Volmenes pulmonares: Volumen corriente Vc: Aire movilizado en cada respiracin normal (500ml).

. Volumen residual VR: aire que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima (1500ml). Volumen de reserva inspiratoria VRI (2500ml). Volumen de reserva espiratoria VRE (1500ml).

 Capacidades pulmonares: Capacidad inspiratoria CI:Vc + VRI (3000ml). Capacidad residual funcional CRF: VR +VRE (3000ml). Capacidad vital CVl: VRE+Vc+VRI (4500ml). Capacidad pulmonar total CPT: VR+VRE+VC+VRI(6000ml).

 Principales patrones 1. Obstructivo. Indica disminucin de flujo areo bien por aumento de las resistencias de las vas areas (asma, bronquitis) bien por disminucin en la retraccin elstica del parnquima (enfisema). Se define disminucin del flujo espiratorio mximo respecto de la capacidad vital forzada y se detecta mediante FEV1/FVC menor del 70%. 2. Restrictivo. Disminucin de CPT bien por alteracin del parquima (fibrosis, ocupacin, amputacin), del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos respiratorios y/o de su insercin.

Patrn obstructivo
Entidades nosolgicas: Patologas con afeccin de va area:
EPOC, asma bronquial enfermedad de pequeas vias bronquiolitis.

Enfermedades granulomatosas:
sarcoidosis histiocitosis X linfangioleiomiomatosis pulmonar.

Patrn restrictivo
Enfermedad restrictiva por afectacin parenquimatosa pulmonar: fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades por inhalacin de polvos orgnicos e inorgnicos enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colgeno, amiloidosis, proteinosis alveolar

Enfermedad restrictiva por afectacin de la caja torcica o enfermedad neuromuscular: fibrotorax, Cifosis Escoliosis espondilitis anquilopoytica, distrofias musculares, afectaciones del diaframaga, miastenia gravis, ELA.

Curva obstructiva

Restriccin parenquimatosa

Contraindicaciones
Contraindicaciones Absolutas. 1. Neumotrax activo o reciente. 2. Enfermedad cardiovascular inestable. 3. Hemoptisis importante de origen desconocido. 4. Aneurisma cerebral, torcico o abdominal (riesgo de rotura). 5. Desprendimiento de retina o ciruga de ojo reciente. 6. Simuladores o falta de colaboracin.

 Contraindicaciones Relativas. 1. No comprender maniobra, <5-6 aos y ancianos. 2. Deterioro psquico y fsico avanzado. 3. Traqueotoma (cnula especial). 4. Problemas bucales y/o faciales que impiden colocacin boquilla. 5. Hemiplejia facial. 6. Simuladores o falta de colaboracin

Frmaco

Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas

Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas

Salbutamol y terbutalina Formoterol y salmeterol Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Teofilinas de accin corta Teofilinas de accin larga Cromonas

24 horas

12 horas

6 horas

6 horas

36 horas

24 horas

8 horas

8 horas

24 horas

12 horas

24 horas

12 horas

 Evitar comidas copiosas. No necesario ayunar. No tomar bebidas que contengan cafena en 6-8 horas antes. No fumar. Reposo minutos antes de la prueba y evitar ropas ajustadas.

Complicaciones
Complicaciones ms frecuentes. Sincope. Accesos de tos paroxstica. Dolor torcico. Bronco espasmo. Adquisicin de infecciones nosocomiales. Neumotrax. Incremento de la presin intracraneal.

 Si FEV1/FVC es igual o mayor de 70% se descarta obstruccin. Hay que fijarse en FVC, se considera normal valores iguales o superiores al 80%. Por debajo de esa cifra hablamos de restriccin. Descartamos mala colaboracin con la curva de flujo-volumen. Si FEV1/FVC es menor 70% estamos ante un patrn obstructivo. En este caso hay que valora la reversibilidad con broncodilatadores PBD.

ndice de gravedad
Ligera

Moderada Grave Muy grave

FVC, FEV1 o ambos, expresados como % del valor de referencia Hasta el 65% 64% - 50% 49% - 35% Menor del 35%

Indice de Tiffeneau
Es la relacin porcentual entre el volumen espiratorio Mximo en un Segundo (FEV1) y la Capacidad Vital Forzada (FVC)

Prueba de la metacolina
La prueba de provocacin bronquial con metacolina es un mtodo para valorar la hiperrespuesta bronquial, siendo esta ltima una de las caractersticas que puede contribuir al diagnstico del asma.

Contraindicaciones
Absolutas Obstruccin grave al flujo areo (VEMS< 50% del terico <1,0L) Infarto de miocardio reciente (<3 meses) Accidente cerebrovascular reciente (<3 meses) Hipertensin arterial no controlada, sistlica >200 mm Hg diastlica >100 mm Hg Existencia de aneurisma artico

 Relativas Obstruccin moderada al flujo areo (VEMS <60% del terico <1,5L) Incapacidad para realizar la espirometra con una calidad aceptable Embarazo Madres en el perodo de lactancia Tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (para miastenia gravis)

Exmen de esputo
Para un diagnostico confiable, el material debe ser representativo de va area inferior, debindose caractizar, microscpicamente, por la presencia de materia mucoide y microscpicamente, por la presencia de macrfagos y/o clulas glandulares

Elementos celulares
Macrfagos Leucocitos Clulas escamosas Clulas cilndricas Clulas caliciformes Clulas cuboideas.

 Macrfagos. Su presencia es una muestra de esputo la hace representativa Leucocitos. La presencia de neutrfilos en un esputo, no necesariamente indica infeccin o inflamacin ya que en su mayora proceden de la boca y de la nasofaringe. En general se puede sospechar infeccin cuando en un campo de 4x se observa ms de 25 polimorfonucleares neutrfilos, abundantes bacterias y menos de 10 clulas escamosas.

 Clulas escamosas.
epitelio de la cavidad oral, faringe, laringe superior y cuerdas vocales. La irritacin (prtesis dentales)o las infecciones (candiasis), pueden llevarlas a presentar cambios disqueratsicos, que sino van acompaados de alteraciones nucleares, apuntan generalmente hacia procesos benignos.

 Clulas cilndricas ciliadas.

cavidades nasales, senos paranasales, trquea, bronquios y bronquolos. Con frecuencia estas clulas sufren cambios degenerativos y aunque la presencia de cilias es signo de benignidad, su ausencia puede ocurrir por mal procesamiento o degeneracin

 Clulas caliciformes. Su proporcin, en relacin con las ciliadas, es de 5:1pero en caso de irritacin crnica como epoc, asma o bronquiectasias, su nmero aumenta considerablemente.

 Clulas cuboideas. Su presencia o ausencia no tienen especiales implicaciones.

Microorganismos
TBC Micosis P. Carinii Cndida

Elementos no celulares
Los cristales de Charcot Leyden se observan en esputo con abundantes eosinfilos y se encuentran principalmente en asma. Los espirales de Curschman corresponden a moco impactado en los bronquolos y deben examinarse con detenimiento ya que pueden presentar clulas neoplsicas adheridas. Se observan principalmente en Bronquitis crnica y, asma y neoplasias.

 Los cuerpos de asbesto se visualizan mejor con coloracin para hierro y su presencia indica grado de exposicin, pero no enfermedad.

Prueba de tuberculina
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, que se adquiere despus de una infeccin producida por M. tuberculosis.

A quienes hacerla?
1. Personas en contacto con pacientes con enfermedad TB pulmonar o larngea. 2. Pacientes con infeccin VIH. 3. Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TB antigua curada, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

4. Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello, gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso. 5. Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituacin de toxicmanos. 6. Personas procedentes de reas del mundo con incidencia elevada de TB.

7. Embarazadas: La PT no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo de infeccin TB. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y est indicada en las siguientes situaciones: Sntomas sugestivos de TB. Infeccin VIH. Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB. Contacto con personas con TB pulmonar o laringea. Inmigrantes de reas con alta incidencia de TB.

 Recordar que la prueba de la tuberculina (PT) no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada

cmo se hace?
Utilizar 2 U de PPD RT 23 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradrmica (no subcutnea), en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin causar una discreta elevacin de la piel con un habn de 6 a 10 mm de dimetro. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo. Las vacunas de sarampin, paperas y rubola administrada el mismo da o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos de sta.

Lectura
1. Leer a las 48-72 horas. 2. Medir slo la induracin, no el eritema. 3. Medir el dimetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induracin marcar como 0 mm.

 Si la lectura es > o igual a 5 mm, la PT es POSITIVA en: 1. Pacientes VIH +. 2. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea. 3. Evidencia radiolgica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

 Si la lectura es > o igual a 10mm, la PT es POSITIVA en: 1. Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. 2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. 3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos. 4. Personal sanitario. 5. Nios menores de 5 aos.

Cul es la actitud ante una PT NEGATIVA?

Si no hay antecedentes de vacunacin con BCG:
1. En menores de 65 aos se aceptar el resultado como negativo y por tanto se considerar el sujeto como no infectado. 2. En pacientes de 65 o ms aos se repetir la PT 7-10 das despus de la primera y este ser el resultado que se acepte.

Con antecedente de vacunacin con BCG: Sin tener en cuenta la edad se repetir 7-10 das despus la PT aceptando el resultado de la segunda prueba.

Cundo se repite?.
La PT puede llegar a dar un resultado imperceptible en pacientes de edad avanzada que se infectaron en la juventud o en vacunados no infectados por Mycobacterium tuberculosis, porque la capacidad de reaccionar a una PT disminuye con el tiempo. En estos casos para detectar el denominado efecto booster se repetir una nueva prueba 7-10 das despus.

BAL
Permite obtener informacin acerca de los constituyentes celulares y bioqumicos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior, a travs de la instilacin y posterior aspiracin de lquido en uno o varios segmentos o subsegmentos pulmonares.

 Aspecto El lquido de lavado broncoalveolar obtenido de controles sanos presenta un aspecto blanquecino y espumoso. En los pacientes fumadores el lquido obtenido posee una tonalidad marrn-negruzca que corresponde a las clulas cargadas de material antractico. La presencia de un lquido hemorrgico habitualmente corresponde a la presencia de trauma broncoscpico, o hemorragia pulmonar difusa. La aparicin de un lquido de aspecto lechoso sugiere la existencia de proteinosis alveolar.

 Cantidad de lquido recuperado Aproximadamente suele recuperarse entre el 40-70% del lquido instilado en el rbol bronquial. Dos factores que influyen de forma considerable en el porcentaje de recuperacin son la edad del individuo y el hbito tabquico.

 Nmero total de clulas El nmero total de clulas recuperadas es muy variable dependiendo de las diferentes series.

Predominio de linfocitos
La presencia de linfocitos maduros, en ausencia de neutrfilos, sugiere como primera posibilidad una sarcoidosis La existencia de linfocitos con ncleos atpicos y citoplasma abundante unido a la presencia de macrfagos de aspecto algodonoso sugiere una neumonitis por hipersensibilidad

 La presencia de inclusiones nucleares caractersticas en los macrfagos alveolares (clulas en "ojo de bho") caracteriza a las infecciones por citomegalovirus La coexistencia con clulas neoplsicas unida a elevacin linfocitaria, sugiere que la causa de esta ltima es una linfangitis carcinomatosa

 Es obligado realizar una tincin de Zielh-Neelsen y cultivo La elevacin similar de ambos tipos celulares suele encontrarse en las fases de resolucin de las neumonas El predominio neutrfilo con elevacin moderada de linfocitos aparece en las fibrosis pulmonares idiopticas e indica un buen pronstico de las mismas