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INTEGRANTES:
Calleros Hernndez Noel Alonso Enciso Robles Ervin Sal Meza Medina Cinthia Adriana
Delirium Delirium debido a enfermedad mdica Delirium inducido por sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado Demencia Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a traumatismo craneal Demencia debida a enfermedad de parkinson Demencia debida a enfermedad de Pick Demencia debida a enfermedad de CreutzfeldtJakob Demencia debida a otras enfermedades medicas Demencia inducida por el consumo persistente de sustancias Demencia debida a etiologa mltiple Demencia no especificada
Trastornos
amnsicos Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias Trastorno amnsico no especificado Otros trastornos cognoscitivos Trastorno cognoscitivos no especificado: Trastorno neurocognoscitivo leve Trastorno posconmocional
Delirium
Delirium
debido a enfermedad mdica Delirium inducido por sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado
Definicin
Una afeccin normalmente transitoria y reversible del sistema nervioso central que tiene un inicio agudo o subagudo y se manifiesta clnicamente por la presencia de un amplio conjunto de alteraciones neuropsiquitricas
Incidencia y Prevalencia
La
frecuencia de delirium en una poblacin va a depender de la predisposicin de los individuos de esa poblacin.
de 65 hospitalizados a causa de enferdad mdica: 10% en el momento de admisin 10-15% durante su estancia
Mayores
Fisiopatologa
Disfuncionamiento
generalizado e inespecfico de las funciones corticales superiores, donde secundario al desequilibrio en la sntesis, liberacin e inactivacin de NT
Es
Principales
NT involucrados: Dopamina, GABA y Acetilcolina Otros: Serotonina, cortisol, glutamato, endotoxinas ycitocinas
Factores predisponentes
Ancianos
Individuos
que se recuperan de una intervencion Qx Pacientes quemados Pacientes con lesin cerebral previa Pacientes con dependencia de sustancias Pacientes con SIDA
Se est de acuerdo en que no hay ninguna variable psicolgica que predisponga de forma concluyente el delirium
Medicamentos EVC
Activacin de la dopamina
Activacin colinergica
Inhibicin colinrgica
Qumados
Exceso de citocinas
DELIRIUM
Deficiencia de serotoninas de triptofano de fenilalania Enf medica Enf. quirrgicas Activacin de serotonina Exceso de cortisol Activacin de glutamato
Sx de Cushing Glucocorticoides
Caractersticas clnicas
Prdromo e inicio rpido
Curso fluctuante
Alteracin de la atencin Alteracin arousal y anomalas psicomotoras Alteracin del ciclo sueo-vigilia Alteracin de la memoria Pensamiento y lenguaje desorganizados Desorientacin Alteraciones de la percepcin Anormalidades neurolgicas Otras caracteristicas
Alteraciones EEG
El grado de enlentecimiento del EEG se corresponde con la alteracin de la conciencia Cambios del EEG reversibles cuando el delirium clnico es reversible. El tipo de cambio en EEG es independiente del proceso especfico de la enfermedad subyacente. El tipo de cambios en el EEG est determinado por la intensidad, la duracin y la reversibilidad de los factores nocivos, as como por la integridad del SNC. Las intervenciones clnicas mejoran (es decir, normalizan) el EEG y el estado mental.
Delirium
Diagnstico diferencial
Se
Psicosis
de paciente UCI enmascaracin de ignorancia realizarse al principio del curso del delirium, de lo contrario el paciente puede sufrir lesiones irreversibles
Debe
Diagnstico diferencial
Consista
en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium, si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente. supuesta etiologa determina el diagnstico especfico del delirium
La
Morbilidad
Los
Mortalidad
Paciente
pacientes con delirium requieren un tiempo cuatro veces mayor para recuperarse Riesgo 6 veces > para complicaciones como ulceras por decbito y neumonias
con Dx de delirium al ingreso hospitalario La posibilidad de fallecer durante la hospitalizacion en pacientes mayores 22%-76%
Diagnstico de Delirium
Deliriuim debido a enfermedad mdica
Diagnstico de Delirium
Delirium inducido por sustancias
DELIRUIM POR INTOXICACION POR (ESPECIFICAR SUSTANCIA) Un delirium que se asocia con efectos secundarios de la medicacin o con exposicin a txicos CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia. B. Cambio en las funciones cognoscitivas. C. Presentacin en perodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2). (1) los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia (2) el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin
Diagnstico de Delirium
Delirium inducido por sustancias
DELIRUIM POR ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS (especificar sustancia) CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia B. Cambio en las funciones cognoscitivas C. Presentacion en periodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco despus de un sndrome de abstinencia
Diagnstico de Delirium
Delirium debido a mltiples etiologas
Puede haber ms de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con el delirium o el delirium puede y el consumo de sustancias
CRITERIOS DIAGNSTICOS A. Alteracin de la conciencia B. Cambio en las funciones cognoscitivas C. Presentacion en periodo corto de tiempo, fluctuante D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias opor efectos secundarios de los medicamentos).
Diagnstico de Delirium
Delirium no especificado
Esta categora se utiliza para el diagnstico del delirium que no cumpla los criterios para ningn tipo especfico de delirium descrito
Tratamiento
Tratar
enfermedad medica subyacente que causa delirium comportamientos inapropiados que hacen peligrar la atencin mdica
Tratar
No
existe acuerdo sobre si el delirium debe tratarse con frmacos (neurolepticos) frmaco para controlar el comportamiento psictico agitado debe:
Un
calmar al paciente sin obnubilar la conciencia y eliminar las alucinaciones y la ideacin paranoide No reducir el ritmo respiratorio, causar hipotensin o empeorar el delirium Debe estar disponible en forma parenteral
HALOPERIDOL
Tiotixeno
Droperidol
DOSIS HALOPERIDOL Agitacin leve Pacientes jvenes Edad avanzada 2mg 0.5mg Agitacin Moderada 5mg 1mg Agitacin grave 10mg 2mg
DEMENCIA
El
sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 1520% de los mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos (American Psychiatric Association, 1997)
Definicin
Sndrome
adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin
Categorizacin
Envejecimiento normal
El
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ALTERACIN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD Pacientes mayores de 50 aos Percepcin subjetiva de prdida gradual de la memoria que afecta a las actividades de la vida diaria Evidencia en pruebas psicomtricas estandarizadas de una prdida de memoria equivalente a una puntuacin con una desviacin estndar Funciones intelectuales normales Ausencia de demencia Ausencia de antecedentes de enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica que puedan producir alteracin cognitiva,
Definicin
Sndrome adquirido de deterioro intelectual persistente que compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin.
El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y progresivos. Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente irreversibilidad.
Epidemiologa
El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos. 15-20% de los mayores de 75 aos de edad. 25-50% de los mayores de 85 aos.
Clasificacin
Corticales Subcorticales Los hallazgos clnicos en las Las disfunciones de las estructuras subcorticales suelen alterar la demencias corticales excitacin, la atencin, la motivacin reflejan disfuncin en el y la tasa de informacin que se crtex cerebral y se procesa. caracterizan por amnesia, clnicamente se pone de manifiesto afasia, apraxia y agnosia. La enfermedad de Alzheimer es el ejemplo clsico de demencia cortical.
como retraso psicomotor, dificultades en la evocacin, pobre abstraccin y dificultad en la formacin de estrategias, y alteraciones afectivas y de la personalidad, como depresin y apata. VIH, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson.
Abuso de alcohol
Abuso de analgsicos
Carga familiar
Trisoma 21
Alteraciones microscpicas
Prdida neuronal, ovillos neurofibrilares, filamentos distrficos, degeneracin granulovacuolar y angiopata mieloide
PET/SPECT
Normal
Estadio III (8-12 aos) Deterioro grave Rigidez de extremidades y postura de flexin Incontinencia fecal y urinaria Enlentecimiento difuso Normales, dilatacin ventricular y aumento de surcos Hipometabolismo/hipoperfu sin bilateral parietal
PET/SPECT
B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Diagnsticos diferenciales(Ver en prxima diapositiva) E. Los deficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteracion no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I.
Criterio D. Los deficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan deficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) (2) enfermedades sistemicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de acido folico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosifilis, infeccion por VIH) (3) enfermedades inducidas por sustancias
Tacrina
Donepezil
Galantamina
Rivastigmina
520mg/da
40mg/da160mg/da 5-10mg/da 4-8mg/12h 1.5-6mg/12h
Causa de malestar en el paciente y sus familiares (estrs y depresin). Usar cuando el paciente o personas de su entorno estan significativamente afectadas por los comportamientos, cuando estos inducen un peligro para el paciente o su entorno.
Estabilizadores de membrana (labilidad, agresividad, hostilidad) Carbamazepina 300mg/da Valproato de sodio 25-250mg/12h, aumentar de 125250 mg cada 3 a 5 dias. Dosis terapeuticas: 375-2000 mg/dia. Benzodiacepinas (Ansiedad, agitacin, trastorno de pnico). Dosis mnima posible. Alprazolam Clonazepam Clobazam Loracepam Oxacepam
Demencia vascular
Trmino diagnstico utilizado cuando una lesin cerebral debida a enfermedad vascular conlleva mltiples deterioros cognoscitivos. La acumulacin de infartos cerebrales puede producir el deterioro cognoscitivo progresivo denominado demencia multiinfarto.
Epidemiologa
La demencia vascular es la segunda causa ms habitual de demencia. Se presenta en el 15-30% de los pacientes con demencia y se combina con la demencia tipo Alzheimer en el 15-20% adicional. Los hombres se ven ms afectados que las mujeres.
Mientras que los factores hereditarios desempean un papel principal en la demencia tipo Alzheimer, los factores ambientales parecen predominar en la demencia vascular.
Fisiopatologa
Causados por reducciones crticas de la perfusin cerebral.
Clnica
La demencia vascular se caracteriza por un inicio brusco, una progresin gradual, un curso fluctuante, depresin, parlisis pseudobulbar, una historia de hipertensin, antecedentes de accidentes vasculares cerebrales, evidencia de aterosclerosis asociada y sntomas y signos neurolgicos focales.
Manifestacin clnica Pueden causar un estado lacunar o una enfermedad de Binswanger y producir una demencia subcortical con parlisis pseudobulbar, espasticidad y debilidad.
Puede producir demencia cortical con disfuncin hemimotora y hemisensorial.
Diagnstico
Tratamiento
La terapia se centra en el tratamiento de los factores de riesgo, en intervenciones especficas de la enfermedad mdica y en el tratamiento de enfermedades psiquitricas como la depresin o la psicosis. Algunos pacientes pueden beneficiarse de terapias del lenguaje o de terapias fsicas . Hachinski (1992) subrayaba las siguientes medidas teraputicas: dejar de fumar, hacer ejercicio, dieta (control de diabetes, obesidad e hiperlipidemia), sustitucin con estrgenos, agentes antihipertensivos y disminuidores de lpidos, anticoagulantes (en fibrilacin atrial) y aspirina.
Clnica
Presentan cambio notables de la personalidad que pueden ser previos al deterioro cognoscitivo manifiesto durante al menos 2 aos.
Son frecuentes la desinhibicin y la irritabilidad, as como la deambulacin, la impulsividad y la falta de juicio. Puede existir aislamiento social, la prdida de impulsos o la depresin mayor.
La edad media de inicio son los 40 aos, con progresin gradual y muerte alrededor de 17 aos despus.
Se ha estimado que su prevalencia es de 5 a 7 individuos por 100.000 habitantes.
Patolgicamente existe atrofia del ncleo caudado y prdida de las interneuronas gabargicas del estriado. La trada clnica de demencia, corea y una historia familiar positiva sugieren el diagnstico de enfermedad de Huntington. Actualmente el diagnstico presintomtico y definitivo es posible utilizando un anlisis por PCR.
Los cambios de personalidad, como irritabilidad o apata, se dan habitualmente antes del inicio de la corea. La depresin es bastante comn y tambin se han observado mana e ideas delirantes seudoesquizofrnicas. La enfermedad de Huntington es una demencia subcortical, con disminucin en la velocidad cognitiva, dficit en la memoria de evocacin, dficit en las funciones frontales ejecutivas y sntomas motores.
Es una enfermedad neurolgica de latencia larga porque el temblor, la rigidez, la bradicinesia y la inestabilidad postural aparecen cuando el sistema nigroestriado se encuentra lesionado en un 70%.
Su prevalencia es aproximadamente del 1 por 1.000, con un inicio habitual entre los 50 y los 65 aos de edad. La caracterstica patolgica distintiva de la enfermedad de Parkinson es la presencia de cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas nigrales que quedan.
La evaluacin de la actividad intelectual en pacientes con enfermedad de Parkinson es complicada porque el clnico debe considerar los efectos de la edad, la depresin y la discapacidad crnica, as como profundos dficit motores. Las estimaciones actuales sugieren que en al menos el 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson existen dficit neuropsicolgicos. Prevalencia de demencia del 25%.
La edad de inicio ms tarda de la enfermedad de Parkinson (ms de 60 aos) y dficit notables en la funcin ejecutiva y visuoespacial predicen el desarrollo de demencia posterior.
La demencia est causada por el propio VIH, cuyas protenas pueden ser directamente txicas para las clulas cerebrales o, mediante su accin en las clulas gliales, pueden liberar productos txicos codificados por el genoma celular del husped. La gravedad de la demencia clnica generalmente se correlaciona con la gravedad de la enfermedad cerebral; los predictores ms slidos para el desarrollo de demencia son un bajo recuento de linfocitos T CD4+, anemia y presentar infecciones debidas al SIDA o a cncer.
Los dficit neuropsicolgicos incluyen deterioro de la atencin y de la concentracin, retraso motor, enlentecimiento en el tiempo de reaccin, alteraciones de memoria y alteraciones de la personalidad/estado de nimo como apata e irritabilidad.
Los estudios de imagen estructural que utilizan TC o RM muestran atrofia y desmielinizacin de la sustancia blanca subcortical. En las primeras etapas y etapas medias de la infeccin por VIH.
La demencia alcohlica se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes alcohlicos ingresados y se diagnostica en un 7% de los que consultan por deterioro cognoscitivo. Los factores de riesgo incluyen ser mujer, tener una edad superior a los 50 aos y la ingesta continuada de alcohol, ms que el consumo peridico.
Clnica
Los dficit neuropsicolgicos incluyen problemasen muchos aspectos de la memoria y en los nuevos aprendizajes, funciones visuoespaciales.
Estos dficit mejoran con la abstinencia, sobre todo durante los primeros 10 das, con cierta mejora limitada adicional medida a los 6 meses.
Las caractersticas clnicas del sndrome de demencia depresiva que revisaron Emery y Oxman (1992) son las siguientes: A diferencia de la demencia primaria, el tiempo transcurrido entre el inicio y la bsqueda de ayuda mdica es ms breve en el sndrome de demencia depresiva. En este sndrome se encuentra con mayor frecuenciauna historia previa de trastorno afectivo que en la demencia primaria. Los pacientes con sndrome de demencia depresiva manifiestan un estado de nimo deprimido e ideas delirantes en mayor grado que los pacientes con demencia primaria.
El deterioro conductual en los pacientes con demencia primaria se correlaciona ms con la gravedad de la disfuncin cognitiva que en los pacientes con sndrome de demencia depresiva.
En este sndrome la alteracin del sueo es ms grave e implica despertar precoz.
Clnica
A diferencia de los pacientes con demencia tipo Alzheimer, los pacientes con sndrome de demencia depresiva conservan la autoconciencia, mantienen intacto el reconocimiento y mejoran su ejecucin en memoria con pistas y organizacin del material. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer presentan un lenguaje caractersticamente vaco, a menudo con errores parafsicos que no se suele observar en el sndrome de demencia depresiva.
Tratamiento
En el sndrome de demencia depresiva, los antidepresivos y la terapia electroconvulsiva deberan iniciarse basndose en los hallazgos de los sntomas depresivos intrapsquicos y de la alteracin caracterstica del sueo, ms que por la mera queja o presencia de deterioro cognoscitivo.
TRASTORNOS AMNSICOS
Trastornos amnsicos
Incapacidad de aprender informacin nueva, pese a la atencin normal y la capacidad de evocacin de informacin muy remota, sin que existan otros dficit cognoscitivos cualquier agente que lesione el circuito hipocampo-frnix-cuerpos mamilares-tlamo puede producir un trastorno amnsico
Principales causas
Causas de amnesia
traumatismo cerebral Sndrome de Wernicke-Korsakoff Accidente vascular cerebral Encefalitis herptica Anoxia Hipoglucemia
Crisis convulsivas Epilepsia Episodios isqumicos Sndrome conocido como amnesia global transitoria
Trastornos amnsicos
a) Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica b) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias c) Trastorno amnsico no especificado
a) Codificacin visual
Principales alteraciones de la memoria Amnesia retrgrada (evocacin): Incapacidad de aprender nueva informacin. Amnesia antergrada (fijacin): Incapacidad para recuperar informacin anterior. Conservacin de Inteligencia Memoria procedimental Capacidad atencional/Memoria inmediata
Confusin Desorientacin temporoespacial Problemas de atencin Estados de fabulacin Nunca: Afasia, apraxia o agnosia (Delirio, demencia)
Amnesia global transitoria Sx de Korsakov
Alteraciones de la personalidad Apata Falta de iniciativa Fragilidad emocional Agitabilidad Perplejidad Aturdimiento Problemas atencionales
Diagnstico diferencial
Delirium
Demencia
Diencfalo medio:
Lbulo temporal
Traumatismo Encefalitis herptica Anoxia
CAUSAS DE AMNESIA Amnesias crnicas /persistentes (>1mes) Extirpacin quirrgica de reas cerebrales temporales mediales Alcoholismo crnico con malnutricin (Sx de Kosakov) Lesiones talmicas Encefalitis herpticas Anoxia cerebral Hemorragas cerebrales/ Infartos cerebrales Tumores alrededor del 3er ventrculo Amnesias transitorias (<1mes) Traumatismo craneoenceflico Amnesia global transitoria Estado posictal transitorio
Criterio B
La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.
Cirterio D Demostracin, a travs de la historia, de la exploracion fisica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracion es un efecto directo de la enfermedad medica
Lesiones estructurales mediales de los lobulos temporales son frecuentes Ensanchamiento del 3er ventrculo o los dos cuerpos temporales. Atrofia
Sustancias de abuso
Iatrogenia
Txicos
Sndrome de Korsarkoff
Crtex cerebral
Criterio C La alteracion de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene mas all de la duracion habitual de la intoxicacion o abstinencia de sustancias.
Criterio D Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fisica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracion de la memoria esta relacionada etiologicamente con los efectos persistentes de la sustancia.
Trastorno posconmocional
Deterioro adquirido de las funciones cognoscitivas, acompanado de sintomas neurocomportamentales especificos, que aparece tras un traumatismo craneoencefalico cerrado de suficiente gravedad para producir una conmocion cerebral importante.
Criterios especficos para traumatismo CE grave
Prdida de la consciencia <5min Amnesia postraumtica <12 hrs Patologa convulsiva (Primeros 6 meses)
Criterio A.
Criterio B.
Evidencia objetiva del deterioro de la capacidad para fijar la atencion o de la memoria a partir de los tests neuropsicologicos o tecnicas de evaluacion cognoscitiva cuantificada.
Criterio C.
<=3 de los siguientes por <3meses : Fatigabilidad facil, trastornos del sueno, dolores de cabeza, vertigo o inestabilidad, comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacion, ansiedad, depresion o labilidad emocional, cambios de la personalidad, apatia o falta de espontaneidad
Criterios B y C tienen su inicio postraumatismo o representan un empeoramiento significativo de Criterio D sntomas preexistentes.
Deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminucin Criterio E significativa del nivel previo de actividad Estos sntomas no cumplen los criterios diagnsticos de: demencia o cualquier otro Criterio F trastorno mental
Trastorno facticio
Trastorno de simulacin
Delirio
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedades endocrinas
Hipotiroidismo o desequilibrios metablicos
Enfermedades infecciosas
(1) Deterioro de la memoria (reduccion de la capacidad para aprender o evocar informacion) (2) Alteraciones en el terreno ejecutivo (planificacion, organizacion, ordenacion y abstraccion)
(3) Alteraciones de la atencion o de la velocidad para el procesamiento de informacion (4) Deterioro de la capacidad perceptivo-motora (integracin visual, tctil o auditiva con act.motoras) (5) Deterioro del lenguaje
Trastorno posconmocional