SALMONELLES

H. Gonsu FMSB / CHUY

Objectifs
Expliquer la taxonomie ancienne et rcente du genre

Salmonella
Spcifier les caractres bactriologiques, biochimiques,

pharmacologiques du genre Salmonella

Prsenter quelques donnes pidmiologiques

Expliquer les mcanismes de virulence des principaux

pathognes
Prsenter les tableaux cliniques des fivres typhodes et

des autres salmonelloses

Plan
I- Gnralits : I-1- Dfinition et intrt I-2- Historique I-3- Rappels sur les mthodes de diffrentiation infra- spcifique des espces II- Taxonomie III- Caractres bactriologiques IV- Fivres typhodes V- Salmonelloses non typhodiques VI- Diagnostic biologique VII- Traitement curatif et prvention

Dfinition et intrt
Salmonella : Genre bactrien de la famille des Enterobacteriaceae, constitu de bacilles Gram ngatif, le plus souvent mobiles, pathognes pour lhomme et les animaux

Intrt : Ce genre regroupe de nombreuses espces pathognes pour lhomme, agents des fivres typhodes, fivres paratyphodes, et dautres salmonelloses communes lhomme et lanimal Ces maladies sont des maladies du pril fcal et peuvent tre prvenues par lapplication de mesures particulires dhygine et salubrit Elles sont responsables dpidmies parfois trs importantes

Historique
1813 : individualisation de la fivre typhode sur la base des signes cliniques et lsions ulcreuses de lintestin par Petit et Serres 1868 : MEE du rle de leau de boisson dans sa dissmination par Pettenkoffer 1880 : Dcouverte de lagent de la fivre typhode par Eberth, dans les coupes histologiques de ganglions lymphatiques de malades morts de cette maladie 1884 : Culture de la bactrie par Gaffky 1896 : MEE de la diversit antignique des souches de salmonelles par Widal 1918 : Etude spare des Ag somatiques O, flagellaires H, et de surface Vi par Weil, Flix, Mitzemacher 1926 : Inventaire de la diversit antignique de ces bactries, maintenant regroupes dans le genre Salmonella par White cette date. Kauffmann, puis Le Minor y ont contribu plutard

Mthodes phnotypiques de diffrentiation infra- spcifiques

Elles sont essentiellement voues au marquage pidmiologique et permettent le diagnostic despce des bactries responsables dinfection. Lon en dnombre plusieurs parmi lesquelles les 2 dernires mthodes ci- dessous cites nous intressent particulirement dans le cadre de cet expos 1- La biotypie : Consiste tudier pour 1 souche donne 1 crible de caractres biochimiques variables au sein de sa propre espce dont le profil dtermine 1 biovar 2- La bactriocynotypie : Limite quelques espces. Elle est base sur lutilisation de bactriocines (produits inhibiteurs voire bactricides, de nature protique ou peptidique (30 70 kDa), synthtiss par des bactries productrices insensibles leurs effets mais actifs sur dautres souches de la mme espce ou despces voisines)

3- Analyses biochimiques particulires : ltude des constituants de la

Mthodes phnotypiques de diffrentiation infra- spcifiques

4- Srotypie : Mthode de marquage des espces bactriennes base sur la dtermination dantignes de surface (capsulaires, paritaux ou flagellaires) laide dantisrum spcifiques. Elle demeure encore la mthode de de choix du marquage infraspcifique des salmonelles (mais aussi du mningocoque, pneumocoque, et du bacille pyocyanique) 5- Lysotypie : Permet de distinguer au sein d1 mme espce bactrienne prdfinie de bactriophages connus, l(es) ventuel(s) phage(s) susceptibles de lyser la souche tudie. Ces virus bactriens ont besoin pour leur attachement de rcepteurs spcifiques gntiquement caractriss. Elle consiste donc tudier la sensibilit ou la rsistance des souches 1 srie de bactriophages slectionns

Mthodes phnotypiques de diffrentiation infra- spcifiques

Les phages utiliss peuvent tre ;
Virulents ou lytiques : linfection d1 cellule entrane la

mort cellulaire et la production de nouveaux phages qui rinfectent dautres cellules. Ceci se traduit par la formation de plage ou linhibition de la croissance bactrienne
Temprs : leur ADN intgre le gnome bactrien, se

rfrant ltat lysogne ; 1 petite portion de cellules htes induisent naturellement les gnes du phage et la libration des phages intervient.

Mthodes phnotypiques de diffrentiation infra- spcifiques

Systmes internationaux de lysotypie ; 3 sont disponibles 1er systme :
Dcrit par Craigie et Yen pour typer les souches de

Salmonella enterica srotype typhi Utilise 87 variants adapts issus d1 mme bactriophage, le phage Vi II (40 ,41, 51) Ce set de phages permet de subdiviser les souches de ce srotype en 106 lysotypes LAg Vi est le rcepteur des phages. Les isolat doivent produire Vi pour tre sensibles aux phages

Mthodes phnotypiques de diffrentiation infra- spcifiques

70% des isolats se rpartissent seulement en 3 lysotypes (A,

E1, et C1) Ce qui explique le systme de lysotypie complmentaire du srotype typhi mis au point par Nicolle, et compos de 13 bactriophages non adapts Vi, subdivisant le groupe A, le plus frquent, en 10 sous- lysotypes 2me systme : Publi en 1951 par Flix et Callow Permet de typer Salmonella srotype paratyphi B Compos de 12 bactriophages adapts et non adapts et reconnat 48 lysotypes

3me systme :

Taxonomie
Rgne Embranchement Classe Ordre Famille Genre Espce Bacteria Proteobacteria Gamma Proteobacteria Enterobacteriales Enterobacteriaceae Salmonella 2 espces (actuellement) et plusieurs sous- espces

Entrobactries : Principaux genres

Salmonella Shigella Escherichia Edwardsiella Citrobacter Klebsiella Enterobacter Hafnia Panoea Serratia Proteus Morganella Providencia Yersinia

Genre Salmonella
Ancienne taxonomie ;
Base sur des tests biochimiques et de srotypie En sappuyant sur les diffrents facteurs antigniques O (somatiques

paritaux) et H (flagellaires appartenant aux 2 phases possibles, H1 et H2), Kauffmann et White ont propos 1 shma srotypique d1 extrme richesse
Concept : 1 srotype, 1 espce propos par Kaufmann sur la base

de lidentification srologique des antignes somatique O et flagellaire H salmonelles en 1998 et davantage aujourdhui car 26 srovars ont t identifis en 1999

Ce type de classification conduisait reconnatre 2463 espces de

La nomenclature complte des Salmonella se dcline en Genre,

espce(trs nombreuses), sous- espce, srovar

Genre Salmonella : taxonomie

Nouvelle taxonomie :
Base sur des mthodes molculaires Dfinit - 1 genre

- 2 espces : S. enterica et S. bongori. Lespce bongori a pour habitat uniquement les animaux. - 6 sous- espces de lespce enterica : S. enterica, S. salame; S. arizonae ; S. diarizonae; S. houtenae ; S. indica. La 1re a pour habitat lhomme et les animaux sang chaud, les 5 autres sont retrouves chez les animaux (vertbrs) sang froid - Trs nombreux srotypes
Ex. Salmonella enterica, sous espce enterica, srotype typhi,

Genre Salmonella : taxonomie

Nom complet Appellation du CDC Autre appellation S. enterica subsp. enterica ser. typhi S. enterica subsp. enterica ser typhimurium S. enterica subsp. salamea ser. greenside S. enterica subsp. arizonae ser. 18 : Z4 Z23 Salmonella ser typhi Salmonella typhi

Salmonella ser typhimurium Salmonella ser greenside Salmonella IIIa 18:Z4, Z23

Salmonella typhimurium S. II 50:z :e, n,x Salmonella greenside Arizona hinshawii ser. 7a, 7b: 1,2;5

S. Bongori ser brookfield

S. enterica subsp. Houtenae ser marina S. enterica subsp. indica ser srinagar

Salmonella ser brookfield

Salmonella ser salmonella Salmonella ser srinagar

S. V 66 :Z41 ; Salmonella brookfield

S. IV 48:g, Z51 Salmonella marina S. VI 11: b : e,n,x Salmonella srinagar

Caractres bactriologiques des entrobactries

1- Morphologie :
Bacilles Gram - (BG- ) Ne forment pas de spores Taille :de 2-4 microns x 0,4- 0,6 microns

Mobiles (ciliature piritriche) ou immobiles (Klebsiella,

Shiguella et Yersinia pestis)

Quelques fois capsuls (Klebsiella)

Caractres bactriologiques des entrobactries

2- Culture :
Poussent facilement sur les milieux usuels en 24H 37C

en arobiose et en anarobiose
Exigences nutritionnelles rduites. La plupart se multiplient

en milieu synthtique avec 1 source de C simple comme le glucose

Croissance optimale sur le milieu Mac Conkey (milieu

contenant 2 inhibiteurs de la flore Gram+ ; les sels biliaires et le cristal violet). Le caractre recherch dans ce milieu tant la fermentation du lactose dont lutilisation est rvle par lindicateur color du milieu, le rouge neutre

Caractres bactriologiques des entrobactries

Dveloppement pour la plupart sous forme de colonies

rondes, lisses (S), bords rguliers, de 2 3 mm de diamtre aprs 18H dincubation. Il existe des diffrences dans la rapidit de dveloppement des colonies. Ex, celles de Shiguella sont plus petites que celles de E. coli
Les colonies peuvent apparatre muqueuses avec 1

consistance glatineuse et 1 tendance la confluence et souvent 1 diamtre double de celui des autres entrobactries >24H
Les colonies aspect rugueux ( R ) se rencontrent le plus

souvent chez les cultures de collection la suite de

Caractres bactriologiques des entrobactries

3- Biochimie :
o Utilisent le D-glucose et les autres sucres par fermentation avec production

de gaz plutt que par oxydation

o Rduisent les nitrates en nitrites (except certaines souches dErwinia et de

trs rares mutants)

o Oxydase ngative o Catalase + (except Shiguella dysenteriae srotype 1) o Immobiles ou mobiles

o Aro- anarobies facultatifs

o Autres ; grande diversit antignique ( formation dindole, fermentation des

glucides tels le lactose,)

Caractres bactriologiques des entrobactries

4- Structure antignique :
Contiennent 1 Ag commun et possdent 1 GC% entre 39 et 59% On distinguera surtout - les Ag O (Ag de paroi toujours prsents)

denveloppe) Antignes O :

- les Ag H (Ag flagellaires) -les Ag K, plus rarement (Ag de capsule ou

- Sont thermostables (rsistant 2H 1 chauffage 100C) - Sont 1 fraction protinique qui rend le complexe antignique - Sont 1 fraction polyosidique qui dtermine la spcificit de lantigne - Sont trs toxiques (1/20mg suffit pour tuer la souris en 24H) : 1 fraction lipidique qui, lie au polyoside, est responsable de la toxicit (endotoxine). Inject lhomme ou lanimal, lantigne O provoque de la fivre, 1 leucopnie suivi de leucocytose avec lymphopnie et osinophilie

Caractres bactriologiques des entrobactries

Antigne H : De nature protique Ag thermolabile, dtruit par lalcool 50% et par les enzymes protolytiques Peuvent permettre lagglutination en prsence d1 immunsrum spcifique N.B; Les caractres ci- dessus numrs permettent dexclure de la famille des Enterobacteriaceae dautres BG ; Pseudomonas (arobies stricts et ont 1 mtabolisme oxydatif) Vibrio Aromonas

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Caractres morphologiques,

culturaux et mtaboliques identiques celles des autres bactries de la famille des enterobactries
Bacilles Gram ngatif Taille ; (0,1 6 x 0,3) microns Mobiles, except celles

appartenant 1 srovar aviare, et de rares mutants paralyss

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Culture :
En aro- anarobiose Se fait avant et aprs pr- culture sur milieux denrichissement Les colonies sont bien visibles aprs 18 24H dincubation En gnral, colonies de 3 4 mm de diamtre; certaines

cultures donnent des colonies naines (aspect constant chez les srovars abortusovis, typhisuis, exceptionnellement chez les mutants
Mur muqueux visible seulement aprs plusieurs jours.

Exceptionellement, on peut isoler des souches de Salmonella poussant sous forme de colonies muqueuses dont les dimensions et laspect rappellent Klebsiella (cette aptitude se perd aprs quelques mois de conservation)

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

La plupart sont prototrophes et produisent du gaz en

fermentant le glucose
Les souches auxotrophes appartiennent aux srovars dont

le pouvoir pathogne est restreint 1 hte particulier Ex. S. typhi, paratyphi A, sendai que lon nisole que chez lhomme; abortusovis que lon ne trouve que chez les ovins, gallanarum- pullorum chez les volailles Elles ne peuvent donc pas pousser sur le citrate de Simmons qui ne contient pas de facteurs de croissance (le citrate y est la seule source de C)

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Milieux denrichissement ;
Milieux denrichissement au slnite : milieu de Leifson Milieux au ttrathionate : milieu de Muller- Kauffmann Milieu Rappaport :

- composition : vert de malachite, MgCl2 et ph acide - permettent lenrichissement en Salmonella, lexception de S. typhi et S. paratyphi A,B, et C

Milieu

Caractres bactriologiques: Genre 2 indicateurs prsents dans le Production Hektoen Salmonella de dH2S Suspicion de milieu: partir Salmonella si
Bleu de bromothymol (indicateur de pH) Fuschine acide (se colore en prsence daldhyde) thiosulfate La fermentation ou non de 3 types de glucides ; saliciline, saccharose et lactose Contient du lactose pouvant tre ferment Contient du thiosulfate pouvant donner du H2S Critre de diffrentiation: lactose Colonies gristres de 1 2 mm de diamtre transparentes ou grises ambres: colonies bleu- vert centre noir

Slectivit/ composition

Caractres recherchs

Rsultats

Glose SS

EMB

Contient 3 inhibiteurs ; -Sels biliaires - vert brillant - forte concentration en citrate de Na+ Inhibition des G+ ; croissance difficile des G- autres que Salmonella et Shigella Contient 2 colorants ; bleu de mthylne qui inhibe majorit de flore G+ (suf strptocoque D); Bien que les entrobactries lactosesy developpent, les

Colonies incolores (lactose -) centre noir (H2S+)

XLT4

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Autres milieux disolement utiliss pour Salmonella ;
NBG Rambach Drigalski

DCLS
XLT4

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella - + + + Subs. v V Enteric a Subs. Salama e Subs. Arizona e Subs. Diarizo nae + v + + + + +

ONP Glati btagl Alphaglut G nase ucuro amyl (2H) (36C) nidase transfras e

Malo nate

galact L(+) - sorb Lyse urona tartrat itol par te e phage 01

Subs. Houten ae
Subs. Indica

Ex. Salmonella enterica subs. Enterica : Caractristiques ; ONPG-. ADH-, LDC+, ODC+ (typhi ODC-, paratyphi LDC-), citrate +,H2S+ (typhi citrate -, H2S traces), urase-, TDA-, indole-, VP-, glatinasesucres + sauf inositol, saccharose, amygdaline, Hors API 20 E ; Gaz + (sauf typhi), souvent sensible phage 01

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Identification antignique pratique :
Etape indispensable de

lidentification des Salmonella

Ractions dagglutination sur

lame avec culture humide, surtout pour la recherche des Ag flagellaires H (aprs avoir vrifi que la souche nest pas auto- agglutinable, avec de

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Dtermination des Ag somatiques O :
Groupes Agniques O : caractriss par la prsence d1 Ag

somatique commun (facteur O majeur) A lintrieur du groupe, les diffrents srotypes se distinguent surtout par les Ag flagellaires H Dans certains cas, lAg somatique est cach par lAg Vi qui est uniquement retrouv chez S. typhi et paratyphi C et quelques rares souches de Dublin Seul S. typhi est O inagglutinable par la prsence d1 Ag Vi, mais ses caractristiques biochimiques remarquables (ODC-, citrate -, gaz-) permettent de ldentifier rapidement Lagglutinabilit par le srum Vi et lagglutination somatique O aprs chauffage d1 suspension pendant 10min 100C permettent de confirmer le rsultat Lagglutination doit tre immdiate

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

Dtermination des Ag flagellaires H :
La grande majorit des Ag H existent sous 1 forme biphasique

cd possdant 2 spcificits Agniques diffrentes. Sont exceptionnellement triphasiques 2 gnes sont alternativement exprims : fliC et fljB Celles-ci pourront tre MEE par les srums anti- H correspondants Dans certains cas, l1 des 2 spcificits est prpondrente, lautre ne pouvant tre dtecte quaprs essaimage sur 1 glose molle contenant de lantisrum dirig contre la phase qui sexprime (mthode de Sven Gard) LAg H est recherch lorsque lAg O a t dtermin. Les srum anti- O,45 06,7,8 - O9 (qui reprsentent 90% des

Caractres bactriologiques: Genre Salmonella

La caractrisation lysotypique, gnotypique dans des centres spcialiss permettent 1 bonne identification

Genre Salmonella : gnralits sur lpidmiologie

Largement rpandus dans la nature, dans le tube digestif des

mammifres domestiques ou sauvages, des reptiles, des oiseaux, des insectes

Sont la fois commensales et pathognes, causant 1 large

spectre de maladies chez lhomme et lanimal

Certaines salmonelles tel S. typhi et S. paratyphi, sont

particulirement adaptes lhomme, nayant pas dautre hte naturel connu, et sont responsables dinfections svres

Ces 2 dernires sont responsables des fivres typhodes Dautres comme S. typhimurium ont de multiples htes naturels.

Fivres typhodes : pidmiologie

S. typhi et S. paratyphi :
Responsables des fivres typhodes Lhomme est le seul rservoir Contamination par ingestion deau et daliments

contamins par les selles humaines (malade ou porteur asymptomatique)

Dans certains cas, sont mis en cause la contamination

daliments contamins responsables de cas groups ou de

Fivres typhodes : pidmiologie

Colonisation de la vsicule biliaire, spcialement lorsquelle

est lithiasique et excrtion intermittente des salmonelles dans le tube biliaire

Lapplication stricte des mthodes dhygine et de salubrit

par la population diminuent la prvalence des cas de typhode

2O OOO OOO de cas chaque anne; 600 000 dcs 0,3 cas pour 100 000 habitants dans les pays dvelopps

Fivres typhodes : pidmiologie

Reste endmique en Asie (incidence de 900 cas pour 100

000hbts), en Afrique et en Amrique centrale)

Facteurs favorisant la forte incidence dans ces rgions ;

augmentation rapide de la population; urbanisation rapide; Eau rare ; systmes de sant peu dvelopps
Depuis le dbut des annes 70, les souches de S. typhi

rsistant au chloramphnicol, lampicilline et au cotrimoxazole par 1 mcanisme plasmidique posent 1 problme de sant publique dans les pays dendmie

Fivres typhodes : physiopathologie

Lingestion d1 aliment contaminant peut

conduire ou non 1 infection

Survenue de signes cliniques dpend de :

- limportance de linoculum - la virulence de la souche : Facteurs de virulence cods par des gnes prsents sur le chromosome (S. typhi), ce qui explique la gravit constante de linfection - les facteurs tenant lhte

Fivres typhodes : physiopathologie

Aprs ingestion, colonisation de la muqueuse intestinale.

Frquemment suivi d1 bactrimie

1 inoculum lourd (10 exposant5 7) habituellement

ncessaire pour 1 infection chez l immunocomptent

Hypo acidit gastrique (sujet g ou sous anti- H2); 1

diminution de la motilit intestinale (mdicaments, diabte) peuvent contribuer rendre pathognes des inoculum faibles
Importance du terrain : diabte, personnes ges,

Fivre typhode : physiopathologie

Aprs avoir gagn lintestin, pntration sans lsion de la

muqueuse par les bactries. Il sy trouve la 2me ligne de dfense reprsente par les IgA, le mucus intestinal et les dfensines (peptides anti- microbiens permabilisant les membranes bactriennes) avec les entrocytes (induction d1 activit phagocytaire par les salmonelles et les cellules M de la plaque de Peyer) qui permettent leur internalisation rapide et le contact avec les cellules immunocomptentes de la sous- muqueuse (macrophages et lymphocytes) et mme, induire leur apoptose.

Aprs avoir franchit le mucus, les salmonelles interagissent

Les salmonelles peuvent survivre lintrieur des macrophages

Elles colonisent les macrophages tissulaires (rate, molle

Fivre typhode : physiopathologie

Aprs traverse de la paroi intestinale, elles gagnent les

ganglions msentriques o elles vont se multiplier

1 partie des Salmonella se lysent et librent leur endotoxine .

Celle- ci provoque des signes cliniques (fivre,tuphos, bradycardie) et biologique (leucopnie) et 1 irritation des plaques de PEYER qui peuvent entraner des hmorragies intestinales et des perforations.
A partir des gg msentriques, par le canal thoracique, des

Salmonella gagnent le courant sanguin (hmoculture +), et dissminent dans tous les organes (reins, foie, vsicule biliaire. Finalement, lorganisme infect produit des Ac contre les Ag bactriens (srodiagnostic +), qui contribue la gurison

Fivres typhodes : clinique

Encore appeles fivres entriques Incubation silencieuse : quelques jours

60jours (parfois diarrhe fugace dans les 12 48H suivant 1 repas contaminant)
Troubles peu spcifiques : constipation plus

frquente que diarrhe chez ladulte, cphales, sensation de malaise, dcalage thermique

Fivres typhodes : clinique

Evolution :
Vers 1 tableau clinique svre en quelques jours

Augmentation typique de la temprature de 0,5C /jr pour

atteindre 40C le premier septnaire ou fivre leve demble. Fivre en plateau 39- 40C dans la deuxime semaine
Classique dissociation pouls temprature dans 50% des

cas

Fivres typhodes : clinique

Angine de Duguet (10% cas), ADP Macules et/ou papules roses au niveau des paules, du

thorax, de labdomen (tches roses lenticulaires dont la mise en culture permet disoler les salmonelles

Tuphos, tat domnibulation, somnolence

Complications digestives (hmorragies, perforations),

myocardiques ou crbrales (encphalites) N.B ; En labsence de traitement, 5% des malades deviennent des porteurs asymptomatiques, parfois durant toute leur vie

Fivres paratyphodes
o

Ressemblent la fivre typhode

Moins virulentes Causes par S. paratyphi A et B (S. schottmuelleri) et plus rarement S. paratyphi C (S. hirschfeldii)

o o

Salmonelloses non typhodiques : pidmiologie

Largement rpandues dans le rgne animal (ont pu tre isols

dans pratiquement toutes les espces)

Infections plus souvent lies leau et aux aliments contamins

(ufs, volailles, viandes)

La surface des ufs est gnralement contamine par des

fcs, des fissures permettant la contamination de luf luimme

Des pidmies ayant concern plus de 200 000 personnes sont

ds au dveloppement de lindustrie agro- alimentaire (lait pasteuris contamin secondairement, crmes glaces, dveloppement du commerce international de fruits et lgumes)

salmonelloses non typhodiques: physiopathologie

Bactrimies souvent prcoces mais, pas toujours prolonges

( lexception de S. typhimurium et parfois S. enteridis qui peuvent donner des infections systmiques)

Se multiplient dans la lamina propria et entranent 1 diarrhe

par production de toxines et par linduction de marqueurs de linflammation modifiant le transport des lectrolytes et des liquides travers la muqueuse la fois sur le chromosome et sur 1 plasmide (Ex. S. typhimurium). Ceci explique que pour 1 mme srovar, 1 souche soit plus ou moins pathogne

Les facteurs de virulence sont cods par des gnes prsents

Facteurs de virulence dus des proprits particulires des

structures de surface (lipopolysaccharides, flagelles, antigne Vi) ou des facteurs cods par des gnes de virulence

Salmonelloses non typhodiques : clinique

Plusieurs cas de figure ;

- Portage transitoire ou chronique asymptomatique (persistance de salmonelles dans les urines ou dans les selles au-del de 1 an aprs infection symptomatique. Il est favoris par la prsence d1 lithiase vsiculaire) - gastro- entrite - bactrimie (fait souvent suite gastro- entrite)
Complications possibles ; formes septicmiques et viscrales

(infections endovasculaires; colites; infections uro- gnitales, pneumonies et empymes; infections du SNC; manifestations osto- articulaires, infections des parties molles, infections splniques, ) Ces dernires sobservent surtout chez des terrains particuliers

Salmonelloses : terrains particuliers

Nourrisson et enfants : Fivre typhode peu frquente chez le trs jeune enfant (maladie de ladulte et de ladolescent) Salmonelloses non typhodiques habituelles en pdiatrie Rle protecteur important de lallaitement maternel (immaturit immunitaire digestive de lenfant) Infections du NNE par contamination maternelle au moment de laccouchement sont toujours svres. Elles peuvent se compliquer de mningites, et surtout dabcs crbraux Drpanocytaire : Il a 1 risque dinfection pneumocoque et salmonelles 20 100 fois suprieur celui de la population gnrale Lasplnie fonctionnelle joue 1 rle, ainsi que des troubles dopsonisation Frquence des ostomylites salmonelles favorises par des infarctus osseux, pouvant survenir au cours de bactrimies

Salmonelloses : terrains particuliers

Immunodprims : Salmonelloses et VIH : Linfection VIH, facteur de risque majeur de linfection salmonelles Bactrimies rcurrentes en raison de laptitude de ces salmonelles coloniser de manire durable le tube digestif souvent ls de ces patients Lincidence de ces bactrimies a diminu depuis quelques annes, du fait du recours au cotrimoxazole en prvention, et de lutilisation de zidovudine qui a 1 activit antibactrienne sur les salmonelles Sujet g :

Diagnostic biologique
Repose sur ;
la MEE de la Salmonella

responsable (diagnostic direct) par hmoculture et/ ou par coproculture,

et/ ou sur la MEE dAc spcifiques

par le srodiagnostic (diagnostic

Orientation clinique
Gastro- entrite fbrile : - en zone dendmie

- au cours d1 pidmie - chez 1 sujet vivant au contact d1 sujet malade ou 1 porteur chronique
Episodes fbriles rcurrents

- chez 1 sujet aux antcdents de lithiase (biliaires ou mme rnales) - chez 1 terrain particulier (immuno- dprim, drpanocytaire, vieillard, nourrissons,)
Septicmie Symptomatologie vocatrice ; dissociation pouls- temprature ,

Tuphos, perforations digestives, abcs profonds,

Prlvements et transport
Diffrents sites (ou types) de prlvements en fonction de la clinique 2 princiapux types de prlvement ;

- le sang (hmoculture) : 10 20ml (1 2 ml chez le NRS et lenfant) de sang dans le flacon. A effectuer de prfrence concomittement la fivre et avant dbut dATBiothrapie (sinon, fentre de 48 72H observer) - les selles (coproculture) : dans 1 pot strile muni d1 cuillre ou d1 spatule. Ecouvillonnage rectal possible chez lenfant
Autres types de prlvement ;

- Pus (si abcs) - Urines : 2me jet dans 1 flacon strile prvu cet effet
Transport:

- Doit seffectuer le plus rapidement possible afin que les selles soient immdiatement techniques. Si ce nest pas possible, conserver + 4C sans dpasser 12H. - Transport immdiat du flacon dhmoculture au laboratoire

Diagnostic biologique : diagnostic direct

1- Hmoculture :
Moyen essentiel de faire le diagnostic d1 fivre typhode
Rpter de prfrence les hmocultures comme il ya peu

de Salmonella dans le courant sanguin

En labsence dATBiothrapie, elles sont positives dans ;

- 90% des cas durant la 1re semaine de la maladie (1er septenaire) - 75% des cas durant la 2me semaine de la maladie (2me septnaire) - 40% des cas durant la troisime semaine de la maladie (3me septnaire)

Diagnostic biologique : diagnostic direct

Devant toute suspicion de positivit avec le systme manuel ou

avec le systme automatique (dtection de production de CO2 rflectomtrie ou fluorescence), procder lexamen du bouillon suivant : - Etat frais - Coloration de Gram
La microscopie permet dorienter le choix du milieu ;

- milieux gloss non slectifs tel glose colombia avec 5% de sang incub en arobiose 2 jrs et en anarobiose 5jrs - milieux slectifs SS, Hekton
Identification par les caractres biochimiques Lespce en cause est ensuite prcise par ses caractres

antigniques

Diagnostic biologique : diagnostic direct

1- Coproculture:
Il reste souvent ngatif et nest pas le meilleur

moyen de faire le diagnostic de la fivre typhode

Constitue 1 bon moyen de sassurer la fin du

traitement que le sujet nest pas devenu porteur chronique de Salmonella et donc, quil ne constitue pas 1 source de contamination pour

Diagnostic biologique : diagnostic direct

Principales tapes de lexamen bactriologique des selles :
Macroscopie: Toujours la noter. Microscopie :

- Etat frais permet de dceler la prsence de leucocytes et dhmaties (ventuellement de parasites), Salmonella tant 1 germe invasif - Etalement sur lames + coloration au bleu de mthylne ou au Giemsa (aprs schage) : permet de dceler la prsence dhmaties

Diagnostic biologique : diagnostic direct

Culture :

Se fait sur milieu slectif avant et aprs prculture sur milieux denrichissement

Milieux denrichissement :

- au slnite : milieu de Leifson - au ttrathionate : Mueller- Kauffmann - Y ajouter 0,5 mL de selles. A repiquer aprs 3 6H maximum dincubation 37C afin dviter la multiplication des bactries commensales mal inhibes audel de ce dlai
Milieux slectifs pour Salmonella- Shigella ;

- glose Hektoen - glose Salmonella Shigella (SS) - milieux chromognes (permettent 1 diffrenciation plus aise des salmonelles (SM ID2, OSCM II,)
N.B ; - Incubation des diffrents milieux 37C - Il nya pas de milieux denrichissement pour Shigella

Diagnostic biologique : diagnostic direct

Dmarche diagnostique : 1- Aspect des colonies :
Milieu Hektoen (aprs 24H 37C) : colonies lactose , et

H2S+ (centre noir) sont suspectes

Glose SS : colonies incolores ou faiblement colores

avec ou sans centre noir sont 1 forte prsomption de Salmonella

Milieux chromognes : dtection spcifique de l estrase

Diagnostic biologique : diagnostic direct

2- Recherche de lurase (3 5 tubes dure lire en 15min 4H) : 3- Mini- galerie :
Caractre Glucose Lactose Indole Salmonella + Salmonella paratyphi A + Shigella

+
-

Gaz
H2S

+
+

+
+ (le plus souvent)

Citrate
ONPG LDC

Diagnostic biologique : diagnostic direct

N.B; - mobilit de S. typhi faible (aspect en houpe) - Le LDC fait la diffrence entre S. paratyphi A et les autres Salmonella - Il existe des souches de Salmonella ayant acquis 1 plasmide de mtabolisme du lactose. Ils ne sont isols surtout que par hmoculture car sont ignors par la coproculture - A ce stade, ou beaucoup plus aprs diagnostic despce par la galerie API 20E, on peut procder des agglutinations 4- Galerie API 20 E; lyse par les bactriophages spcifiques; ATBiogramme Diagnostic diffrentiel : - Hafnia alvei - Citrobacter freundii Essentiellement avec ;

Diagnostic biologique: diagnostic indirect

2- Srodiagnostic de la fivre typhode :
Se fait par le srodiagnostic de WIDAL et FELIX

(suspensions standardises 0 et H)
Permet de dtecter la prsence dans le sang dAc dirigs

contre les constituants des Salmonella

Les Ac anti- O apparaissent vers le 7- 8 jour ( srodg de

Widal ngatif lors de la 1re semaine), atteignant leur maximum vers le 14me jour, restent en plateau jusqu la 4me semaine puis disparaissent rapidement. Ils

Diagnostic biologique

Les Ac anti- H apparaissent vers le 10me jour, montent

rapidement pour atteindre 1 maximum de 1/800me 1/ 1600me vers le 14me jour, restent en plateau jusqu la 4me semaine et diminuent ensuite
A linverse des Ac anti- O, ils ne disparaissent pas

compltement. Ils persistent toute la vie 1 taux de lordre de 1/ 200me

Ce test nest pas le meilleur moyen de faire le diagnostic

biologique de la fivre typhode et linterprtation des

Diagnostic biologique : fivre typhode

Sujet atteint de fivre typhode et ayant reu trs

prcocment des ATB : les Ac anti-O ne peuvent pas apparatre et les Ac anti-H ne peuvent atteindre qu1 taux faible. Parfois, ni les Ac anti-O, ni les Ac anti-H nappairaissent
Des rcidives de fivre typhode peuvent sobserver mme

chez des sujets porteurs de taux levs dAc anti- O et anti- H (la prsence dAc nassure pas toujours limmunit)
Le sujet vaccin peut avoir 1 persistance des Ac anti TH,

AH et BH. Cette signature srologique ne doit pas dans ce cas, faire considrer le diagnostic comme positif

Diagnostic biologique des gastro- entrites Salmonella

Il repose sur lisolement de la Salmonella par

coproculture ; les hmocultures et le srodiagnostic sont ngatifs, la Salmonelle restant purement digestive
Chez les terrains particuliers cits plus haut, les

Salmonella mineures sont susceptibles de franchir la barrire intestinale, provoquer 1 septicmie et donner des hmocultures +

Traitement curatif
ATB utilis doit avoir 1 activit bactricide rapide ATB doit avoir des concentrations sriques et tissulaires

(intestin, ganglions lymphatiques msentriques, ), intracellulaires et surtout intramacrophagiques suffisantes

Le chloramphnicol (notion de mylotoxicit), les

aminopnicillines, et le cotrimoxazole sont rests longtemps les traitements de rfrence

Lmergence de souches multirsistantes a conduit

valuer dautres schmas dantibiothrapie

Traitement curatif
Autres ATB utiliss :

- Cphalosporines : C3G sont utiliss avec efficacit (les C1G et C2G ne doivent pas tre utiliss car bien qutant -actives in vitro, nont pas montr defficacit suffisante dans le T3 des FT) - Fluoroquinolones : efficacit remarquable du fait de leur excellent pntration cellulaire et de leur forte concentration biliaire et intestinale - Lazithromycine : bien quayant 1 activit modeste in vitro, a 1 bonne concentration intracellulaire et sest montr aussi efficace que la ciprofloxacine. Souvent utilise pour les souches rsistantes aux fluoroquinolones N.B ; Les gastro- entrites Salmonella gurissent le plus souvent spontanment ; le T3 se rsume le plus souvent la

Traitement curatif
Corticodes et T3 adjuvants :

Rhydratation + rgime sans rsidu indispensables Corticodes rservs aux fivres typhodes dtat de choc ou de troubles de conscience pour 1 dure nexcdant pas 48H (risque de rechutes si ce dlai dpass)
Chirurgie : cas de perforation digestive et abcs Antibiothrapie prolonge pour les atteintes osseuses Porteurs chroniques : Difficults dradication de S. typhi

quand il existe 1 lithiase vsiculaire ou rnale. 1 T3 par amoxicilline (6g/jr) pendant 6 semaines peut permettre lradication ou ciprofloxacine (1g/jr) ou (norfloxacine (800mg/jr) pendant 4 semaines peut permettre lradication . La cholcystectomie tant discute en cas dchec

Prophylaxie
Mesures gnrales ;
Distribution deau contrle bactriologiquement et

assainissement de toutes les eaux de boissons Traitement des eaux uses Pasteurisation des aliments (ufs, beurre et lait en particulier) Eviction scolaire jusqu la gurison clinique Isolement des malades Enqutes pidmiologiques (pidmies,) et dpistage des porteurs chroniques (3 coprocultures ngatives permettent de conclure larrt du portage) Traitement des pisodes aiges et des porteurs chroniques Surveillance pidmiologique nationale (restaurateurs, collectivits,) Lavage des mains avant le repas Utilisation de latrines bien construites et rpondant aux

Prophylaxie
Vaccination :
En raison de sa tolrance mdiocre, le vaccin inerte

complet TAB, seul disponible pendant longtemps a t abandonn malgr son faible cot
2 autres sont actuellement disponibles ;

- vaccin inerte fractionn (Typhim Vi par AventisPasteur; Typherix par GlaxoSmithKline) - vaccin vivant attnu (vivotif Berna Vaccine) N.B; Elle est obligatoire pour lexercice de certaines professions (militaires) et pour des sujets qui voyagent d1

FIN