Complicaciones del IAM

Trastornos del Ritmo Taquiarritmias Bradiarritmias Trastornos de la conduccin Complicaciones Mecnicas Rotura del miocardio Pseudoaneurisma

Insuficiencia Cardaca

Insuficiencia ventricular izquierda Shock Cardiognico Fracaso cardaco derecho

Pericarditis Post-IAM Complicaciones Tromboemblicas. Complicaciones Isqumicas

Taquiarritmias

TV:

Cardioversin elctrica Lidocana: 1-1.5 mg/Kg en bolo iv (sin exceder los 100 mg), con la mitad de esta dosis repetida cada 5-10 minutos, hasta una dosis mxima de 3 mg/Kg. Tras los bolos, puede iniciarse una perfusin a 2 a 4 mg/minuto, que se mantiene de 6 a 24 horas para evitar las recurrencias.

Otros frmacos antiarrtmicos que pueden emplearse son:

la amiodarona (150 mg en perfusin iv en 10 minutos, seguidos por una infusin a 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente a 0.5 mg/minuto) la procainamida (dosis de carga de 12-17 mg/Kg a una velocidad de infusin de 20-30 mg/minuto, seguido de perfusin a 1-4 mg/minuto)

El tratamiento con lidocana est contraindicado:

trastornos de la conduccin intraventricular bradicardia sinusal bloqueo A-V de 2 grado alergia conocida a este frmaco

FA:

Cardioversin elctrica sincronizada (si hay compromiso hemodinmico) Digitalizacin (0.5 mg iv en 15, y otros 0.5 mg en 4 horas). Anticoagulacin

Flutter: cardioversin elctrica sincronizada

Bradiarritmias

La bradicardia sinusal y el paro sinusal, el bloqueo A-V tipo Mobitz I, y la disociacin A-V no suelen requerir tratamiento a no ser que se acompaen de hipotensin y/o aparicin de arritmias ventriculares, en cuyo caso el tratamiento inicial ser atropina iv, en dosis de 0.5-0.8 mg repetidos cada 5 minutos hasta una dosis mxima de 2 mg. MPT MPD

Trastornos de la conduccin

BAV: 10% Ms frecuentes en infartos inferiores BAV en IAM anterior: mal pronstico Bloqueos de rama: necrosis extensa con mal pronstico Tto: inotrpicos +, MP

Rotura del miocardio

Rotura de pared libre Rotura del tabique interventricular Rotura del msculo papilar: insuf.mitral grave y EAP

Pseudoaneurisma

Pared anterior + trombosis mural ECG: persistencia de la elevacin del ST

Insuficiencia cardaca

Necrosis del 25%: ICC Necrosis del 40%: shock cardiogenico Mal pronstico

Situacin hemodinmica en el infarto de miocardio Situacin clnica Sin insuf.

3er R, estertores EAP Hipovolemia Shock IV

Clasificacin clnica I
II III

Clasif. Hemodin. I
II II III IV

Mortalidad
3% 10-12% 10-12% 15-30% 50-90%

Shock cardiognico

Hipotensin + signos de hipoperfusin tisular en ausencia de hipovolemia, dolor o arritmia Ms frecuente en ancianos, mujeres, DBT, IAM anterior extenso e IAM previo.

Pericarditis

En primeros das: 7% tratados con trombolticos y 20% no tratados Dolor + frote 2-6 semanas: sndrome de Dressler: derrame + pleuritis o neumonitis

Angor post IAM

Primeras 24 hs hasta los 10 das Incidencia: 20% Relacionado con: Infarto no Q Mayor numero de vasos obstrudos Historia previa de angina Es indicacin de coronariografa y ulterior vascularizacin.

Tratamiento despus del alta

Objetivos: Interrumpir la progresin de la enfermedad coronaria Prevenir la muerte sbita y el reinfarto Controlar los sntomas Conseguir rehabilitacin funcional y laboral

Indicaciones generales

No fumar Dieta Col total inferior a 200 mg/dl LDL inferior a 100 mg/dl Presion arterial inferior a 130/85

Frmacos

AAS: reduce la mortalidad. En caso de intolerancia: clopidogrel o ticlopidina B bloqueantes: en forma crnica IECA: Reducen el remodelado ventricular Disminuye incidencia de la IC Mejora la supervivencia

Anticoagulantes: IAM extenso, aneurismas o evidencia de trombos intracavitarios. Tto por 6 meses

Pericarditis aguda

Inflamacin aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor torcico agudo. ETIOLOGIA
Causas infecciosas. enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. mycobacterias (e.g Mycobacterium avium). Hongos bacterias Causas no infecciosas. Tumores metastsicos o linfoma Uremia Trauma Infarto del miocardio Enfermedades del tejido conectivo. Ciruga a corazn abierto Procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

La pericarditis, con la concomitante efusin pericrdica, tiene las siguientes presentaciones clnicas:

Sindrome de dolor torcico agudo Sindrome de dolor torcico crnico Derrame pericardio purulento con sepsis Taponamiento cardiaco Sindrome constrictivo hemodinmico crnico (pericarditis constructiva crnica)

DIAGNOSTICO CLINICO

Antecedentes. Es posible que haya sntomas de una infeccin en las vas respiratorias altas o un sindrome parecido a un resfriado. Dolor. Es el sntoma principal, tpicamente es punzante y se exacerba con la respiracin. Por lo general es precordial pero a veces slo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante. Fiebre y mialgias: Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrculas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen fsico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo ms importante es el frote pericrdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternn y el apex. El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiracin. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localizacin en el trascurso del da. Las arritmias auriculares, fibrilacin o flutter, son frecuentes en la evolucin de la pericarditis, incluyendo la cardioversin elctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el sindrome sea tratado con agentes antiinflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICO

El examen fundamental es el electrocardiograma, que seala cambios caractersticos como elevacin difusa del segmento ST durante los primeros das de la enfermedad y que est presente en todas las derivaciones, con excepcin de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular. En muchos enfermos se observa depresin del segmento PR como reflejo de la inflamacin del miocardio auricular. Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenmeno que puede persistir durante perodos prolongados.

El cuadro hemtico seala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada. Radiografa del trax. El derrame pericrdico se visualiza como aumento en el tamao de la silueta cardaca y prdida de su contorno. Ecocardiograma. Es el mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardaco. Tomografa axial computadorizada del trax. Solamente es til para esclarecer el dignstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, diseccin de aorta).

TRATAMIENTO Este depende de la etiologa y debe concentrarse no solo en la pericarditis sino tambin en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no especficas, el tratamiento se se hace con el paciente hospitalizado para su observacin cuidadosa, monitora permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalizacin obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericrdico. El dolor y la fiebre se tratan con:

Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides slo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por da hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al da, luego a 5 mg, despus a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.

Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto y se carac teriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico.

Flutter auricular

Descripcin: El ritmo se caracteriza por una frecuencia auricular de entre 280-350 lat/min. La frecuencia ventricular varia segn el grado de bloqueo AV que suele ser 2:1 en pacientes no tratados. Las ondas caractersticas del flter se ven mejor en las derivaciones II, III, aVF y V1.

Fibrilacin auricular

Descripcin: No se observa una actividad auricular clara (impulsos desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy irregular (160-200 lat/min en ausencia de medicacin bloqueadora del nodo AV).

Taquicardia ventricular
Descripcin: Se define como la presencia de 3 o ms extrasstoles secuenciales a una frecuencia que oscila entre 120 - 150 lat/min. Es una arritmia peligrosa por su propensin a degenerar en fibrilacin ventricular. Cuando la TV dura ms de 30 seg o causa un colapso hemodinmico que requiere su terminacin se denomina TV sostenida. La TV no sostenida dura menos de 30 seg y se detiene espntaneamente.

Bloqueo de rama derecha

Descripcin : QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)

Bloqueo de rama izquierda

Descripcin: QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas) .Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho) HVI asociada.

Hipertrofia ventricular derecha

Descripcin: la onda R aumenta su voltaje en V1-V2 y la onda S en V5-V6.

Hipertrofia ventricular izquierda

Descripcin: QRS ensanchado y agrandado por mayor masa miocrdica. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (IaVL-V5-V6) por hipertrofia del tabique. Asociacion a veces a BRI. Crecimiento AI en V1-V2 y II

Infarto cara anterior

Descripcin: se muestra un ECG de un paciente con un infarto agudo de miocardio anterior (elevacin del ST en precordiales), y con antecedentes de infarto de cara inferior (ondas Q patolgicas en derivaciones II, III, y aVF).

Infarto anterior extenso

Descripcin: elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales.

Infarto de cara inferior Descripcin: Los cambios tpicos (onda Q, supradesnivelacin de ST y T negativa) se localizan en la cara inferior. DII, dIII y aVF. La onda Q poco prominente indica que se trata de un infarto de comienzo muy reciente.

Infarto Anteroseptal Descripcin: onda Q profunda y la supradesnivelacin de ST con negatividad de la T de V1 a V3.

Infarto cara lateral

Descripcin: ondas Q en DI, aVL y V4, V5 y V6 y en todas estas derivaciones el patrn del QRS es Qr.

Descripcin: prolongacion del PR por encima de 0.20

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I

Descripcin: Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2

Descripcin: un latido auricular se conduce y otro no

Bloqueo AV de tercer grado

Descripcin: El latido auricular nunca llega al ventriculo , que tiene un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.

Fibrilacin ventricular

IAM cara inferior

IM anteroseptal: Elevacin del segmento ST en las derivaciones V1, V2. Tambin presenta alteraciones reciprocas depresin del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V5, V 6.

IM anterior: Elevacin del segmento ST en las derivaciones V1,V2, V3, V4.

IM lateral: Elevacin del ST en las derivaciones I, aVL, V5. V6.

Isquemia subepicrdica (T negativa primaria a en D1, VL, V5 y V6, y positiva en aVR)

Isquemia subepicrdica inferior (D2, D3, aVF)

IAM inferior y anterolateral