TROMBOFLEBITA PROFUNDA

ETIOLOGIE
Anomalii de coagulare:
Congenitale: deficit de AT (III); prot. C sau S; deficit al fact. sist. fibrinolitic

Dobandite: anticoag. circulante in LES si cancere

Forme idiopatice: frecvente Factori predispozanti (genetici, anatomici - v.il.st a.il.dr; obstetricali; chirurgicali; ortopedici, medicali - ICC, IMA, neo, hemopatii maligne; postAVC, locali-catetere; imobilizare prelungita, utilizare de anticonceptionale)

FIZIOPATOLOGIE
Triada Virchow:
Leziune parietala Staza venoasa

Modificarile hemostazei

Complicatii: Migrare pulmonara TEP Distrugere valvule venoase sd. posttrombotic

DIAGNOSTIC
Asimptomatice / semne nespecifice (ex. durere molet) Modificarea starii generale: Local: Semnele inflamatiei: rubor, tumor, dolor, calor Semn Homans Febra AV Anxietate

Dilatare vene superficiale

FORME SPECIALE
Phlegmatia alba dolens (durere I, edem si paloare membrele inferioare, febra , adenopatii inghinale) flebita ileofemurala hidartroza disurie, polakiurie extensie pelvina (obligatoriu tuseu vaginal / rectal) Phlegmatia caerulea dolens (flebita albastra):

Edem important al intregului membru inferior compresie arteriala

Complica tromboflebita ileofemurala Mb. inferior este I edematiat, cianotic, rece, cu pete purpurice, fara puls Reprezinta o urgenta chirurgicala

EXAMENE PARACLINICE

Dozare D-dimeri
Echografie + Doppler venos (Flebografia; ex. cu fibrinogen marcat) Pentru excludere / confirmare TEP: EKG, Rx. C-p, echocardiografie, gazometrie, scintigrafie pulmonara, angiografie pulmonara

Analize uzuale: HLG, coagulare (AT III, proteina C si S) Bilant etiologic: - echografie abdomino-pelvina

- (urografie, CT abdominal, gastrofibroscopie)

EVOLUTII SI COMPLICATII
Extensia trombozei ( ax. ileofem. VCI) TEP (frecvent in localizarile inalte) Sindrom posttrombotic + insuficienta venoasa cronica (edem cronic, varice secundare, dermatita ocra, ulcere venoase)

recidive

TRATAMENT
Curativ:

Repaus la pat (in primele zile)

Anticoagulante (Heparine ACO) Trombolitice Chirurgical (trombectomie, intrerupere cava filtre)

Profilactic: Obligatoriu in situatii de risc pentru tromboflebita

Mobilizare precoce postoperatorie

Miscari active / pasive membrele inferioare Anticoagulante in doze preventive

TROMBANGEITA OBLITERANTA

DEFINITIE
Boala inflamatorie si obstructiva segmentara ce afecteaza
arterele si venele mici si mijlocii ale extremitatilor

ETIOLOGIE
Factorii favorizanti:
Fumat Sex(masculin) Varsta(debut la 20-40 ani) Predispozitia genetica (preval mare HLA-B5, HLA-B9, orientali))

Postinfectios

MORFOPATOLOGIE

Leziune vasculara de tip inflamator (panarterita panflebita) cu tromboze asociate, fara necroza a peretelui vascular
Microscopic: Proliferare endoteliu, infiltrare intima Tromboza cu microabcese in interior Tardiv leziuni fibroase

Modificari la artere:
De calibru mic si mediu Ale extremitatilor (rar viscerale)

FIZIOPATOLOGIE
Alterare locala a fluxului arterial in segmentul distal al membrelor (obstructie organica spasm = fenomen Raynaud) tromboflebite superficiale asociate Progresiune rapida + localizare pe vase mici impiedica dezvoltarea circulatiei colaterale ischemie cronica, tulburari trofice

DIAGNOSTIC CLINIC

Claudicatia intermitenta (picior / rar muschii gambei)

Dureri de repaus (precoce, cu localizare distala) Modificare de temperatura, coloratie (degete, picior); parestezii; transpiratie locala

Tulburari trofice:
Precoce (ulceratii, gangrene la varful degetelor, interdigital infectie) Limitate

Fenomenul Raynaud, tromboflebite superficiale migratorii Afecteaza si membrele superioare (artere vene) Obiectiv abolire puls distal (aa. pedioase / tibiale posterioare)

EXAMENE PARACLINICE

EchoDoppler vascular Arteriografia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Arteriopatia obliteranta aterosclerotica Ischemia acuta a membrelor inferioare Boala Raynaud Panarterita nodoasa Eritermalgia, acrocianoza

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Aparitie rapida a gangrenei

amputatii (la cei care continua fumatul)

TRATAMENT
Renuntare definitiva la fumat

Vasodilatatoare (iloprost analog de prostaciclina)

Anticoagulare (in perioadele de exacerbare)

Tratament local al tulburarilor trofice (dezinfectante, cicatrizante)

Tratament chirurgical: Simpatectomie regionala Amputatii limitate

ARTERIOPATIA OBLITERANTA DE ORIGINE ATEROMATOASA

A MEMBRELOR INFERIOARE

MORFOPATOLOGIE

Leziunea elementara: placa de aterom stenoza arteriala

Fenomene care conduc la agravarea brutala a leziunii:

Fisurare, tromboza placa

Embolie din placa ulcerata, trombozata Anevrism arterial

FIZIOPATOLOGIE
Reducere calibru vas (> 50%) Reducere flux (efort repaus) Ischemie + hipoxie musculara + dezvoltarea circulatiei colaterale Metabolism anaerob (acid lactic) Durere; tulburari cutanate; gangrena

A! Ateroscleroza maladie generala (artere cerebrale, coronare, renale)

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome: Claudicatie intermitenta Durere de decubit Impotenta (sindrom Leriche)

Semne:

Palpare (abolire puls sedii)

Auscultatie (sufluri) Examen cutanat (paloare, tegumente reci, dermatita ocra, ulcere)

Indice glezna brat (valoare normala 1)

CLASIFICAREA FONTAINE

Stadiul I Stadiul II

Abolire puls fara simptome specifice Claudicatie intermitenta la efort (IIa: la > 200 m; IIb: la < 200 m)

Stadiul III Durere la decubit, ameliorata de pozitia decliva a membrelor inferioare Stadiul IV Tulburari trofice severe, gangrena, durere permanenta

PARACLINIC
EchoDoppler arterial Arteriografie Bilantul: Factorilor de risc Afectiunilor coexistente

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Claudicatia medulara Sciatalgia, coxartroza Miopatiile

Arteriopatiile neateromatoase

COMPLICATII
Embolii arteriale Anevrisme arteriale Complicatii cutanate

TRATAMENT
Indepartarea (tratarea) factorilor de risc Mersul (sub pragul de claudicatie) Prevenirea ulcerului arterial Medicatie:

Vasoactive (Pentoxifilin)
anticoagulante (in pusee evolutive) antiagregante

Angioplastie percutana (stenoze focale iliace/femurale) Chirurgical: by-pass, amputatii

ISCHEMIA ACUTA A

MEMBRELOR INFERIOARE

ETIOPATOGENIE
Embolie pe arterele sanatoase (sursa cardiaca/arteriala) Tromboza in arterele ateromatoase Obstructie arteriala acuta

Ischemie
Anoxie tisulara + eliberare de enzime musulare, K si H+ (acidoza)

Edem al celulelor musculare (aponevroze inextensibile)

Mioliza

ALTE CAUZE
Phlegmatia caerulea dolens

Trombopenii la Heparina, corticoterapie prelungita

Administrare de estroprogestative

Deficit de AT III, proteine C si S

Disectie de aorta Accidente la cateterismul arterial Maladii hematologice(policitemii, trombocitoze)

DIAGNOSTIC CLINIC
Tablou brutal: Durere Paloare (racire) Puls absent Parestezii (paralizie)

A!:

Tulburari trofice ( gangrena)

Ora aparitiei; sediul modificarilor sub sediul obstructiei Posibila alterare a starii generale soc (in oblit.bifurc.Ao)

DIAGNOSTIC ETIOPATOGENIC (de mecanism)

SEMNE PENTRU EMBOLIE SEMNE PENTRU TROMBOZA

Debut brutal Semne nete de ischemie Absenta APP de arteriopatie Prezenta IMA, ICC, FiA, StMt

Debut progresiv (circ.colaterala) Semne mai putin nete de ischemie Antecedente de arteriopatie

DIAGNOSTIC PARACLINIC
EchoDoppler arterial (sediu, severitate) Arteriografie EKG, Rx.cord-pulmon Probe de laborator (Hkaliemie, acidoza, enzimelor musculare, creatininei, HLG) Evaluare clinico-paraclinica a starii generale Diagnostic diferential embolie tromboza

TRATAMENT
Spitalizare Urmarire evolutie locala (sensibilitate, motricitate) Urmarire parametrii hemodinamici si de laborator Antalgice, hidratare corespunzatoare

Heparinoterapie (continua, iv)

Chirurgical: Trombectomie (cu sonda Fogarty) By-pass post-trombectomie chirurgicala Amputare

DISECTIA DE AORTA

CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA
1. 2. 3. 4. Disectie de aorta clasica (fald intimal 2 lumene) Hematom intraparietal aorta (disectie medie cu interesare vasa-vasorum) Disectie de aorta discreta (leziune mica intimala acoperita de tromb) Placa de aterom ulcerata, penetranta hematom subadventiceal perforare fals anevrism 5. Disectie de aorta iatrogena / posttraumatica

CLASIFICARE (1)
De Bakey

TIP 1: Disectia cu originea in Ao ascend cu propagare la arc Ao si Ao desc TIP 2: Disectia cu originea in Ao ascend ce se limiteaza la ea TIP 3: Disectia cu originea in Ao descend cu propagare distala

TIP 1 + 2 = Disectie proximala

TIP 3 = Disectie distala

CLASIFICARE (2)
Stanford
TIP A: intereseaza Ao ascend TIP B: intereseaza Ao descend

Disectie de Ao:
Acuta in primele 2 saptamani Cronica datand de peste 2 saptamani

ETIOPATOGENIE
HTA Factorul de risc cel mai important Alti factori favorizanti: Sdr. Marfan Sdr. Ehler-Danlos St Ao Coarctatia de Ao Aortita cu celule gigante Sarcina Colagenoze (rar)

CLINIC
Durerea (toracica ant si post/abd) iradiere pe traiectul disectiei (durere intensa) Inegalitate TA, puls radial / femural Instalare soc (moarte subita)

Posibil tamponada
Semne de IAo ICC;Claudicatia intermitenta (picior / rar muschii gambei) IMA (inf prin disectie si pe coronara dr) Manifestari neurologice: AVC, coma, confuzie Perforare, hematom disecant: HDS (in esofag) Hemoptizie (in bronhii) Hemotorax (in pleura) Tamponada (in pericard)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
IMA IAo Anevrism nedis. de Ao Pericardita acuta Tumora mediastinala TEP

PARACLINIC
Echocord ETT, ETE (fald disectie, lumen adevarat / fals) + Doppler CT cu substanta de contrast / RMN Aortografia preoperator EKG, Rx. cord-pulmon

PROGNOSTIC
50% in 48 ore

Mortalitate
70% in I saptamana 80% la sf. a II-a saptamana

TRATAMENT
MEDICAL Indicatii:

Disectia Ao distala necomplicata Disectia Ao stabila a arcului Ao, izolata Disectia Ao cronica, stabila

Combaterea durerii
TA (TAS la 120-130 mmHg) Medicatie: -blocante (de electie); NTG in PEV; Nitroprusiat (la TA f.)

CHIRURGICAL Indicatii:
Disectia Ao proximala Disectia Ao distala complicata

ARTERITA TAKAYASU

DEFINITIE
Sdr.de afectare inflamatorie a Ao si a rr ei mari frecventa la femei, cu debut intre10-30 ani MP: Panaortita Initial inflamatie scleroza ingust lumen trombi anevrisme

ETIOPATOGENIE

Autoimuna

CLINIC
Perioada de debut cu: Alterarea starii generale Febra G Artralgii, mialgii Semne biologice de inflamatie Perioada cronica dupa saptamani-luni: Fara sdr. inflam. (biologic) Apar stenoze la originea rr. din Ao MANIFESTARI CLINICE Neurologice(cefalee, vertij, sincope, AVC, convulsii, claudic. m. masticatori) Oculare (amauroza, acuit. viz., diplopie) Cardiovasculare = boala fara puls (puls / absent la mb.sup.) TA la mb.sup. ICC (prin IAo, rar HTAP) Coronaropatie angor pectoris

PARACLINIC
Laborator semne sdr.inflam., C3 C4 (in acut) Echo + Doppler vascular (carot., subclavic.) Arteriografia Ex. FO: anastom. a-ven in ghirlanda, hemoragii retiniene, dezlipirea retinei, anevrisme

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Boala Horton (arterita temporala) Aortita luetica Modificari aterosclerotice Ao si rr Coarctatia Ao

PROGNOSTIC

Evolutia depinde de severitatea atingerilor vasculare

Deces prin AVC sau ICC

TRATAMENT
MEDICAL Corticoterapie in faza acuta (~ 50 mg/zi la 7,5 -10 mg/zi pt.luni, ani) Ciclofosfamida la aresponsivi la corticoterapie Anticoagulare orala

Antiagregante

CHIRURGICAL

De rezolvare a stenozelor inextensive

ANEVRISMELE AORTEI

DEFINITIE
Dilatatii localizate, permanente ale aortei, afectand toate trei tunicile parietale pierdere // pereti Ao

CLASIFICARE
Fusiforme Sacciforme

ETIOPATOGENIE
Congenitale (ex.an.sinus.valsalva) Dobandite ateroscleroza (etiologie dominanta, localizare Ao abd., sub aa renale) Lues

Medionecroza chistica (idiopatica sau in sdr. Marfan/Ehler Daulos)

PATOGENIE
Defectul principal = distructia fibrelor elastice ale mediei initiere anevrism diametru Ao (legea Laplace) tensiunea parietala Ao dilatatie suplimentara HTA asociata tensiunea parietala Ao In zona anevrismala se pot forma trombi:

Embolii
Manson de trombi rezistenta la rupere a anevrismului

ANEVRISMELE AORTA TORACICA

ETIOPATOGENIE

Ateroscleroza predominant pe crosa si Ao desc

Luetice, medionecroza predominant pe Ao asc.

PATOGENIE
Asimptomatice frecvent / dureri retrosternale Ex.obiectiv: Inspectie: deformare pulsatila a per.toracic in reg.sternala/parasternala Palpare: pulsatii ample in furculita sternala sau fosa subclaviculara Percutie: mat. rotunjita parasternal dreapta Auscultatie: Suflu de IAo (in an.Ao asc)

Suflu sistolic

COMPLICATII

Embolii
Compresie pe organe vecine: Bronhia dr

VCS
AP dr trahee

Esofag s.a.

Ruptura: Esofag

Plaman
Pericard Cavitatea pleurala sg

PARACLINIC
Echocardiografia transtoracica / ETE Rx.cord-pulmon (fata + profil) CT toracic (cu substanta de contrast / RMN)

Aortografia cu substanta de contrast

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tumori mediastinale

Tiroida plonjanta
Timus Adenopatii Neo-bronho-pulmonar Neo-esofagian Chist hidatic

PROGNOSTIC
La dimensiuni de peste 6 cm si la cei cu HTA, mortalitate
la 1/3 1/2 cazuri la 1 an

Mai sever in medionecroza chistica si sdr.Marfan

TRATAMENT
CHIRURGICAL
Corectie chirurgicala
la diametru > 7 cm Anevrisme simptomatice (chiar < 7 cm)

MEDICAL
Control TA, dispensarizare

ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALE

DEFINITIE
Ao abdominala: 2 cm subdiafragmatic 1,8 cm sub aa renale

ETIOPATOGENIE
Aterosclerotica

CLINIC
Asimptomatica / durere ct. medioabd sau lombara sau pelvina Percepere formatiune abd.pulsatila (de catre pacient)

Ex.obiectiv:
Semn De Bakey pt.localizare anevrism sufluri in regiunea anevrismului Fistula a-v (VCI, v.iliaca sau renala) suflu continuu, ICC cu Qc, colaps Ruptura in: Peritoneu soc, irit peritoneala Retroperitoneal soc, echimoze in flanc, fose iliace Duoden HDS masiva

Prima manifestare posibil a unei complicatii:

Disectia de Ao

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formatiuni tumorale abdominale

DIAGNOSTIC POZITIV
Clinic Paraclinic: Echoabd si vasc CT/RMN

Aortografia (preoperator)

PROGNOSTIC

50% dintre anevrismele > 6 cm se rup la 1 an

cu cca 0,5 cm/an Risc de ruptura la crestere accelerata

TRATAMENT
MEDICAL

al HTA
Dispensarizare

CHIRURGICAL
La diametru > 6 cm