Cardiopata isqumica

Sndromes coronarios isqumicos crnicos

 Angina

estable Isquemia silente Sndrome X

Angina estable Definicin

Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse en la regin interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos.

Su caracterstica ms importante es su relacin con algn factor desencadenante (esfuerzo, emociones), siendo en general de corta duracin (1 a 5 min). Se debe a una isquemia transitoria y sin necrosis del miocardio.
Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 aos (70-80%) y su sustrato anatmico es, en la mayora de los casos, la estenosis crtica de 2 o 3 vasos coronarios.

Diagnstico diferencial

Angina estable Exploracin fsica

TA elevados crnicamente o de forma aguda junto con la FC elevada durante los episodios de la angina. Ojos: Alteraciones en las arterias retinianas son frecuentes en pacientes con CAD, DM-II, HAS. Odos: Cierta correlacin entre arteriopata coronaria y un pliegue diagonal unilateral/bilateral en el lbulo de la oreja.

Exploracin cardiaca La isquemia puede producir disfuncin transitoria del ventrculo izquierdo, con un 3er ruido cardiaco y estertores pulmonares detectables.

De manera transitoria, puede existir desdoblamiento paradjico del 2do ruido cardiaco, durante un ataque de angina.

Cuando no hay enfermedades cardiacas evidentes, un 3er o 4to ruido sugieren isquemia como base del dolor. Estos ruidos aumentan durante la maniobra de hand grip. Los soplos sistlicos son muy comunes en pacientes con arteriopata coronaria crnica y se atribuye a la disfuncin reversible de los msculos papilares.

Angina estable Fisiopatologa

Angina ocasionada por incremento de la demanda miocrdica de O2

Durante el esfuerzo, estrs mental o emocin, hay liberacin de adrenalina y noradrenalina, que aumentan la demanda de oxgeno, pero por la obstruccin fija de las arterias coronarias, hay isquemia transitoria

Angina por disminucin transitoria del aporte de O2

Los trombos intracoronarios no oclusivos son una causa de esto. La ira o clera produce constriccin de las coronarias.

Angina fija en comparacin con angina de umbral variable

Angina estable - Clasificacin

Segn la Canadian Cardiovascular Society (CCS) Clase funcional I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.

Clase funcional II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas o con fro, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da.

Clase funcional III Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos cuadras o subir un piso de escaleras.

Clase funcional IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina en reposo.

Angina estable Pruebas incruentes

Prueba de esfuerzo alteraciones en segmento ST Holter registra la presencia de los episodios durante el da Imagen de perfusin miocrdica con estrs durante la actividad fsica (estrs) los segmentos isqumicos tendrn una menor perfusin

Ecocardiograma con estrs - la contraccin miocrdica disminuye mucho

Las Troponinas inician su elevacin a las 4 a 7 horas de producido el evento y se mantienen por encima de los valores normales de 7 a 14 das, pudiendo servir estas para un diagnstico retrospectivo. Troponina T: 00.1 g/L

Coronariografa permite observar la localizacin de las lesiones y la severidad de las mismas

Angina estable Tratamiento

Se buscara lograr los objetivos siguientes (disminuir los factores de riesgo CV): ICM < 25 Dieta en funcin del peso, aumentando el consumo de grasas poliinsaturadas Ejercicio regular, en funcin del grado de isquemia que tenga el paciente T.A < 140/90 LDL-col < 100 mg/dl En caso de diabticos: Hb glicosilada < 7%

El tratamiento farmacolgico:

Son frmacos de eleccin los -bloqueantes para disminuir el consumo miocrdico de O2, de modo que necesitara mas ejercicio para que se desencadene la angina 100 mg al da de aspirina. En caso de contraindicaciones se dar Clopidogrel. Tambin Estatinas para bajar el LDL-col

Nitratos: parches de nitroglicerina o formulaciones de nitratos de vida prolongada que se administran por va oral.

Si el paciente es hipertenso recibir IECAs (a pesar de recibir -bloqueantes).

Isquemia silente

Es la presencia de isquemia miocrdica objetivable en ausencia de sntomas. Se asocia a peor pronstico de los pacientes en algunos estudios. Su prevalencia es difcil de estimar en la poblacin general, pero aumenta con la presencia de factores de riesgo coronario.

Etiopatogenia y factores de riesgo.

En su aparicin intervienen el aumento de demandas de oxgeno del miocardio y la disminucin del aporte.
El umbral individual del dolor influye en la presencia de isquemia silente. Existe un predominio de episodios matutinos.

Manifestaciones clnicas y diagnstico.

Es asintomtica y la exploracin fsica suele ser normal fuera de los episodios. La monitorizacin ambulatoria con Holter del segmento ST permite detectar episodios durante la vida diaria.

Sndrome X
El sndrome cardaco X se define como la presencia del dolor de la angina de pecho en pacientes sin EAC. Por consiguiente, aunque los pacientes con sndrome cardaco X tienen sntomas de EAC, las arterias coronarias no presentan obstrucciones.

Diagnstico: 1) En los pacientes con sndrome X ocasionalmente y/o a veces frecuentemente la angina dura mas de 30 minutos y no alivia rpidamente con nitritos.
2)

Si el resultado de la prueba de esfuerzo es anormal y el de la angiografa coronaria es normal, se sospeche de un caso de sndrome cardiaco X.

Bibliografa

Braunwald, Eugene. Arteriopata coronaria crnica. Tratado de Cardiologa. Mc Graw Hill Interamaericana, s.f. 1407-1419. Dugdale, David C. Medline Plus. 1 de Noviembre de 2012. David C. Dugdale. 2013 de Enero de 22 <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/articl e/007452.htm>. Texas Heart Institute. Sndrome cardaco X . 2013 de Enero de 22 <http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Con d/syndromex_span.cfm>. Tripod. Hospital General San Juan. Cardiologa. 22 de Enero de 2013 <http://sxcoronario.tripod.com/rev1.html>.