatro criterios para afirmar que la regeneracin ha ocurrido.
1.

Un sellado epitelial funcional debe ser reestablecido en la porcin ms coronal de los tejidos y tener no ms de 2 mm de longitud. Nuevas fibras de tejido conectivo (fibras de Sharpey) deben insertarse en la superficie radicular previamente expuesta para reproducir tanto el ligamento periodontal como el complejo de fibras dentogingivales. Nuevo cemento extrnseco acelular debe ser reformado sobre la superficie radicular previamente expuesta.

2.

3.

4.

La altura del hueso alveolar debe ser restaurada hasta 2 mm de la unin cemento-esmalte.

Desarrollo dental y de la regeneracin

1.4 Materiales de Injerto para la Regeneracin

a)

Autgenos - Hueso cortical - Hueso canceloso (esponjoso) - Mdula sea - Cresta iliaca

Algenos - Hueso desmineralizado congelado liofilizado - Hueso congelado liofilizado

b)

Materiales Aloplsticos - Cermicas - Hidroxiapatita - Polmeros - Bioglass

c)

Xenoinjertos - Provenientes de otra especie (Bovino)

d)

1.5 Procedimientos Regenerativos

Con

los aos, una variedad de procedimientos quirrgicos se han propuesto para mejorar las respuestas del tejido periodontal. tejidos epiteliales siempre proliferan a una velocidad mayor que los tejidos mesenquimatosos subyacentes, con lo que resulta la formacin de un largo epitelio de unin y la adhesin a la superficie radicular.

Los

 Un

factor indeseable de este tipo de respuesta es que el epitelio bucal en mamferos adultos no parece promover la formacin del cemento acelular radicular o ligamento periodontal. ha considerado que la superficie radicular necesita ser preparada de una manera conductiva para la adhesin celular y la subsecuente sntesis de matriz.

Se

El tratamiento qumico de las superficies radiculares se da con las siguientes sustancias segn BARTOLD et al. [2000 b]:
a)

b)

Grabado cido -cido ctrico - Tetraciclina Detergentes - Cloruro de cetilpiridinium -N-Lauril Sarcosinato de Sodio

c)

d) e)

f)

Agentes Quelantes - cido Etilendiaminotetractico - cido Egtsico Enzimas Protenas de Adhesin - Fibronectina Factores de Crecimiento

MATRIZ DERIVADA DEL ESMALTE

2.1 El Concepto Biolgico

La

colocacin de matriz derivada del esmalte sobre una superficie dental preparada adecuadamente durante la ciruga puede resultar en una significativa regeneracin de los tejidos periodontales perdidos. Las protenas derivadas de la matriz del esmalte juegan un papel importante en el desarrollo dental y se ha encontrado que virtualmente tienen la misma estructura molecular en todas las especies de mamferos en las que se han estudiado.

 La

matriz es obtenida del tejido que rodea a los dientes en desarrollo en cerdos jvenes cuidadosamente seleccionados, luego es envasada para su uso odontolgico bajo el nombre comercial de Emdogain (BIORA).

 El

concepto de Emdogain se basa en el descubrimiento de que las protenas derivadas de la matriz del esmalte juegan un papel clave en la formacin de cemento acelular.
[HAMMARSTRM et al., 1997; HEIJL, 1998].

 Durante

el desarrollo de la raz y los tejidos periodontales, una extensin del rgano dental, llamada vaina epitelial de Hertwig, se comienza a crear en direccin apical desde el rea cervical para formar el molde de la raz.

INDICACIONES

Defectos

seos con prdida vertical de 3 paredes.

1. 2.

VENTAJAS

3.

4. 5. 6. 7.

Se coloca en una sola ciruga. No requiere sitios donantes. Promueve la formacin y proliferacin de clulas para la regeneracin periodontal histolgica. Se puede combinar con relleno seo. No provoca reacciones adversas. Disminuye el dolor postoperatorio. Impide la migracin apical.

Aplicacin de matriz derivada del esmalte (Emdogain)

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Se administra un analgsico no esteroide para mitigar las molestias propias del procedimiento quirrgico.

Se indica la aplicacin de compresas de hielo en la zona tratada las siguientes 24 a 48 horas.

Realizar enjuagues de clorhexidina al 0.12% dos veces al da durante 6 semanas Dar seguimiento diario durante los siguientes 7 a 10 das para que, en cada visita, remover cuidadosamente cualquier resto de placa dentobacteriana en el sitio tratado.

 Retirar

la sutura entre los 7 y 14 das posteriores a la ciruga.

partir de los 2 a 4 meses seguidos a la cicatrizacin, se programa al paciente para su terapia periodontal de soporte cada 3 meses o menos si el caso as lo requiere. profunidad sondeable se puede medir a los 6 meses postoperatorios.
[WILSON 1999]

La

La primera visita postoperatoria se recomienda a los 710 das; se retiran las suturas y todo detritus y se indica al paciente continuar los enjuagues con clorhexidina dos veces al da.

Pasos para lograr un xito predecible

Hacer incisiones que permitan el cierre primario de los colgajos. Limpiar vigorosamente las superficies radiculares. Remover el lodo resultante. Controlar el sangrado en el defecto para asegurar que las protenas de la matriz toquen la superficie radicular antes que la sangre o la saliva.

Cerrar los colgajos tan rpido como sea posible despus de aplicada la matriz. Estabilizar la herida. Esto se consigue con suturas no reabsorbibles. Asegurar que se hayan corregido las interferencias oclusales y que el diente tratado est estable antes de la ciruga. Mantener al paciente libre de placa dentobacteriana durante la cicatrizacin.
WILSON

[1999]

ANLISIS DE LA INFORMACIN
En

la dcada de los 80s se propuso un nuevo procedimiento en el cual se introduca una barrera fsica colocando quirrgicamente una membrana entre el tejido conectivo del colgajo gingival y la superficie radicular tratada con raspado y alisado (membranas). usadas para bloquear las clulas de los tejidos gingivales y crear un rea debajo de stas para que ocurra la regeneracin.

Son

 Este

procedimiento permite la proliferacin celular en el rea del ligamento periodontal y alrededor del hueso alveolar. Se espera que las clulas migren hacia la raz del diente y regeneren los tejidos deseados. La mayora de los trabajos iniciales usaron membranas no absorbibles, particularmente politetrafluoretileno expandido (e-PTFE). Los resultados clnicos positivos con Regeneracin Tisular Guiada (RTG) son difciles de lograr debido a que el xito depende de pasos para preparar la superficie radicular y luego colocar y asegurar la membrana.

 Despus

de la colocacin, se debe tener cuidado de evitar la contaminacin bacteriana de la membrana hasta su remocin. El xito tambin depende de una serie compleja de eventos que involucran la proliferacin de las poblaciones celulares adecuadas. De acuerdo con HIATT y GENCO [1993], MAYFIELD [1998],
TYNELIUS-BRATTHALL y SDERHOLM [1998], WILSON [1999], JIANG [1999], PELEG et al. [1999], PONTORIERO et al. [1999], VERNINO

el uso de membranas no absorbibles ocasiona problemas, y es que esas membranas deben ser removidas en una segunda ciruga. Esto es un paso elaborado y requiere un trauma adicional para el paciente.
[1999] y BARTOLD et al. [2000 a],

et al. et al.

Otro problema es que las membranas frecuentemente se exponen, a pesar de los esfuerzos que el clnico haga por evitarlo. La contaminacin bacteriana de estas barreras ha sido reportada por varios autores, como: HIATT y GENCO
[1993], [1999],

MAYFIELD [1998], TYNELIUS-BRATTHALL y SDERHOLM [1998], WILSON JIANG et al. [1999], PELEG et al. [1999], PONTORIERO et al. [1999], VERNINO et al. [1999] y BARTOLD et al. [2000 a].

A mediados de los aos 80s en el Departamento de Patologa Bucal del Instituto Karolinska, en Estocolmo, Suecia, se dio un descubrimiento que revel la existencia de un complejo de protenas nativas derivadas de la matriz del esmalte y el papel clave que desempeaban en el desarrollo de los tejidos de soporte del diente, proporcionando una base para el desarrollo de todos los tejidos relacionados con un aparto de insercin funcional.

 HAMMARSTRM

et al. [1997], utilizaron monos como modelo, los dientes fueron tratados con cido para remover la capa residual y varias preparaciones de matriz derivada del esmalte fueron colocados con o sin vehculos. En los sitios de prueba hubo, en promedio, 70% de nuevo cemento y 65% de ganancia de hueso. En los sitios control, donde nicamente se coloc el vehculo, hubo slo un 10% de cemento nuevo y 10% de ganancia de hueso.

 El

estudio histolgico de HEIJL [1997], revel ganancia de cemento en un 74% y de hueso en un 65% en humanos, en dientes tratados y retirados por motivos ortodncicos. estudios ulteriores se encontr que tambin se reduca de manera significativa la profundidad de las bolsas periodontales y se mejoraba la adhesin clnica en los sitios tratados con Emdogain [ARAUJO, 1998; HAMMARSTRM,
1998; MELLONIG, 1999; WILSON, 1999; PONTORIERO et al., 1999; HEDEN et al., 1999].

En

Despus se compararon los resultados que podan obtenerse con procedimientos de RTG y Emdogain en el tratamiento de furcaciones clase III creados artificialmente en perros. En el sitio experimental en un lado de la mandbula (grupo de prueba) se aplic cido fosfrico al 37% a la superficie radicular expuesta durante 15 segundos. Despus se aplic matriz derivada del esmalte (Emdogain) en todas las partes de la raz instrumentadas antes de colocar una barrera Resolut, de WL Gore. El premolar contralateral (grupo control) recibi el mismo tratamiento, pero no se utiliz cido ni se coloc Emdogain antes de instalar la barrera. Cuatro meses despus de la terapia reconstructiva los perros fueron sacrificados y se obtuvieron biopsias para el anlisis histolgico [ARAUJO, 1998; HAMMARSTRM, 1998; WILSON,
1999].

 Los

anlisis histolgicos demostraron que los defectos de furcacin en ambos grupos estaban ocupados con cantidades similares de hueso mineralizado, mdula sea, tejido del ligamento periodontal y tejido conectivo residual. Sin embargo, en la mitad apical de la furcacin en el grupo de prueba se encontr que el cemento era de tipo acelular, que contena ms fibras de colgena insertadas que las que se observaban en el cemento nuevo en la mitad restante del grupo control o en toda la superficie radicular instrumentada en el grupo control.

 Entre

las principales ventajas del uso de la matriz derivada del esmalte (Emdogain) que permiten una mayor probabilidad de xito en la regeneracin periodontal, se encuentran las descritas por HAMMARSTRM et al. [1997], HEIJL [1998], ARAUJO
[1998], HAMMARSTRM [1998], MELLONIG [1999], WILSON [1999], PONTORIERO et al. [1999], HEDEN et al. [1999], BARTOLD et al. [1999 a], SAYGIN et al. [2000], quienes refieren que dicha

matriz juega un papel clave en la formacin de cemento acelular y fibras de colgeno, estimulando la formacin de clulas del ligamento periodontal y hueso mineralizado alrededor de los dientes tratados; adems de que reduce de manera significativa la profundidad de las bolsas periodontales.

CONCLUSIONES
Los

mtodos de terapia periodontal utilizados hasta hace, 8 10 aos, incluyendo la regeneracin tisular guiada (GTR), si bien, permitieron conseguir avances en la regeneracin del aparato de insercin, no llegaron a promover una regeneracin total porque el tipo de cemento que se forma mediante estos mtodos no corresponde al previamente existente.

GRACIAS