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Encefalopata hipertensiva
Ictus Insuficiencia cardaca izquierda
60
51
57
50 40 30 20 10
2 29 25 17 19 15 12 8 4,5 16 39 36 32 30 31 30 40
0
Ictus Insuf card SCA Encefalop Eclampsia Disecante
B. Zampaglione. Hypertension 1996; 27: 144-147. RA. Preston. J Hum Hypert 1999; 13: 249-255. M. Rodriguez. Rev Clin Esp 2002; 202: 255-258. A. Paini. J.Hypertens 2011; 29: e-115.
Ictus 26%
presin
En las 6 horas posteriores PAD < 100 mmHg
Rapidez de accin
FARMACO
EFECTOS SECUNDARIOS
Nuseas, vmitos, calambres, sudoracin, acidosis lctica, intoxicacin cianuro Cefalea, taquicardia, vmitos y tolerancia con el uso prolongado
CONTRAINDICAC.
INDICACIONES ESPECIALES
La mayora de emergencias hipertensivas
NITROPRUSIATO SDICO
NITROGLICERINA
2-5 minutos
5-15 minutos
Isquemia coronaria
Objetivos 1) El tratamiento con frmacos antihipertensivos afecta la mortalidad y morbilidad en pacientes que presentan una urgencia hipertensiva en comparacin con un placebo o ningn tratamiento? 2) Una clase de frmaco antihipertensivo de primera lnea en comparacin con otra clase de frmaco antihipertensivo afecta la mortalidad y morbilidad en estos pacientes? 15 estudios 869 pacientes (2 placebo, 14 abiertos) Farmacos evaluados
Nitratos (9) IECAs (7) Diureticos (3) Antagonistas del calcio (6) Antagonistas alfa adrenergico (4) Vasodilatadores (2) Agonistas dopaminergicos (1)
No hay pruebas a partir de Ensayos Clnicos de que los frmacos antihipertensivos reducen la mortalidad o la morbilidad en pacientes con emergencias hipertensivas. Adems, no hay suficientes pruebas a partir de Ensayos Clnicos para determinar que frmaco o que clase de frmaco es ms efectiva para reducir la mortalidad y la morbilidad.
Emergencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva
Insuficiencia Cardiaca Izquierda
Nitroprusiato sdico es el frmaco de eleccin Los diurticos de asa se administrarn concomitantemente Los IECA se utilizarn una vez controlada la Emergencia Evitar betabloqueantes.
Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
Se preferir la utilizacin de nitroglicerina intravenosa Podr asociarse betabloqueantes
Precaucin:
signos de fallo cardiaco Evidencia de bajo gasto Alto riesgo de shock cardiogenico Otras contraindicaciones de los betabloq
No vasodilatadores en monoterapia por la taquicardia refleja y aumento de de demanda de O2 Precaucin con fibrinolticos.
Ictus isqumico
Ictus hemorrgico
Ictus
Isqumico: Tratamiento activo
si PAS > 220 o PAD > 120 en dos determinaciones ( o >185/105 si tto anticoagulante y/o fibrinoltico, diseccin arterial).
Hemorrgico:
Si PAS > 180 o PAD > 110
Frmacos:
En > 50% de los pacientes se produce una respuesta hipertensiva aguda y generalmente transitoria durante la fase aguda del ictus.
George Ntaios, et al. Blood pressure change and outcome in acute ischemic stroke: the impact of baseline values, previous hypertensive disease and previous antihypertensive treatment Journal of Hypertension 2011, 29:15831589
Lo mejor reduccin 10-20% en PAS aguda 140-120 Lo peor reduccin > 20% en PAS aguda 170-140
Si incremento en la evolucin peor pronostico, excepto si PA inicial muy baja en los que su incremento o descenso no influye en evolucin
PAS inicial > 180 mmHg peor pronostico independiente de su evolucin y grado. Los normotensos se comportan igual excepto que los que tienen PA baja inicial parecen beneficiarse si existe un incremento moderado de
su PA en la evolucin
George Ntaios, et al. Blood pressure change and outcome in acute ischemic stroke: the impact of baseline values, previous hypertensive disease and previous antihypertensive treatment Journal of Hypertension 2011, 29:15831589
404 pacientes con ictus hemorragico y PAS > 150 y < 220 mmHg en las primeras 6 horas. Aleatorizados: control intenso PAS < 140 y control guias PAS < 180 mmHg Objetivo: cambio tamao hematoma en las primeras 24 h
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Incremento hematoma 13.7 36.3
Guias
Intensivo
p = 0,04
Anderson CS, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol 2008;7:391-9.
Encefalopata hipertensiva:
Clnica: nivel conciencia, delirio, agitacin, estupor, convulsiones y cifras de PA Puede causar: sndrome de encefalopatia posterior reversible (leucoencefalopatia) Tratamiento: Labetalol, nitroprusiato, nicardipino,
enalaprilato.
Otras opciones: nicardipino, fenoldopam, labetalol (inconveniente por su vida media larga)
Preeclampsia grave
Hipertensin Proteinuria Oliguria Trombocitopenia Hepatopata Edema agudo de pulmon Alteraciones neurolgicas
Criterios diagnsticos
PAS 160 o PAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas ms de 6horas. +++ cualitattiva, > 2 g/24 horas. Menos de 400cc en 24 horas. Menos de 100.000 plaquetas/mm3. Enzimas hepticas elevadas o dolor persistente en hipocondrio derecho o epigastrlgia Identificada en RX de trax. Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
Modificado de Dr. Mario Alfredo Soto Retegui. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Tpica
Atpica
Complicada
convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas autolimitadas por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis
cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis
cuadros clnicos anteriores se acompaan de ictus, hipertensin endocraneal o edema cerebral generalizado
Modificado de Dr. Mario Alfredo Soto Retegui. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
1. Finalizacin embarazo
A partir 34 s, entre 32-34 previa maduracion fetal 48 h, entre 23-32 tto conservador
1.636 pacientes con Crisis Hipertensivas (PAS > 180 o PAD > 120 mmHg) Emergencias hipertensivas 328 (20%) Urgencias hipertensivas 1308 Seguimiento medio 2 aos
Hypertensive emergencies and urgencies in an emergency department. Association with subsequent cardiovascular events during 2 years follow-up. Salvetti M. et al. Journal of Hypertension 2011; 29, e-Supplement A: e115
Resultados
196 eventos durante seguimiento:
62 eventos coronarios
45 ictus
42 ingresos por insuficiencia cardiaca 46 eventos renales (deterioro funcion renal)
Si comienzan uno con certeza, terminar con dudas; mas si se conforma en comenzar con dudas, llegar a terminar con certezas. Francis Bacon (1561-1626) Filsofo y estadista britnico