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Alteraciones del metabolismo tiroideo en el enfermo en estado crtico

Sndrome de eutirodeo enfermo

Dra. Sandra Rodrguez Carranza


Depto. de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Sndrome del eutiroideo enfermo (SEE)


Grupo de anormalidades en los niveles de hormonas tiroideas en pacientes con enfermedades no tiroideas - Son resultado de cambios en el metabolismo perifrico y en el transporte de las hormonas tiroideas inducidos por enfermedades no tiroideas Enfermedad leve - moderada: slo disminucin de los niveles de T3 Enfermedad severa: disminucin de T3 y de T4 y aumento de T3R

Metabolismo de la T4 en el SEE

Pruebas de funcin tiroidea en el SEE

Pacientes con enfermedades levesmoderadas

El ayuno, en especial la falta de carbohidratos:


- Reduce la desyodinacin de T4 a T3 e inhibe la generacin de T3; adems, se reduce la depuracin de T3R - En consecuencia: T3 y T3R

No tienen signos clnicos de hipotiroidismo No se ha demostrado algn efecto adverso ni aumento en la mortalidad Se le considera respuesta adaptativa del organismo para ahorrar caloras y protenas No requiere tratamiento

Concentraciones de T3 libre en distintos grupos de pacientes

Pacientes con enfermedades graves

En terapia intensiva, de edad avanzada, con problemas quirrgicos agudos, desnutricin y evolucin postoperatoria desfavorable: - T3 baja y T4 baja - TSH normal o baja - T3 reversa elevada Son resultado de: - Disminucin en conversin de T4 a T3 - Inhibicin de la unin de las hormonas tiroideas a sus protenas transportadoras

Mecanismos que contribuyen a inhibicin de 5-desyodinasa y T3 baja


Tratamiento exgeno con glucocorticoides Tratamiento con medicamentos que inhiben la actividad de la enzima: amiodarona, propranolol Citocinas (FNT, IFN-, NF-B, IL-6)

Riesgos del paciente con SEE

Aumento de mortalidad:
- T4 < 4 g/dl: 50% probabilidad de muerte - T4 < 2 g/dl: probabilidad de muerte del 80 %

Posible significado biolgico del SEE Teoras 1) Las anormalidades en T3 y T4 slo representan artefactos 2) Las anormalidades se deben a la presencia de inhibidores de la unin de las hormonas tiroideas a sus protenas, o a sus receptores. Las pruebas no reflejan las concentraciones de hormonas libres 3) Los niveles de T3 en hipfisis son normales por el aumento en la desyodinacin local. La hipfisis est eutiroidea y el resto del organismo hipotiroideo

Posible significado biolgico del SEE Teoras

4) Los niveles sricos de hormonas estn bajos y los pacientes estn bioqumicamente hipotiroideos. Se trata de una respuesta fisiolgica benfica y no debe alterarse con tratamiento 5) Es una forma de hipotiroidismo secundario. Los niveles sricos y tisulares estn bajos, lo cual representa riesgo para el paciente. Iniciar tratamiento si los niveles de T4 estn por debajo de 4 mcg/dl

Concentraciones de hormonas libres en pacientes con SEE


Niveles bajos de T3 libre T4 libre baja, normal o incluso elevada: - Depende del mtodo utilizado - Influenciado por: inhibidores presentes en el suero, medicamentos, metabolitos, cidos grasos libres en el suero o el ensayo

Niveles de TSH en pacientes con SEE

Normales o bajos pero no < 0.05 mcU/ml Ocasionalmente: TSH por arriba del valor normal (transitoria durante fase de recuperacin) Respuesta a TRH variable: la mayora tiene menor respuesta y en otros es normal

Hormonas tiroideas a nivel tisular en pacientes con SEE

Disminucin importante de T3 a nivel de tejidos Escasa informacin sobre la expresin de los receptores de hormonas tiroideas

Cuadro clnico del paciente con SEE

La mayora tienen caractersticas de la enfermedad de fondo, lo cual enmascara al hipotiroidismo El cuadro clnico tpico del hipotiroidismo requiere ms de 3 semanas de deprivacin severa de hormonas tiroideas para expresarse

Diagnstico del SEE

Caso tpico: - Paciente crticamente enfermo sin historia previa que sugiera enfermedad hipofisiaria - No hay manifestaciones clnicas de hipotiroidismo, o estas se encuentran enmascaradas por otras enfermedades

Diagnstico diferencial SEE vs hipotiroidismo primario En el SEE: - Proporcionalmente, la T3 est ms que la T4 - La CT3 est - TSH est normal o levemente

T4L normal y T3R

En el hipotiroidismo primario: - Proporcionalmente, la T4 est ms que la T3 - La CT3 est - TSH est claramente - T4L y T3R

Cuando medir los niveles de hormonas tiroideas?

Slo cuando exista una fuerte sospecha de disfuncin tiroidea No medir de rutina en todos los pacientes crticamente enfermos

Tratamiento con hormonas tiroideas

Controversia en el beneficio de dar tratamiento con hormonas tiroideas Conducta a seguir:


- En pacientes crticamente enfermos con concentraciones bajas de T3 y /o T4, SIN sntomas de hipotiroidismo NO dar tratamiento - Con evidencia de hipotiroidismo, dar tratamiento

Tratamiento con hormonas tiroideas

Pacientes con niveles muy bajos de T4 (< 4 mcg/dl): - Deben recibir tratamiento - De preferencia con T3 (oral o iv) - Medir niveles de hormonas tiroideas cada 48 hrs y ajustar dosis para mantener niveles de T3 al menos en el valor normal bajo

Resumen de hallazgos en pacientes con SEE


RNA m de TRH Niveles de TSH inapropiadamente bajos La admn de TRH produce elevacin de TSH, T4 y T3 Medicin de niveles de T4 libre y T3 pueden estar bajos o nls (artefactos?) Significado de inhibidores de T4 y T3, receptores y de unin a protenas? Tasa de produccin de T4 y T3 niveles de hormonas en tejidos El reemplazo con hormonas tiroideas parece tener beneficio en mayora de estudios

Mecanismos de supresin de las hormonas tiroideas


Es probable que la causa del SEE sea multifactorial y que sea distinto en los diferentes grupos de pacientes Evidencia de que la alteracin en la funcin H-H ocasiona la baja produccin de T4, y por lo tanto de T3:
- Se ha documentado disminucin del RNAm de TRH en el ncleo paraventricular del hipotlamo en estos pacientes - Recientemente se report que la administracin de TRH con SEE severo: TSH, T4 y de T3

Mecanismos de supresin de las hormonas tiroideas


Posibles causas: 1) Elevacin de glucocorticoides inducido por estrs 2) conversin intrapituitaria de T4 a T3 para mantener la hipfisis eutiroidea y el resto del organismo hipotiroideo

Mecanismos de supresin de las hormonas tiroideas 3) Teora del curso bifsico:


1) La supresin inicial de T3: respuesta adaptativa del organismo determinada genticamente, permitiendo menor tasa metablica, conservacin de energa y de protenas 2) Supresin de hormonas tiroideas y de otras hormonas hipofisiarias que representan una respuesta de mala adaptacin: insulina, balance negativo de nitrgeno, neuropata, cardiomiopata

Otros factores que alteran la disposicin de T4


Alteraciones en el metabolismo del SNC:
- Hipoglucemia - Disminucin de aporte de O2 - Hiperglucagonemia inducida

Dopamina: inhibe TSH

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