Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Mdico de Occidente UMAE Hospital de Pediatra Servicio de Infectologa

Neumona asociada a Ventilacin Mecnica

J. Pavel Lpez Barrera Residente de segundo ao, Infectologa Peditrica

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Definicin

Corresponde a la infeccin intrahospitalaria en pacientes que estn o han recibido apoyo ventilatorio invasivo por ms de 24 horas y que no la presentaban al momento de su intubacin y conexin al ventilador

Delpiano L. Neumologa Peditrica 2008;3(2):160164

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Definicin

Neumona nosocomial que se desarrolla 48 h despus de la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica, que no estaba presente ni se encontraba en perodo de incubacin, en el momento de la intubacin y ventilacin mecnica, o que se diagnostica en las 72 h siguientes a la extubacin y retiro de la ventilacin mecnicaa Ventilacin Mecnica, GPC Neumona asociada
SSA 2008

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Generalidades

Incremento de estancia hospitalaria (26 vs 11) Aumento en morbimortalidad Eleva costos de atencin
US$40.000 por episodio

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Epidemiologa

Incidencia
9 a 27% de pacientes sometidos a ventilacin mecnica por ms de 48 h 70% en grandes quemados o SIRA

Riesgo
3% diario los primeros 5 das 2% diario los 6-10 das 1% diario das subsecuentes VA AREA ARTIFICIAL aumenta 21 veces riesgo de neumona intrahospitalaria
Ruiz CM. Rev Chil Infect 2007;24(2):131-136 Crdova PV. Med Int Mex 2011;27(2):160-167

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Epidemiologa

Se expresa en episodios/1000 das de ventilacin Chile

1996 2006

15/1000 6/1000

Unidad de Cuidados Intensivos

2da infeccin nosocomial

Representa el 80% de las neumonas nosocomiales

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Clasificacin

Segn tiempo de aparicin (3 das, otros hasta 5 das)

PRECOZ TARDA

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Etiologa

PRECOZ

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella spp Enterobacter spp
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TARDA

Con frecuencia es polimicrobiana

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

Factores de riesgo
Duracin de la ventilacin mecnica Estada prolongada en UCIs Empleo de accesos venosos centrales Exposicin a antimicrobianos Uso de bloqueadores H2

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

Factores de riesgo
Reintubaciones Intubacin nasotraqueal Colocacin de sonda nasogstrica Aspiracin repetitiva de secreciones por traqueostomia Traslado del paciente intubado fuera de la unidad NIOS: Inmunodeficiencia, inmunosupresin y bloqueo neuromuscular Neumologa Peditrica 2008;3(2):160Delpiano L.
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

Consecuencias de los factores de riesgo

Incremento de secreciones orofaringeas Aspiracin de microbiota gastrointestinal Inhalacin de bacterias en aerosoles

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

INFECCIN RESPIRATORIA, vas

Inhalacin Aspiracin Hematgena Traslocacin

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

Ph gstico >4, incremento de colonizacin bacteriana a ese nivel

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Fisiopatologa

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Cuadro clnico

Fiebre Esputo purulento Deterioro en la oxigenacin

Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo; consolidaciones nuevas, cavitaciones y derrames pleurales Leucocitosis Crdova PV. Med Int Mex 2011;27(2):160-167

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Diagnstico

Escala clnica de infeccin pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS simplificado, 2003)

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Diagnstico

Cultivos sin broncoscopia

Aspirado endotraqueal
Buena sensibilidad, baja especificidad
Se mejora con tcnicas semicuantitativas s80%, e93%

Broncoscopia
Estndar de oro para toma de muestras

Biomarcadores
Procalcitonina 0.3 a 0.5 mcg/ml STREM-1 (Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1)
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Diagnstico

Delpiano L. Neumologa Peditrica

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Diagnstico

Criterios microbiolgicos
Hemocultivo (+) sin otra causalidad Cultivo positivo de lquido pleural Cultivo positivo de lavado broncoalveolar Ms de 5% de clulas con bacterias intracelulares obtenidas por lavado BA Estudio histopatolgico (neumona, absceso) o cultivo bacteriano positivo o visualizacin de hifas
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Diagnstico

Consideraciones
La inespecfica presencia de secreciones purulentas traqueales puede estar presente en el 50% de los pacientes sin neumona bacteriana Los aspirados son sensibles pero no especficos para neumona bacteriana 103 UFC/ml con cepillo protegido y 104 UFC/ml con lavado broncoalveolar con ms de 1% de clulas con bacterias intracelulares logra sensibilidad 90% y Delpiano L. Neumologa Peditrica especificidad 88%
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Tratamiento

Ante sospecha, tomar cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico American Torax Society
Betalactmico antipseudomonas + aminoglucsido Fluoroquinolona antipseudomonas Sospecha de SAMR, agregar vancomicina o linezolid
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Prevencin

Mantener elevacin de cabeza 30 a 45 Reducir sedacin y/o bloqueo neuromuscular transitoriamente durante el da y tener protocolos de extubacin Uso de filtros bacterianos en pacientes con sospecha o tuberculosis confirmada que se Delpiano L. Neumologa mecnica sometan a ventilacinPeditrica 2008;3(2):160-164

GPC Neumona asociada a Ventilacin Mecnica,

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Prevencin

Prevenir la difusin iatrognica

Higiene de manos

Reduccin de emergencia de resistencia

Evitar uso indiscriminado de dispositivos invasivos Uso racional de antimicrobianos
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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Prevencin

Drenaje de secreciones subglticas Higiene de cavidad oral con clorhexidina Descontaminacin digestiva selectiva

Antibiticos tpicos

Cambio de circuito de ventilador semanal o cuando est visiblemente sucio

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NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Prevencin

Vaciar condensacin de circuitos c/4 h Aspiracin por 2 operadores Uso de circuitos nuevos en cada paciente Uso de dispositivos de aspiracin cerrados (no disminuye incidencia de neumona, pero es ms seguro para el personal de la salud)

Delpiano L. Neumologa Peditrica 2008;3(2):160164

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Prevencin

La realizacin de cultivos para detectar presencia de bacterias en el ambiente hospitalario realizados de forma rutinaria a los pacientes, equipos empleados en la ventilacin mecnica, no disminuye la aparicin de neumona asociada y en cambio s aumentan los costos de la atencin hospitalaria
GPC Neumona asociada a Ventilacin Mecnica, SSA 2008

NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Pronstico

MORTALIDAD
24 a 76%

NAV PIRO (Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction en neumona asociada a ventilador)

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